子宮頸癌診療規(guī)范19O5rL6xsKnV78HGuea3tg==_4DYnMXSCC54F(共7頁)

1、Guideline on Cervical Cancer PAGE 第 PAGE 10 頁 共 NUMPAGES 10 頁復(fù)旦大學(xué)(f dn d xu)附屬腫瘤醫(yī)院子宮頸癌(z n jn i)診療(zhnlio)規(guī)范2006年2月1. 分期規(guī)則1.1. 臨床診斷分期宮頸癌的分期依據(jù)是臨床檢查，要求經(jīng)兩個有經(jīng)驗的醫(yī)生（其中至少一名為副高級以上職稱）檢查后確定分期，存在明顯爭議時可請第三名醫(yī)師（副高以上職稱）確定，應(yīng)采用相對早期分期診斷。必要時在全身麻醉下檢查。臨床檢查確定的分期不得因以后的發(fā)現(xiàn)而更改。觸診、視診、以及肺部檢查對于每個病人的診斷分期都是必須的。懷疑有浸潤前病變的患者可行陰道鏡、宮頸

2、管診刮術(shù)(ECC)等檢查。臨床上出現(xiàn)癥狀或體征，懷疑膀胱或直腸病灶者，須經(jīng)膀胱鏡或直腸鏡檢查活檢，并有組織學(xué)證實。IB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI檢查。1.2. 1994年FIGO臨床分期（見表1）表1. 子宮頸癌：FIGO 分期標準 （蒙特利爾， 1994）0期原位癌，宮頸上皮內(nèi)瘤3 (CIN3)期腫瘤僅局限于宮頸（不考慮腫瘤向?qū)m體侵犯）AA1A2BB1B2僅能由顯微鏡診斷為浸潤癌，任何大體所見病灶，甚至表淺浸潤都屬于B。浸潤限制于可測定的間質(zhì)內(nèi)浸潤范圍：最大垂直深度5.0 mm，最大水平寬度7.0 mm。垂直浸潤深度應(yīng)從表皮或腺體的基底層不超過5.0 mm，脈管（靜脈或淋巴管）累及不改

3、變分期。測定的間質(zhì)深度3.0 mm，寬度7.0 mm。測定的間質(zhì)深度3.0 mm而5.0 mm，寬度7.0 mm。臨床可見腫瘤限于子宮頸，或臨床前腫瘤大小超出A范圍。臨床可見腫瘤最大徑4.0 cm。臨床可見腫瘤最大徑4.0 cm。期宮頸癌侵犯超出子宮，但未累及骨盆壁或陰道下1/3。AB無明顯宮旁侵犯明顯宮旁侵犯期腫瘤已侵犯盆壁，直腸檢查發(fā)現(xiàn)宮頸腫瘤與盆壁之間無間隙；或者，腫瘤已累及陰道下1/3。所有的腎積水或無功能腎均包括在內(nèi)，除非這些腎異常有已知的其他原因可解釋。AB腫瘤累及陰道下1/3，但未侵犯盆壁。盆壁累及，或腎積水，或無功能腎。期腫瘤擴散的范圍已超出真骨盆，或經(jīng)活檢證實膀胱或直腸粘膜受

4、侵。這些粘膜泡狀水腫不屬于。AB腫瘤累及臨近器官。腫瘤轉(zhuǎn)移到遠處臟器。2. 宮頸癌治療2.1. CIN3（原位癌）LEEP 電刀宮頸(n jn)錐切。當宮頸管內(nèi)(un ni)累及時，選擇患者采用LEEP或電刀錐切，保留子宮(zgng)，以免放療和/或更廣泛手術(shù)。其中，年輕或未生育者首選LEEP。全子宮切除：已過生育年齡患者或無生育要求愿望、錐切內(nèi)切緣存在瘤變患者。2.2. 微浸（microinvasion）癌: IA1 和IA2期IA1和IA2期診斷僅能根據(jù)切緣陰性的錐切、或?qū)m頸切除、或子宮切除標本作出。如果錐切活檢切緣為CIN3或浸潤癌，且ECC陽性的年輕患者應(yīng)行第二次錐切，年齡較大者可行改

5、良根治術(shù)：切除1/2主、骶韌帶和2 cm陰道。在最終治療前，應(yīng)行陰道鏡檢查，以排除陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）。2.2.1. IA1期經(jīng)腹筋膜外全子宮切除，如果存在陰道穹隆VAIN，應(yīng)切除陰道穹隆。如有生育要求，錐切術(shù)后隨訪觀察即可，術(shù)后4個月，10個月巴氏涂片，如前兩次正常，則每年細胞學(xué)涂片一次。如有脈管浸潤，則同IA2期處理。手術(shù)禁忌癥者，采用HDR腔內(nèi)放療，A點劑量50 Gy (5球5腔) 2.2.2. IA2期推薦治療是改良的根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。如有生育要求，則根治性宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)切除。如錐切切緣陽性和/或ECC示不典型腺上皮，則重復(fù)錐切，或改良根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切

6、除。不能手術(shù)者，則予全量放療（同IB1期）。2.2.3. 隨訪：術(shù)后4月、10月涂片兩次正常后，每年一次涂片2.3. 浸潤癌2.3.1. 初步檢查：見有病灶的患者，應(yīng)行活檢以確定診斷。初步檢查包括臨床檢查和陰道鏡檢查陰道，以排除陰道VAIN。如有相關(guān)的臨床癥狀，則予以相應(yīng)得檢查，如膀胱鏡和直腸鏡檢查。胸片和腎臟檢查（超聲、或 IVP、或 CT、或 MRI）是必須檢查。盆腹腔淋巴結(jié)狀態(tài)可經(jīng)CT或MRI或PET檢查。2.3.2. IB1，IIA（ 4cm）期早期宮頸癌（IB1，IIA（ 4cm)脈管侵犯宮頸肌層浸潤1/22.3.2.4. 標準野與小野界定（表3）：表3。標準野和小野盆腔照射野的界面

7、標準野小野矢狀面（遮擋左右外上角）上4-5腰椎間1-2骶骨間下閉孔下緣閉孔中間兩側(cè)骨盆側(cè)緣旁開2 cm骨盆脊側(cè)緣側(cè)面前恥骨聯(lián)合外側(cè)緣恥骨結(jié)節(jié)后1cm后坐骨結(jié)節(jié)骶骨前平面2.3.2.3. 延伸野照射：髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、2個或以上(yshng)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或較大的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上界(shngji)L1上緣，可用適形野照射，劑量40-45Gy。2.3.2.3.4. 陰道放療(fn lio)：陰道切緣陽性者，補充陰道粘膜下0.5 cm 處45 Gy腔內(nèi)放療 (7.5 Gy/次，共6次)2.3.3. IB2IIA( 4cm)期（自2006年1月進入CC-0601前瞻性隨機臨床研究）2.3.3.1.

8、主要治療選擇：放化療根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，通常術(shù)后輔以個體化放療新輔助化療（腔內(nèi)放療），根治性子宮切除 +/- 術(shù)后放療或放化療2.3.3.2. 同步放化療：盆腔前后4野照射（標準野中央擋鉛cm），180200cGy/次，骨盆中平面（B 點）劑量為4045 Gy/45周腔內(nèi)后裝，5 Gy/次，A點劑量為50Gy（5球5腔）同步化療(順鉑30 mg/M2/W)2.3.3.3. 首選手術(shù)和術(shù)后可予輔助放療：2.3.3.3.1. 術(shù)后輔助治療2.3.3.3.1.1. 全盆腔標準野外照射，中骨盆劑量45Gy，同步化療(順鉑30 mg/M2/W)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤切緣陽性（宮旁）2.3.3

9、.3.1.2. 全盆腔小野外照射，中骨盆劑量45Gy：腫瘤較大（ 4 cm）脈管侵犯外1/2宮頸肌層浸潤2.3.3.4. 新輔助化療（放療）后行根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除隨機臨床試驗證據(jù)表明，鉑類為主的新輔助化療后手術(shù)治療效果比放療效果好，但未見與放化療效果的比較新輔助放療：術(shù)前腔內(nèi)放療2球1腔，A點劑量15 Gy新輔助化療方案：靜脈或動脈介入化療: 順鉑為主方案2.4. 晚期(wnq)宮頸癌：IIB, III和IVA期2.4.1. 首選(shu xun)治療：標準首選治療內(nèi)外放療和同步(tngb)化療。首選盆腔除臟術(shù)僅在IVA期且病灶未侵犯到盆壁，特別是如果出現(xiàn)膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺患者

10、。2.4.2. 放射劑量和技術(shù)：標準治療為外照射加腔內(nèi)近距離照射，同時鉑類為主方案的同步放化療?？傊委焺┝浚篈 點劑量65 Gy；B點劑量5560 Gy。全盆腔標準野照射，骨盆中平面劑量達到25Gy/3Ws, 改盆腔4野照射，中平面劑量20 25Gy，后裝A點劑量35Gy (4球3腔)。 也可采用適形或調(diào)強適形放療。髂總或腹主動脈淋巴結(jié)陽性(影像學(xué)或活檢證實) ，予以延伸野照射。順鉑30 mg/M2/W2.5. IVB期和復(fù)發(fā)宮頸癌復(fù)發(fā)可能位于盆腔或遠處，多數(shù)發(fā)生于診斷后的2年內(nèi)，預(yù)后差，中位生存時間為7個月。減輕痛苦、緩解癥狀極為重要。2.5.1. 首次治療后復(fù)發(fā)處理：治療方式取決于患者狀態(tài)

11、、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位和范圍、以及以前治療方式。2.5.1.1. 根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)可采用放療。同步放化療可改善效果。在未累及盆壁、特別出現(xiàn)瘺者，可行盆腔除臟術(shù)。2.5.1.2. 根治性放療后局部復(fù)發(fā)視復(fù)發(fā)時間、部位、范圍而定，首選手術(shù)，或放化療2.5.1.3. IVB期和轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)宮頸癌的全身化療順鉑是最有效的單藥，最佳用法是每3周50-100 mg/m2靜脈。順鉑和紫杉醇：總反應(yīng)率達46.3%，中位無進展間隔5.4 個月。順鉑和拓撲體康：總反應(yīng)率為28%，中位生存時間10個月。順鉑、異環(huán)磷酰胺和紫杉醇：總反應(yīng)率為46%中位生存時間為18.6月。推薦方案：DDP + 5Fu；DDP

12、 + IFO；DDP + Taxol3 宮頸上皮內(nèi)瘤變處理：遵循“ASCCP 2001宮頸上皮內(nèi)瘤變處理指南”（如下表4）參考文獻：FIGO (IGCS): Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancerJS Berek, NF Hacker. Practical Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.3.National Cancer Institute

13、：Guideline on cervical cacnerM.D. Anderson Cancer Center：Guideline on cervical cacner表4. ASCCP 2001宮頸上皮內(nèi)瘤變處理指南推薦術(shù)語組織學(xué)確診的 如果陰道鏡檢查結(jié)果滿意，可隨訪不予治療或采取表面破壞術(shù)或切除術(shù)隨訪不予治療 第和個月時重復(fù)細胞學(xué)涂片或第個月 檢測最好采用 如細胞學(xué)涂片結(jié)果，或高危 陽性行陰道鏡檢查最好采用 如兩次細胞學(xué)涂片結(jié)果陰性，或次高危 陰性，每年篩查最好采用 可在個月時采用細胞學(xué)涂片與陰道鏡檢查相結(jié)合的方法隨訪可采用 隨訪中病變消退者，第個月重復(fù)涂片推薦采用 病變持續(xù)的治療取決于

14、患者和醫(yī)師的意愿治療 可行冷凍、激光或電切，方法的選擇由醫(yī)師根據(jù)病情決定可采用 采取表面破壞方法治療前應(yīng)行宮頸管診刮推薦采用 采取表面破壞方法治療后復(fù)發(fā)的 行病變切除最好采用 陰道鏡檢查結(jié)果不滿意 診斷性宮頸病變切除術(shù)最好采用 妊娠、免疫功能降低、青春期可隨訪可采用組織學(xué)確診的 基本處理 陰道鏡檢查結(jié)果滿意可行宮頸病變表面破壞或切除術(shù)可采用 復(fù)發(fā)者行病變切除術(shù)最好采用 陰道鏡檢查結(jié)果不滿意應(yīng)行病變切除術(shù)推薦采用 是否以連續(xù)的細胞學(xué)和陰道鏡檢查觀察 不采用 是否將子宮全切術(shù)作為 的首選治療不采用治療后的隨訪 可采用細胞學(xué)或細胞學(xué)與陰道鏡相結(jié)合的方法，間隔個月， 可采 用至連續(xù)次結(jié)果陰性細胞學(xué)涂片的結(jié)果，陰道鏡檢查可采用 連續(xù)次結(jié)果陰性后，每年隨訪推薦采用 可采用個月 檢測可采用 如高危 陽性，陰道鏡檢查推薦采用 如高危 陰性，每年隨訪推薦采用 是否能根據(jù)一次 陽性行重復(fù)錐切或子宮切除不采用如果切除后邊緣陽性或?qū)m頸管診刮陽性 個月重