急診醫(yī)學發(fā)熱課件

1、第十章 發(fā) 熱 急診醫(yī)學主要教學內(nèi)容 一、定 義 二、正常體溫與生理變異 三、病理生理機制 定義 發(fā) 熱 是機體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認為，口腔溫度37.3、直腸溫度37.6 正常人體體溫范圍 腋窩溫度 口腔溫度 直腸內(nèi)溫度 比口腔溫度略低0.20.4 36.3 37.2 比口腔溫度稍高0.30.5 直腸體溫最準確 正常人體溫生理變異24小時內(nèi)下午體溫 劇烈運動、勞動或進餐后 女性月經(jīng)前及妊娠期 略高于正常波動范圍1 病理生理機制機體產(chǎn)熱散熱 發(fā) 熱 外源性致熱原（exogenous pyrogen ） 內(nèi)源性致熱原（endogeno

2、us pyrogen） 第二節(jié) 臨床表現(xiàn)第十章 發(fā) 熱主要教學內(nèi)容 一、熱 度 二、熱 程 三、熱 型 四、發(fā)熱時相及特點 熱度 低 熱 37.338 中等度熱38.139 超高熱41以上 高 熱39.141 熱程 長期發(fā)熱 指體溫升高持續(xù)23周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱（fever of undetermined origin,FUO）急性發(fā)熱 病程在2周以內(nèi)?？煞譃榧毙愿腥拘园l(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等.熱型稽留熱 弛張熱 波狀熱 回歸熱 體溫持續(xù)于3940，達數(shù)日或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動不超過l 體溫在24小時內(nèi)波動達2或更多，且均在正常水平以

3、上體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替不規(guī)則熱 發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱稽留熱弛張熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱發(fā)熱時相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期第三節(jié) 診斷與鑒別診斷第十章 發(fā) 熱發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱性疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病感染性 各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感染 “TTEBACUM” 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝

4、癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見鑒別診斷 感 染 性 發(fā) 熱 非感染性 發(fā)熱的感染性病因受累系統(tǒng)急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系統(tǒng)細菌性肺炎伴呼吸衰竭細菌性肺炎、扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、會厭炎中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流感、結(jié)核心血管系統(tǒng)心內(nèi)膜炎、心包炎消化系統(tǒng)腹膜炎闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、腹腔內(nèi)膿腫、胰腺炎結(jié)腸炎/小腸炎泌尿生殖系統(tǒng)腎盂腎炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎膀胱炎、附睪炎、前列腺炎神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎、海綿竇血栓形成腦炎、腦膿腫皮膚

5、、軟組織蜂窩組織炎、褥瘡感染、軟組織膿腫全身性疾病膿毒癥/感染性休克、腦膜炎球菌血癥發(fā)熱的非感染性病因 急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷急性心肌梗死充血性心衰藥物熱肺栓塞/梗死脫水惡性腫瘤顱內(nèi)出血近期發(fā)作的抽搐痛風腦卒中鐮狀細胞病結(jié)節(jié)病抗精神病藥惡性綜合征移植后排斥反應Crohn病甲亢危象胰腺炎急性腎上腺功能不全深靜脈血栓形成輸血反應肺水腫總體上應把握的兩個要點把握常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類診 斷 步 驟采集病史與體格檢查選擇實驗室檢查項目診斷性治療第一步：病史采集與體格檢查兩 個 原 則有的放矢原則“重復”原則有的放矢原則1961年P(guān)etersdorf 和Be

6、eson 推廣著名的“ Sutton法則 ” “為什么有？哪里有？”詢問病史和查體時，帶有明確的目的性： “我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高尋找感染灶腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超“重復” 原則入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏 醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病

7、的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查病史采集與體格檢查若干要點起病情況一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 典型傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等， 可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、 肝膿腫、嚴重肺結(jié)核、風濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、 流感、風濕熱、惡性腫瘤熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、

8、熱型與診斷無關(guān) 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助應注意： 正常體溫：36.2-37.2 （直腸較恒定） 體溫變異： 晝夜波動 年齡、性別差異 暫時性升高 發(fā)熱： 口溫高于37.3，肛溫高于37.6 24小時體溫變動超過1.2 熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染病），或隱匿性局灶感染熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提幾條診斷“定律”2.原因不明發(fā)熱（FUO）FUO 病因 感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終

9、診斷不明者 80%5 %10%經(jīng)典定義： 熱程 2周 數(shù)次38.5 經(jīng)入院1周檢查未能明確原因不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別 是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染614歲結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾 病開始常見14歲以上成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因

10、未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病感 染非 感 染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等1. 寒 戰(zhàn) 以某些細菌感染和瘧疾最為常見 罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱 感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別伴隨癥狀與體征2.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等認識幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)4.淋巴結(jié) 全身性淋巴結(jié)腫大

11、：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等 局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比流行病學資料 飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史)職業(yè)暴露史動物接觸史旅游史家族史第二步：選擇實驗室檢查項目常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、

12、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；NAP積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本-周蛋白等輔助檢查及化驗特別提示 血象檢查時應注意嗜酸性細胞計數(shù)變化 血沉檢查特異性不強 有時骨髓穿刺應多部位、多次復查，或活檢第三步：診斷性治療適應證通過治療印證未能證實的假設(shè)診斷患者病情嚴重,不能延誤治療應用原則所選藥物作用范圍應集中療程宜充足

13、風 險降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應- 激素可降低免疫學試驗陽性率- 激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：藥物特異性強、療效確切、安全性高； 劑量充足并完成整個療程使用糖皮質(zhì)激素：應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下應用于無明確適應癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌發(fā)熱性疾病的診斷流程 病史病 程 時間快慢 伴隨癥狀其 他 熱 型 用藥史病 史確定發(fā)熱或FUO （排除生理性發(fā)熱、偽裝熱）獲取詳細完整的病史（熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學資料）全面細致的體格檢查（常見體征的演變、新體征的出現(xiàn)）選擇實驗室檢查項目常規(guī)檢查 血、大小便常規(guī) 血液生化、血沉、免疫球蛋白 血、大小便、痰培養(yǎng) 胸部X線片、腹部B超選擇性檢查：急性細菌性感染項目（NAP積分、CRP、LPS、 PCT等）病原學檢查（直接檢出、培養(yǎng)、免疫學及分子生物學檢測 ）腫瘤學、結(jié)締組織-血管性疾病檢查（腫瘤標志物、脫落細胞、抗核抗體系列、ANCA 等）其他