普外心胸外科常見護(hù)理診斷PPT課件

1、普外心胸外科常見護(hù)理診斷此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。開始啦！請將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問可以隨時(shí)打斷我！主要內(nèi)容護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的基本元素護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的排序臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題如何正確提出護(hù)理診斷臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷普外科護(hù)理診斷胸外科護(hù)理診斷定義 1990年第9次護(hù)理診斷分類會(huì)議給護(hù)理診斷的下的定義是：護(hù)理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷的步

2、驟分析資料做出判斷、設(shè)定健康問題診斷性命名識別健康問題相關(guān)因素形成護(hù)理診斷護(hù)理診斷的基本元素四個(gè)基本元素名稱：對護(hù)理對象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。有現(xiàn)存的、潛在的、可能的、健康的定義：對護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。依據(jù)：做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常 是相關(guān)的癥狀體征及有關(guān)病史。有主 要依據(jù)、次要依據(jù) 相關(guān)因素：生理、心理、治療、年齡等。 陳述方式3種方式三部分陳述：即PES公式：P（problem）問題即護(hù)理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptoms or signs）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期臥

3、床有關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷一部分陳述：只有P，用于健康的護(hù)理診斷護(hù)理診斷的排序 排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題 值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題。臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題用醫(yī)療診斷代替護(hù)理診斷將合作性問題視為護(hù)理診斷以患者癥狀、體征作為護(hù)理診斷工作太忙，評估不及時(shí)，已出現(xiàn)的問題來不及提出住院時(shí)間長的輕癥患者沒有護(hù)理診斷如何正確提出護(hù)理診斷熟悉護(hù)理程序的工作方法，切實(shí)做好評估工作合理安排工作時(shí)間，勤巡視病房，了解病人的需求加強(qiáng)與病人的溝通，加強(qiáng)與醫(yī)

4、生的溝通加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷知識缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)體溫過高清理呼吸道無效睡眠形態(tài)混亂氣體交換受損皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)普外科護(hù)理診斷有體液不足的危險(xiǎn) 與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān)體溫過高 與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)疼痛 與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個(gè)人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)體液過多 與肝、腎功能的損害、

5、下降有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等護(hù)理措施-有體液不足的危險(xiǎn)按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，必要時(shí)輸血漿或全血。記錄24小時(shí)出入水量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。觀察記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。有胃腸減壓者應(yīng)及時(shí)抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。注意觀察病人皮膚、粘膜情況，有無意識障礙及意識障礙的程度。根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每0.51小時(shí)1次，并進(jìn)行記錄實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、PCO2、CO2CP和血pH值等。 -營養(yǎng)

6、失調(diào)飲食：由于病人消耗很大，常伴有營養(yǎng)不良，故應(yīng)盡早合理進(jìn)食，病情允許情況下，需給予高蛋白、高能量、高維生素，用以糾正營養(yǎng)不良促進(jìn)食欲：保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，注意食物的的品種與營養(yǎng)成分對于不能進(jìn)食的患者應(yīng)提供足夠的腸外營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況以促進(jìn)切口愈合，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，為合理輸液提供依據(jù)。檢測水和電解質(zhì)情況：協(xié)助做好各項(xiàng)輔助檢查及了解有無電解質(zhì)和酸堿失衡，正確掌握病情，預(yù)防代謝紊亂。-清理呼吸道無效 幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵(lì)咳嗽咳痰。早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。及時(shí)清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時(shí)，可進(jìn)行吸痰，必要時(shí)還可用纖支

7、鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。-體溫過高 密切監(jiān)測體溫：每四小時(shí)監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。在做侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護(hù)理。降溫：對高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。此外應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時(shí)更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。-疼痛協(xié)助病人變換體位，增加舒適感禁食、胃腸減壓，以減少各種消化液的分泌，減輕對機(jī)體的刺激。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛和解痙藥合理足量使用抗生素，及時(shí)預(yù)防和控

8、制感染的發(fā)生。-體液過多予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。合理應(yīng)用利尿脫水劑、白蛋白，在應(yīng)用藥物期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。定期監(jiān)測患者的肝腎功能-有感染的危險(xiǎn) 嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理、醫(yī)療操作按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)預(yù)防控制感染的發(fā)生避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)

9、體抵抗力-潛在并發(fā)癥定時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤，如呈血性，立即通知醫(yī)生，遵囑給予止血藥等并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃度。指導(dǎo)和協(xié)助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化。加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理，有引流管的患者應(yīng)維持有效的引流護(hù)理評價(jià)病人進(jìn)出量是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)病人的營養(yǎng)狀況有無的到改善或維持病人的呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常病人的體溫是否維持正常病人的不適感有無減輕或消失病人體液是否能維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常，水腫癥狀有無消褪病

10、人傷口有無發(fā)生感染，是否痊愈病人各種并發(fā)癥有無得到預(yù)防或及時(shí)處理胸外科護(hù)理診斷氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑?、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關(guān)體液不足 與損傷、失血過多有關(guān)疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)皮膚完整性受損 與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張等護(hù)理措施-氣體交換受損 保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，及時(shí)給養(yǎng)，及時(shí)吸除分泌物及嘔吐物等。體位：病情允許后可取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。加強(qiáng)觀察：生命體征、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律及幅度，有無氣促、發(fā)紺

11、、缺氧、呼吸困難等情況。胸部損傷嚴(yán)重者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)手術(shù)止血、修復(fù)損傷或清除異物。及時(shí)處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。有胸腔閉式引流的患者，做好引流管的護(hù)理：1、保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3、維持引流通暢 定時(shí)擠壓引流管，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面

12、60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。4、妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍并準(zhǔn)確記錄。每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量。6、脫管處理 若引流管滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。7、拔管指征 48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包

13、扎一天。 8、拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀 有胸腔閉式引流的患者，做好引流管的護(hù)理：-體液不足盡快開放靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、尿量、進(jìn)出量等的變化。積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時(shí)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。-疼痛當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)，以減輕咳嗽時(shí)的疼痛。合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物病情允許下，保持舒適的體位-軀體移動(dòng)障礙 保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每2小時(shí)1次。 做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 躁動(dòng)、意識障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 保持肢體功能位置，加強(qiáng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。-皮膚完整性受損 有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時(shí)清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。定時(shí)協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時(shí)間受壓。適當(dāng)約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時(shí)以約束帶約束-潛在并發(fā)癥合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃度。指導(dǎo)和協(xié)助病