最新腎性高血壓治療的專家共識(shí)課件

1、最新腎性高血壓治療的專家共識(shí)課件高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷良性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓腎損傷高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素5075的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyF

2、ailure內(nèi) 容高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r中國腎性高血壓治療的專家共識(shí)ESRD累計(jì)發(fā)生率與血壓的關(guān)系UpToDate. Redrawn from Klag, MJ, et al, N Engl J Med 1996; 334:13RR 1.9RR 3.1RR 6.0RR 11.2臨床對(duì)照試驗(yàn)研究中血壓控制與GFR下降Hart PD, Bakris GL:, in Egan BM, Basile JN, Lackland DT (eds): Hot Topics in Hypertension. 2004, pp 249-252 高血壓相關(guān)腎臟疾病是

3、ESRD的主要原因Diabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System (USRDS) 2000Primary Diagnoses for Patients Who Start DialysisUSRDS 2008單純臨床判斷的局限性 臨床上對(duì)良性高血壓性腎硬化的診斷可能有誤Zucchelli和Zuccala通過腎活檢發(fā)現(xiàn)臨床診斷為高血壓腎硬化的白人患者中，僅48屬于真正的高血壓腎硬化。Fogo等報(bào)道，非裔美國人關(guān)于高血壓腎損害臨床及病理診斷符合率也僅為85。國內(nèi)長海醫(yī)院，H

4、N診斷符合率為77.7。中華腎臟病雜志 ,2006腎臟小血管病變myointimal thickeningarteriolar hyalinosis腎臟微血管病變高血壓腎病的病理表現(xiàn)Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1027-36.球性硬化1 - Obsolescent glomerulosclerosis. 2 - Solidified glomerulosclerosisMarcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524腎臟對(duì)血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)高血壓腎病的臨床診斷 必需條件：原發(fā)性高血壓 有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）

5、，鏡檢有形 成分少蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）有動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病 高血壓腎病發(fā)病特點(diǎn) 發(fā)生率為40。影響因素： 1）男性 2）低出生體重 3）老年 4）黑人 5）合并的代謝異常 如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥內(nèi) 容高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r中國腎性高血壓治療的專家共識(shí)2009年中華腎臟病學(xué)會(huì)的工作腎科住院患者疾病構(gòu)成原發(fā)性腎小球疾?。↖gA腎病等） 53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代謝性疾病腎損害 狼瘡性腎炎 高血壓性腎損害 其它開展全國CKD流行病學(xué)調(diào)查，明確CK

6、D發(fā)病、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素已經(jīng)完成全國31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市、61家醫(yī)療單位參加的全國腎科住院患者CKD調(diào)查。共計(jì)獲得11644名住院患者的資料，并已經(jīng)建立網(wǎng)絡(luò)登記隨訪體系。 人口學(xué)情況 特征例數(shù) （人）構(gòu)成比 （%） 總計(jì) 11644性別 男 女 620354415347 年齡 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 不詳62816201864214119403393585.413.916.018.416.729.10.5 民族 漢 其他 不詳1085468110993.25.80.9 文化程度 文盲 小學(xué) 中學(xué) 大學(xué) 研究生 不詳542200861922460723704

7、.717.253.221.10.63.2參加調(diào)查患者的人口學(xué)分布情況腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱闹獣月屎腿朐呵爸委熉瘦^高，但入院時(shí)仍有72.2%的患者有高血壓(140/90mmHg)。腎臟病專科住院患者高血壓的患病與治療情況140/90 mmHg130/80 mmHg高血壓的患病率高達(dá)66% 圖2.不同性別患者的高血壓患病率圖3.不同年齡段患者的高血壓患病率不同特征患者的高血壓患病率此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同性別腎臟病患者的高血壓患病率有明顯差別，男性多于女性。隨著年齡增長，腎臟病患者的高血壓患病率增加。隨著腎小球?yàn)V過率下降，慢性腎臟病患者的高血壓患病率增加。不同分期CKD患者高血壓患病率內(nèi) 容高血壓腎

8、損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)我國大陸腎臟病專科住院患者高血壓的患病情況中國腎性高血壓治療的專家共識(shí)MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美國對(duì)1795例慢性腎疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查。CRF的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93%CRF的白人人群中，高血壓發(fā)病率為81%由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85%由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63%GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為65%GFR1020ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為90%腎實(shí)質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查

9、解放軍總醫(yī)院腎臟病?？漆t(yī)院2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發(fā)生率的關(guān)系25.238.064.480.790.5CKD分期百分比腎實(shí)質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查慢性腎病患者高血壓控制情況加拿大 金士頓 CKD 2-4期, n=317低清除率，臨床CKD 4-5期; n=329糖尿病CKD 2-4期, n=73注：控制不佳 = BP130/80 mmHgBanerjee JASN 200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%病因人數(shù)構(gòu)成比（）原發(fā)性腎小球腎炎98249.07高血壓腎損害34317.14糖尿病腎病23812.04多囊腎1035.14藥物性腎損害783.90慢性腎盂腎

10、炎753.75梗阻性腎病351.75狼瘡腎炎341.70痛風(fēng)腎損害241.15缺血性腎損害221.052001例透析病人病因分布中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組. 中國血液凈化雜志.2005,4:235-238間斷透析患者血壓控制情況英國 Brighton地方研究 2000, n=182美國Gambro，2001, n=33799英國 SGH醫(yī)院 2004, n=97Banerjee D et al AJKD 2000;35:583Banerjee JASN 200375%63%57%注：控制不佳 = BP140/90 mmHg控制不佳控制理想25%43%37%靶目標(biāo)值血液透析患者高血壓的治療（

11、KDOQI透析患者心血管病臨床實(shí)踐指南）透析前和透析后血壓目標(biāo)值分別應(yīng)為20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71結(jié)論：對(duì)患有腎臟疾病且伴高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比。更多的降壓，更多的獲益JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hyperte

12、nsion 2007, 25:11051187.大部分高血壓患者需要使用2種以上的降壓藥物6種降壓藥, 0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish Banerjee. St Georges Hospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥AASKMAP 92目標(biāo)BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 60 ml/min的患者 CCB應(yīng)該作為一線降壓藥選用 能夠減緩腎功能的進(jìn)展 GFR降低但不伴有蛋白尿 CCB也作為一線降壓藥 部分患者需聯(lián)合ACEI或A

13、RBJ Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)長效CCB 是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用CCB長效CCB 降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位Chinese General Practice, 2006. 20.（2002年制訂,2004年修訂）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)ACEI全面保護(hù)腎臟事件鏈ACEI的適應(yīng)癥1. 降低系統(tǒng)高血壓2. 減少尿蛋白排泄3. 延緩腎損害進(jìn)展ACEI適應(yīng)癥： 降低系統(tǒng)高血壓腎

14、臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓 尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg （平均動(dòng)脈壓97mmHg） 尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg （平均動(dòng)脈壓92mmHg） ACEI延緩腎損害的機(jī)制 1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過 2）改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 3）減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn) 生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化 及腎間質(zhì)纖維化 ACEI適應(yīng)癥 ：延緩腎損害進(jìn)展ACEI的使用方法 1）ACEI類藥均需從小量開始應(yīng)用 2）然后逐漸加量至起效 對(duì)可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免降血壓過度ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血鉀升高其它 偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管

15、性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等），出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用ACEI。ARB類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用（草稿）（2010年制訂）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)腎小球?yàn)V過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hyper

16、tens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 200

17、0; 35(2):179188A II AT1 受體動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡卒中死亡臨床前期資料高血壓心衰心梗（MI）腎衰AII 在器官損害中的作用ARB與ACEI的區(qū)別ARBACEI作用機(jī)理與AT1受體結(jié)合, 具有高度的選擇性抑制ACE的作用,AII的生成存在非ACE的途徑選擇性高度的選擇性, 副作用小選擇性低, 同時(shí)抑制緩激肽的降解降壓作用明確明確副作用發(fā)生率低 同安慰劑相似咳嗽發(fā)生率, 2030%血K+ 的影響很少發(fā)生高鉀血癥易引起高鉀血癥對(duì)GFR的影響較小引起GFR下降對(duì)尿酸的影響其中科素亞有降尿酸不明確對(duì)AT2的作用刺激AT2的作用

18、-ARB的降壓作用特點(diǎn)安全有效可長期使用可與多種降壓藥合用達(dá)到理想降壓目標(biāo)可對(duì)靶器官起保護(hù)作用無不良代謝作用使用方法ARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片 （如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg， 厄貝沙坦150-300mg等）ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量。 此劑量到底要用到多大，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，可視患者具體情況， 通?？捎玫狡浣祲簞┝康?倍。使用方法ARB類藥物用于降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（90/60mmHg）的情況。如起始治療時(shí)患者基礎(chǔ)血壓90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量對(duì)于經(jīng)2周治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者可增加ARB用量或聯(lián)用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑等其他降壓藥。使用ARB后血肌酐上升超過30%患者應(yīng)減量，超過50%應(yīng)停藥。禁忌癥嚴(yán)重腎功能不全腎動(dòng)脈狹窄有效血容量不足妊娠和哺乳期婦女禁用或慎用不推薦與保鉀利尿劑合用（