新生兒肺透明膜病的護(hù)理PPT課件

1、 新生兒肺透明膜病的護(hù)理陳慧嬋 1定 義 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，因缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒重要的呼吸系統(tǒng)疾病。 臨床表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。2病 因通氣失常剖宮產(chǎn)孕婦糖尿早產(chǎn)缺氧酸中毒低體溫肺部感染肺表面活性物質(zhì)PS缺乏原因3肺泡功能型肺泡細(xì)胞 參與氣體交換型肺泡細(xì)胞 含板層小體；分泌表面活性物質(zhì)（磷脂），降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡大??；可增殖分化為型肺泡細(xì)胞4病因及病理生理缺乏 型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)所引起（PS)。PS在20-24周產(chǎn)生，35周才迅速增加。PS：降低肺泡表面張力使呼氣時肺泡張開，防止肺泡

2、萎陷，保持功能殘氣量。56 多見于早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒、糖尿病 母親之子及圍生期窒息史的新生兒。主要表現(xiàn) ：生后不久(26小時,12小時)出現(xiàn)癥狀 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難呼氣性呻吟發(fā) 紺呼吸衰竭一般情況：胸廓下陷 鼻扇、三凹征呼吸音減低、濕羅音心率先快后慢、心音由強到弱、心臟雜音呼吸不規(guī)則呼吸暫停肌張力低下7病情多于2448小時最為嚴(yán)重，重者在 三 天內(nèi)死亡。病程及預(yù)后：常見并發(fā)癥：腦室出血、肺炎，有并發(fā)癥者病程長。8 實驗室及輔助檢查： 血氣分析: 低氧血癥： 高碳酸血癥： 混合性酸中毒： 電解質(zhì)紊亂： L/S比值測定 取羊水或新生兒氣管分泌物:L/S1.5 : 有意義PaO2PaCO2pH6

3、0%時:SaO285%，頻繁的呼吸暫停PaO2 50mmHg, 是利用呼吸道保持的正壓（特別在呼氣時），使已經(jīng)或?qū)⒁s的肺泡擴張，避免肺泡早期閉合，改善氧氣交換。 此法不僅提高氧濃度，而且可以因減少肺內(nèi)分流而改善換氣功能。 鼻導(dǎo)管吸氧濃度公式即 Fi02% = 21十4給氧流速 L / min21機械通氣：適應(yīng)癥重型CPAP無效：PaO260mmHg方 法同步間歇指令通氣: SIMV同步間歇正壓通氣: SIPPVTcSO285%PH7.25PS替代治療目前已常規(guī)用于預(yù)防和治療RDS一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟即可給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型的NRDS改變。 22PS替代治療使用方法：一旦確診應(yīng)盡早使

4、用（生后24小時內(nèi)）。第一次劑量120200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100120mg/kg,每次間隔6-12小時，。經(jīng)氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內(nèi)，注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣1-2分鐘，視病情予以24次。2324熱量供給： 第一天熱量 5075 kcal/kg， 液體 6575 ml/kg，以后漸增。保溫：中性溫度，濕度55- 65%。氣道通暢：清理呼吸道。123支持、對癥治療25糾正酸中毒： 抗生素治療：45糾正電解質(zhì)紊亂：呼吸性酸中毒：在正確通氣、 吸氧治療下可得到糾正。代謝性酸中毒：用5%碳酸氫 鈉，每次23ml/kg,稀釋1.4%碳酸氫鈉靜點。6護(hù)理診斷.自主呼吸

5、受損潛在并發(fā)癥營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險體溫過低Text in here與PS缺乏導(dǎo)致的肺不張，呼吸困難有關(guān).與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān) 與吸吮、吞咽、消化功能差有關(guān) 膽紅素腦病.與免疫功能不足及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)26護(hù)理措施呼吸道通暢供氧保暖頭稍后仰，伸直氣道，分泌物粘稠時霧化吸入后吸痰SaO2維持在87%-95%，PaO2維持50-70mmHg,頭罩給氧不少于5Lmin.必要時CPAP輔助呼吸及PEEP環(huán)境溫度維持在22-24度，膚溫36-36.5度。濕度55%-65%。中性溫度。減少水分消耗。27護(hù)理措施預(yù)防感染健康教育喂養(yǎng)不能吸乳和吞咽者可用鼻飼法或靜脈補充營養(yǎng)做好各項消毒隔離工作讓家屬了解治

6、療過程及進(jìn)展，教會父母居家照顧相關(guān)知識28機械通氣時的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：有無自主呼吸，是否人機同步如一側(cè)胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側(cè)通氣（常為右側(cè)），也可能并發(fā)氣胸仔細(xì)觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護(hù)理提供主要證據(jù)PS治療后，肺血管阻力下降，肺動脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險性。密切觀察有無肺出血的先兆癥狀如：聽診肺部出現(xiàn)呼吸音減低或在短期內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。29機械通氣時的監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測： 出現(xiàn)血壓下降、心率改變及心律失常，其原因： 正壓通氣使肺泡容積增

7、加，肺擴張可發(fā)射性引起副交 感神經(jīng)興奮，使心率、血壓下降。 過高的PEEP將影響心臟的回心血量，降低心輸出量導(dǎo) 致低血壓同時增加肺血管阻力，應(yīng)用高頻通氣后病人的心率和血壓會下降，因此在應(yīng)用高頻通氣前先糾正血容量和心肌功能問題， 通氣量過大時CO2迅速排出，對心血管運動中驅(qū)和交感神經(jīng)的興奮作用突然消失，周圍血管張力下降，使血壓明顯下降伴心率增快30機械通氣時的監(jiān)測床邊X線胸片監(jiān)測：呼吸機應(yīng)用前后常規(guī)攝X線胸片，有條件者應(yīng)每日或隔日攝X線胸片，如有病情變化，隨時攝胸片高頻通氣時因PEEP較常頻通氣時高，增加胸腔壓力，阻礙血液回流，導(dǎo)致胸壓的改變，必須在高頻通氣30-60分鐘進(jìn)行胸部X線檢查，監(jiān)測肺

8、擴張情況，見肺擴張至8-9肋水平指示正確的通氣，隨著肺部情況好轉(zhuǎn)，肺膨脹增加，如不及時降低平均氣道壓，有可能導(dǎo)致氣胸，經(jīng)常拍攝胸片可確定肺擴張情況，判斷平均氣道壓是否壓迫心臟，判斷病情改善或惡化指導(dǎo)叁數(shù)調(diào)節(jié)，初始階段應(yīng)每6小時進(jìn)行一次胸部X線。 31機械通氣時的監(jiān)測 血氣分析的監(jiān)測： 呼吸機初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化前后30分鐘常規(guī)做血氣分析 機械通氣期間4-6小時監(jiān)測一次 用PS后30分鐘.32機械通氣時的監(jiān)測 腦血流動力學(xué)的監(jiān)測： 給PS后10分鐘內(nèi)腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復(fù)正常，應(yīng)注意給藥時動作輕柔，給藥后1小時內(nèi)避免搬動患兒，集中護(hù)理操作。生后3天內(nèi)做頭顱B超，注意與早產(chǎn)、缺氧等

9、因素所致的顱內(nèi)出血鑒別。33機械通氣時的監(jiān)測 呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測 每小時記錄各項叁數(shù)：吸氣時間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等 臨床常通過動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺泡氣-動脈血氧分壓差、動脈血氧分壓/肺泡氧分壓比值來評估機械通氣效果，指導(dǎo)呼吸機通氣模式的選擇和叁數(shù)的調(diào)節(jié)，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來維持血氣在正常范圍。34CPAP的護(hù)理調(diào)整患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其是要選擇合適的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定過緊壓迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死，應(yīng)每2小時取下鼻塞一次，以防止管徑堵塞或局部壓迫產(chǎn)生

10、壞死。進(jìn)行更換一次。35CPAP的護(hù)理CPAP時，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹使膈肌上升影響呼吸，應(yīng)插胃管進(jìn)行胃場減壓，及時發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，傾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸回路及接頭每2-3天更換一次。36機械通氣的護(hù)理 體位:每2小時翻身一次，盡量多取俯臥位和半坐臥位 氣道濕化：濕化加熱器內(nèi)及時添加無菌蒸餾水，新生兒機械通氣時不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達(dá)37，濕度100%。37機械通氣的護(hù)理 口腔護(hù)理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌下行感染。 胸部叩擊：應(yīng)用拍背器或空心掌自外周向肺門拍擊，震動胸部使痰液松動易于吸出。拍擊速度為100-120

11、次/分。出生體重1000g以下、心力衰竭、休克、嚴(yán)重的低氧血癥、顱內(nèi)出血的病人不宜進(jìn)行胸部叩擊。38機械通氣的護(hù)理 選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。 吸痰時機：發(fā)現(xiàn)患兒忽然發(fā)紺、呼吸急促、躁動不安；患兒體位變化前后；插管口溢痰或痰鳴時；有人機對抗，肺部聽診有痰鳴音時應(yīng)及時吸痰；39機械通氣的護(hù)理 吸痰方法： 兩人配合進(jìn)行 操作前后洗手 操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 對不耐受吸痰者，在操作前給患兒吸 高濃度氧氣1-2分鐘 吸痰的負(fù)壓小于100 mmHg 吸引時間小于15秒 40PS給藥前的護(hù)理1.藥物準(zhǔn)備 從冰箱內(nèi)取出PS后置于控溫的水浴中逐漸溫化至37C，急用時也可置手

12、心捂熱35分鐘，并用注射器抽取藥液。2.患兒的準(zhǔn)備 （1）保暖：置患兒于復(fù)溫臺 （2）鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑在給藥前用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，減少或避免滴藥時煩躁引起藥液反流或噴出，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生 （3）呼吸道準(zhǔn)備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開氣道，常規(guī)吸盡口鼻咽部分泌物 （4）正確氣管插管和固定導(dǎo)管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管41PS用藥護(hù)理 滴藥前徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，用時將氣管插管暫時脫離呼吸機，再將.PS從氣管插管中直接滴入肺中。 滴入時轉(zhuǎn)動患兒體位，使藥物較均勻進(jìn)入各肺葉。 滴藥后6小時內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰，半小時后復(fù)查血氣分析，6小時復(fù)查胸片結(jié)果，根據(jù)血氣分析和胸片結(jié)果決定是否再

13、次使用.PS。42PS給藥后的護(hù)理1.保暖：用藥后患兒應(yīng)注意保暖2.體位護(hù)理：給藥后6h去仰臥位，并將頭部抬高30度，6h后改變體位，有利于肺循環(huán)和肺不張，并減少壓瘡3.觀察病情變化：除密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度變化外，對于使用機械通氣患兒，還應(yīng)觀察有無自主呼吸、有無人機對抗及呼吸機管道的護(hù)理4.氣道管理：注藥后6h取仰臥位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時間可推遲1224h后，吸痰時吸痰管插入深度不超過氣管插管終端，嚴(yán)格控制吸痰時間，避免刺激患兒出現(xiàn)咳嗽反射43預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生 素44健康教育 向家長宣傳預(yù)防肺透明膜病的措施：如指導(dǎo)糖尿病母親在分娩前1-7天口服地塞米松；對要求剖宮產(chǎn)的孕母，耐心解釋剖宮產(chǎn)應(yīng)在分娩發(fā)動后才能施行，以避免本病的發(fā)生；避免孕婦在生產(chǎn)過程中缺氧、窒息、產(chǎn)前岀血、剖宮產(chǎn)、低血壓、酸中毒。加強高危妊妊娠及分娩的監(jiān)護(hù)及治療，預(yù)防早產(chǎn)。45健康教育 重視患兒的觸覺、視覺及聽覺的需要，安慰家長，減輕壓力，讓家長了解病情及治療過程，增強治療信心。 出院時進(jìn)行喂養(yǎng)、護(hù)理指導(dǎo)。定期門診復(fù)查。 定期預(yù)防接種，加強體格鍛煉，避免呼吸道感染，合理補充維生素A