急性腦梗死的靜脈溶栓治療-PPT課件

1、急性腦卒中的靜脈溶栓治療 承德縣醫(yī)院 劉明杰科普宣傳片1卒中相關(guān)知識靜脈溶栓病例分享不幸罹患中風(fēng)的名人 最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張照片之一。那時他已數(shù)度中風(fēng)，由他妹妹護(hù)理。2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴(yán)重中風(fēng)被送往醫(yī)院，在完成了兩次腦部手術(shù)后，4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風(fēng)昏迷已經(jīng)“永久無法履行職能”。沙龍，這位半生戎馬的政治巨人從此永久地告別了中東政治舞臺不幸罹患中風(fēng)的名人那么，誰會是下一個？卒中，即中風(fēng)，包括出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)。12/秒發(fā)生腦卒中21/秒死于腦卒中 每年新發(fā)腦血管病270萬，且呈持續(xù)上漲趨勢，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。其中

2、輕微腦血管病人群高達(dá)2390萬，這些特殊人群只有一過性的麻木無力、言語障礙，得不到重視，醫(yī)院低診斷低治療，但這些患者70%會發(fā)生大的中風(fēng)事件。我國人群的卒中發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界平均水平！我國人群的卒中發(fā)病比西方國家年輕10歲！中國人群發(fā)病率全球排名第3位第2位TEXT EXAMPLE高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率高死亡率腦卒中個人不幸、家庭災(zāi)難嚴(yán)重阻礙我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病 隨著我國人口老齡化的不斷加劇，這一疾病的社會負(fù)擔(dān) 日趨嚴(yán)重！（1）自2000以來，我國卒中發(fā)病率呈直線上升，而美國發(fā)病率呈直線下降！我國卒中成為居民死亡主要原因，而美國從死亡原因第三位降低到第四位。（2）卒中死亡率下降成為過去

3、50年美國公共衛(wèi)生的重要成就之一?。?）卒中的發(fā)生和控制，與種族無關(guān)，與環(huán)境有關(guān)！美國卒中死亡率和發(fā)病率的下降，歸功于高血壓的良好控制。知曉率和控制率（50%）大幅上升。高血壓是卒中的最重要的危險因素！目前我國高血壓患者2.7億！高血壓的知曉率、治療率、控制率極低！控制率10%腦卒中：預(yù)防治療！腦卒中的預(yù)防分兩級一級預(yù)防： 在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格控制高血壓、高血糖減輕體重嚴(yán)格戒煙限制飲酒足夠體育鍛煉保持良好的生活習(xí)慣美國指南推薦：地中海飲食對于有TIA或卒中危險的患者，推薦地中海飲食，而不是低脂飲食！地中海飲食強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果、全麥。包括日常低脂產(chǎn)品，家禽、魚類、豆類植物、橄欖油和堅果，限制甜食和紅

4、肉可以還能少心臟病風(fēng)險，保護(hù)大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風(fēng)和記憶力減退的風(fēng)險。卒中患者還時刻面臨著高復(fù)發(fā)風(fēng)險中風(fēng)患者心?；颊咄庵軇用}病患者與普通人群相比風(fēng)險增高心肌梗死中風(fēng)57倍34倍23 倍9倍4倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）23倍二級預(yù)防： 在卒中發(fā)生后通過藥物或其他治療手段避免復(fù)發(fā)，除繼續(xù)控制危險因素之外，還需要服用的藥物主要是抗栓藥物，常用的有：阿司匹林氯吡格雷 如果存在房顫或心室擴(kuò)大，條件允許還需服用華法林等抗凝藥物如果存在動脈硬化，還需要服用他汀類藥物這些藥物必須在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，定期醫(yī)院復(fù)診，避免自行停藥或減量！TIA后24小時內(nèi)，20人里就有1人會繼發(fā)中風(fēng)中風(fēng)Neuro

5、logy 2009;72:19411947站 立 頭 暈什么是腦卒中預(yù)警信號眼 前 發(fā) 黑突 然 拉 眼 皮走 路 跑 偏流 口 水口 眼 歪 斜睡 不 醒看東西重影突然頭痛愛 忘 事暈 倒手腳無力、麻木 卒中搶救的關(guān)鍵：早期癥狀識別1、突然出現(xiàn)一側(cè)口角流口水，不能說話或說話含糊不清2、突然發(fā)生一側(cè)胳膊或腿沒有力氣3、突然出現(xiàn)一側(cè)面部麻木或沒有知覺4、突然出現(xiàn)頭暈、看不清東西或有重影5、突然出現(xiàn)的劇烈頭痛6、突然意識喪失下列情況之一，無論時間長短，卒中 要迅速識別 盡快撥打120收入卒中中心救治笑一笑動一動說一說快速識別腦卒中記住簡單中風(fēng)口訣，及時撥打120送往有溶栓能力的醫(yī)院！ 靜脈溶栓治療

6、是缺血性腦卒中急性期最有效的治療方法！溶栓治療，可以溶解血栓，使得閉塞的動脈再通；溶栓治療，降低殘疾率，近50%患者治療后功能可以完全或部分恢復(fù)國內(nèi)外治療指南推薦對于對缺血性卒中發(fā)病3小時內(nèi)且符合溶栓條件的患者，應(yīng)盡快給予靜脈溶栓治療急性缺血性中風(fēng)采用溶栓治療，減少殘疾！13溶栓治療，有必要選擇有溶栓能力的醫(yī)院能夠做24小時CT掃描指南建議有溶栓能力醫(yī)院應(yīng)具有以下等條件已建立起救治中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程包括靜脈溶栓方案受過專門溶栓訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員或獨(dú)立卒中團(tuán)隊微笑、舉手、言語測試任何一個異常懷疑中風(fēng)，快撥120溶栓治療需要黃金3小時抓緊時間送醫(yī)16鏈激酶:高的出血率和不良預(yù)后被國際淘汰！尿激酶：只有

7、中國批準(zhǔn)，首推阿替普酶重組的組織型纖溶酶原激活物（阿替普酶r-TPA）：唯一被FDA批準(zhǔn)的用于靜脈溶栓的藥物靜脈溶栓常用藥物發(fā)病時間: 患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀被發(fā)現(xiàn)時間1、年齡2、疾病3、發(fā)病時間18-75歲缺血性腦血管病 3小時4、癥狀持續(xù)時間5、NH評分6、患者及家屬至少60分鐘同意并簽字5-22分1. 發(fā)病時間3.5h； 2.年齡75歲； 3.昏迷或嚴(yán)重卒中癥狀（NIHSS評分35分） 4.發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作 5.3個月內(nèi)有卒中發(fā)作史、心肌梗死史、頭顱外傷史 6.發(fā)病時間2小時，且既往卒中遺留明顯后遺癥 7.目前或既往6個月內(nèi)有顯著出血性疾病 8.已知有顱內(nèi)出血病史或懷

8、疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血） 9.有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病史，如腫瘤、動脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)10.出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼病 11.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎12.延長或外傷性心肺復(fù)蘇（2分鐘），過去10天內(nèi)分娩 靜脈溶栓禁忌癥13.近期非壓力性血管（鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺） 14.急性胰腺炎、已證實(shí)的潰瘍性胃腸疾病（3個月內(nèi)）或嚴(yán)重肝病，如肝功能衰竭、肝硬化、門脈高壓等 15.妊娠或哺乳期者 16.動脈瘤、動脈畸形、或增加出血危險的腫瘤 17.血小板計數(shù)100109/L； 18.血糖22.2 mmol/L 19.近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，PT15s，或aPTT延長 20.患者在口

9、服抗凝劑（如華法令），INR1.5 21.積極降壓治療后高血壓仍未得到控制（即仍高于180100mmHg22.CT或MRI顯示腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 23.平掃CT顯示腦梗死早期征象 注意!1、純感覺性卒中2、評分小于4分3、迅速緩解的卒中4、繼發(fā)癲癇發(fā)作5、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重（合并肝病、肺心病、心衰等等） -禁忌！TIA發(fā)作的患者一定要收入院治療！ 一針通 一用就通！ 為什么溶栓之后不能立即恢復(fù)？ 腦耗氧量最大： 腦重量占體重2% 腦耗氧量占總耗氧量23% 腦血流占全身血流量15% 腦組織能量儲存匱乏： 如腦供血完全停止 腦組織中的氧在8-12秒耗盡 ATP、磷酸肌酸在2分鐘內(nèi)耗盡 缺血腦組織極易

10、受損： 完全中斷腦供血6秒鐘出現(xiàn)意識喪失 10秒鐘自發(fā)腦電活動消失 5分鐘開始產(chǎn)生永久腦細(xì)胞損害 10-20分鐘腦細(xì)胞嚴(yán)重受損 缺血1-2小時，出現(xiàn)局灶性壞死缺血半暗帶蘇格蘭神外醫(yī)生Lindsay Symon缺血半暗帶低灌注/栓子清除下降左側(cè)大腦中動脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I 級推薦，A 級證據(jù)）和 3-4.5 h （I 級推薦，B 級證據(jù)） 的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病 6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II 級推

11、薦，B 級證據(jù)）。卒中治療關(guān)鍵：黃金4.5小時！缺血性卒中有效救治時間窗 發(fā)病后黃金4.5小時設(shè)備先進(jìn)的卒中中心 可延長到6小時錯過這一時間將永遠(yuǎn)失去溶栓機(jī)會！腦?；颊哌M(jìn)入醫(yī)院大門開始靜脈溶栓時間應(yīng)盡量控制在60分鐘以內(nèi)！歐洲平均時間68分鐘我國平均時間116分鐘幾乎是發(fā)達(dá)國家的2倍！時間就是大腦！“卒中如若未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能 ”每節(jié)約1分鐘=平均1.8天健康生命時間每節(jié)約15分鐘=平均1個月健康生命時間每節(jié)約15分鐘=降低院內(nèi)死亡率的4% 發(fā)病到溶栓治療的時間與患者預(yù)后時間就是大腦！ 抓住卒中診治“黃金一小時”把握住黃金三小時，就是要和時間賽

12、跑！病史詢問查體CT檢查抽血核對適應(yīng)癥排除禁忌癥詳細(xì)告知簽字準(zhǔn)備好藥品調(diào)整血壓血糖 總?cè)芩窂?、立即做CT、抽血（三管送檢、差快速血糖、心電圖2、立即肘正中靜脈穿刺，掛鹽水3、立即評估病人4、收入ICU后，立即應(yīng)用口服阿托伐他汀、尼莫地平；準(zhǔn)備兩個泵，一路降壓藥（硝普鈉50毫克），一路準(zhǔn)備應(yīng)用阿替普酶，另一路液體是706及其他5、用藥前指導(dǎo)患者先排尿靜脈溶栓1.急診科優(yōu)先處理腦卒中患者2.CT科優(yōu)先做CT檢查3.化驗(yàn)室優(yōu)先處理腦卒中患者的血凝等標(biāo)本、結(jié)果盡快上傳4.急性腦卒中患者優(yōu)先收入專科治療5.病房或ICU優(yōu)先收納腦卒中患者不積跬步，無以至千里！讓我們大家一起努力！溶栓病歷！ 性別 女

13、男 年齡 歲 主訴 既往史 高血壓 糖尿病 冠心病 肺心病、房顫病例一61 言語笨拙、右側(cè)肢體無力1小時 美國國立衛(wèi)生院 卒中量表 NH評分19分言語笨拙，欣快右側(cè)肢體肌力0級雙眼左側(cè)凝視右側(cè)肢體忽視右側(cè)巴氏征陽性右側(cè)偏身痛覺減退影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、 血球分析：未見異常臨床指南臨床評估實(shí)驗(yàn)室評估發(fā)病時間：13:40溶栓時間：16:05阿替普酶用量：40毫克； DNT：125分鐘要求：DNT60分鐘溶栓后影像結(jié)果 右側(cè)額顳頂葉急性梗死；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊腔梗 溶栓后MRA結(jié)果 右側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段及顱內(nèi)段未顯影，腦動脈硬化 患者于發(fā)病2小時給予阿替普酶40毫克靜脈溶栓治療，靜點(diǎn)藥物過

14、程中劇烈頭痛，用藥完畢1小時，復(fù)查頭CT無出血。住院21天。 出院時能在輔助下行走，NH評分9分 目前正在進(jìn)一步康復(fù)中 性別 女 男 年齡 歲 主訴 既往史 高血壓 糖尿病 冠心病 高脂血癥病例二68 言語笨拙、右側(cè)肢體無力3小時 美國國立衛(wèi)生院 卒中量表 NH評分11分言語笨，不流利右側(cè)肢體肌力0級右中樞性面舌癱右側(cè)巴氏征陽性右側(cè)偏身痛覺減退影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、 血球分析：未見異常臨床指南臨床評估實(shí)驗(yàn)室評估發(fā)病時間：8:00到醫(yī)院時間：11:05阿替普酶用量：75毫克； DNT：60分鐘要求：DNT60分鐘溶栓后影像結(jié)果 右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死 溶栓后MRA結(jié)果 右側(cè)大腦中動脈狹

15、窄 結(jié)局 患者，活動中發(fā)病，右側(cè)肢體完全癱瘓伴言語障礙，意識清楚。到科室時發(fā)病3小時。NH評分11分。 發(fā)病4小時，給予阿替普酶75毫克靜脈溶栓治療，溶栓后2小時，NH評分9分，下肢能抬離床面。 住院15天，能獨(dú)立行走，上肢能抬起，言語障礙明顯減輕，NH評分6分 目前正在 康復(fù)中！ 性別 男 女 年齡 歲 主訴 既往史 高血壓 糖尿病 冠心病 高脂血癥病例三 36 左下肢麻木無力20分鐘 美國國立衛(wèi)生院 卒中量表 NH評分5分左側(cè)下肢肌力1級左側(cè)巴氏征陽性左側(cè)偏身痛覺減退影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、 血球分析：未見異常臨床指南臨床評估實(shí)驗(yàn)室評估發(fā)病時間：8:30到醫(yī)院時間：8:40會診時

16、間：10:30注射時間：12:20DNT：220分鐘溶栓后影像結(jié)果 右側(cè)額葉髓質(zhì)腔梗 溶栓后MRA結(jié)果 未見異常 性別 男 女 年齡 歲 主訴 既往史 高血壓 糖尿病 冠心病 肺心病、房顫病例四 62頭暈左側(cè)肢體無力2小時 美國國立衛(wèi)生院 卒中量表 NH評分6分左側(cè)中樞性面舌癱右側(cè)肢體肌力3-級左側(cè)巴氏征陽性影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、 血球分析：未見異常臨床指南臨床評估實(shí)驗(yàn)室評估發(fā)病時間：22:00 到醫(yī)院時間：22:30會診時間：23:10注射時間：0:28DNT：118分鐘溶栓后影像結(jié)果右側(cè)底節(jié)區(qū)急性梗死，皮層下多發(fā)缺血灶溶栓后MRA結(jié)果右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段、眼段變細(xì)，右側(cè)大腦中動脈

17、水平段狹窄DNT：120分鐘趙xx溶栓后2周 性別 男 女 年齡 歲 主訴 既往史 高血壓 糖尿病 冠心病 肺心病、房顫病例五 64言語不利、右側(cè)肢體無力2小時 美國國立衛(wèi)生院 卒中量表 NH評分11分言語笨拙，欣快右側(cè)肢體肌力3級右側(cè)中樞性面舌癱右側(cè)巴氏征陽性右側(cè)偏身痛覺減退影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、 血球分析：未見異常臨床指南臨床評估實(shí)驗(yàn)室評估發(fā)病時間：13:00到院時間：15:05拒絕溶栓治療！患者因經(jīng)濟(jì)困難，拒絕溶栓，癥狀加重，12小時后右側(cè)肢體完全癱瘓，雙眼右側(cè)凝視，語言障礙。NH評分23分！溶栓，我們要注意什么？TEXT EXAMPLE溶不開可能不要只關(guān)注血小板拒絕溶栓的簽字是否在雙抗腦卒中一定要關(guān)注！要關(guān)注免疫系統(tǒng)疾病易過敏TEXT EXAMPLE鼻