直腸癌pbl+情景模擬護(hù)理查房ppt模板課件

1、直腸癌PBL+情景模擬教學(xué)查房指導(dǎo)老師：二哥哥 二哥哥成 員: 腫瘤科全體實(shí)習(xí)同學(xué)查房目的掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)、護(hù)理 問(wèn)題及相應(yīng)護(hù)理措施掌握癌性疼痛及放療護(hù)理措施熟悉直腸癌病因病例及相關(guān)治療 為什么要講這節(jié)課？目的情景一接 待 病 人模擬時(shí)長(zhǎng)：4分鐘36床 葉某 女 54歲 住院號(hào)：170852000。因“直腸癌綜合治療后4年，左下肢疼痛3+月”于2017-08-19 19:55入院 入院診斷：1.直腸中分化腺癌綜合治療后并左肺門淋巴結(jié)、左肺、左側(cè)附件、全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移2.癌性疼痛管床醫(yī)生：王海責(zé)任護(hù)士：吳松病史匯報(bào)院外就診4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，呈鮮血附著大便，偶為黏液膿血便，伴里急后重

2、，持續(xù)約兩個(gè)月，逐漸出現(xiàn)大便變細(xì)，有指凹橫，伴便秘，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，按“痔瘡”進(jìn)行藥物治療，效果欠佳。就診新橋醫(yī)院，門診行肛門指檢示：“距肛門上方約7cm處，12點(diǎn)方向可觸及一約3*4cm呈菜花狀包塊，質(zhì)硬，較固定，無(wú)壓痛，退指時(shí)，指套附著鮮血”，完善CT及腸鏡均支持腫瘤。于2013-12-02全麻下行經(jīng)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理：中分化腺癌 院外就診術(shù)后2013-12-17行FOLFOX方案化療5周期，予盆腔放療35f，總劑量不詳。治療結(jié)束后2016-10復(fù)查胸部CT，示：左上肺轉(zhuǎn)移，未做治療。三個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)髖部隱痛，NRS 2分，未重視。一天前出現(xiàn)左側(cè)髖部持續(xù)性刀割樣疼痛，放射至左

3、下肢NRS 10分，予硫酸嗎啡緩釋片30mg口服，可緩解4-6小時(shí)，NRS 4-5分，并出現(xiàn)惡心嘔吐，為求進(jìn)一步診治，入住我科。輪椅送入病房，神志清楚，痛苦面容。體格檢查 T:36.6、P：100次/分、R ：20次/分、BP:110/80mmHg、正下腹及右下腹可見各一長(zhǎng)約2cm及1.5cm陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好?；颊卟荒苷玖⒓靶凶?，可短時(shí)坐位。各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分生活自理能力評(píng)分：15跌倒墜床評(píng)分：32017-08-19壓瘡評(píng)分：16NRS評(píng)分：10醫(yī)療診斷1.直腸中分化腺癌綜合治療后并左肺門淋巴結(jié)、左肺、左側(cè)附件、全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移2.癌性疼痛治療過(guò)程 入院后予三階梯止痛。于2017-08-29

4、行腰部及左側(cè)髖部放療（共DT3000cGv/10F）2017-09-11結(jié)束，2017-09-19CapeOX方案：奧沙利鉑 130mg/m2，150mg dl 靜滴；卡培他濱1000mg/mz，1.5g bid 口服dl-14口服兩周停一周，化療一次，放化療期間出現(xiàn)骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。于2017-10-02予腰椎及左髖補(bǔ)量，22Gy/11F，每次2Gy，2017-10-16結(jié)束，予左上肺放療，共50Gy/25F，每次200cGy，每次4野，放療至2400cGy/12F出現(xiàn)放射野皮膚色素沉著，無(wú)脫皮，左側(cè)髖部疼痛緩解，可翻身，下床獨(dú)立行走及長(zhǎng)時(shí)間坐位，羥考酮減量至80mg

5、Q12h口服維持骨髓抑制胃腸道反應(yīng)概述直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時(shí)很難保留肛門及其功能，是手術(shù)的一個(gè)難題。 危害直腸癌的嚴(yán)重性： 腸癌術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，包括：性功能、排泄功能下降，心理障礙增加、社交活動(dòng)減少；大腸癌如此多見，但是大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致大腸癌患者確診后5年生存率很低 很多患者誤把直腸癌當(dāng)痔瘡，直腸癌癥狀與痔瘡極為相似，因此很容易造成漏診誤診病因1、飲食結(jié)構(gòu)(

6、酸性食品與堿性食品）：癌癥患者是一個(gè)典型的酸性體質(zhì)2、結(jié)腸息肉3、結(jié)直腸慢性炎癥4、遺傳因素病因總之,腸癌的形成是由許多因素造成,最關(guān)鍵的是體液的酸化，給癌細(xì)胞的生長(zhǎng)創(chuàng)造了良好的生存空間。而所有的外部影響因素，主要是通過(guò)體液酸化起作用的，所以酸性體質(zhì)是直腸癌的真正元兇。臨床表現(xiàn)初期癥狀1.大便中有膿血、粘液。 2.大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉，里急后重。 3.大便帶血或出現(xiàn)黑色糞便。 4.大便形狀發(fā)生改變，變稀、變扁或帶槽溝。 5.腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 6.突發(fā)的體重減輕。 7.原因不明的貧血。 8.腹脹、腹痛、消化不良、食欲減退。 9.肛門部或腹部有腫塊。 10.發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性息肉或乳頭狀腺瘤

7、。 臨床表現(xiàn)晚期癥狀晚期癌腫進(jìn)一步擴(kuò)大時(shí)會(huì)侵犯周圍組織器官，使患者排尿困難、尿頻、尿痛等。直腸癌晚期侵及骶前神經(jīng)叢，會(huì)出現(xiàn)骶尾和腰部疼痛癥狀直腸癌晚期轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，引起肝腫大，腹水黃疸，甚至惡液質(zhì)等癥狀。出現(xiàn)食欲減退、消瘦、乏力、貧血、黃疸、腹水等。排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。大便逐漸變細(xì)晚期則有排便梗阻消瘦甚至惡液質(zhì)。護(hù)理診斷疼痛 與結(jié)腸癌有關(guān) 1 2 3有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞低于正常值有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與放療有關(guān) 護(hù)理診斷45焦慮、恐懼 與擔(dān)心疾病預(yù)后及花費(fèi)有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏與直腸癌相關(guān)的知識(shí) 疼痛護(hù)理藥物止痛止痛是臨床解除疼痛的主要手段。止痛藥分為非麻

8、醉性和麻醉性兩大類。疼痛護(hù)理尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。 分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。 幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。 做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合。癌性疼痛放療前心理護(hù)理：介紹腫瘤的防治知識(shí)，使病人消除顧慮，正確對(duì)待疾病;介紹放射治療的注意事項(xiàng)，治療過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理方法;介紹治療計(jì)劃、時(shí)間、費(fèi)用等，使病人主動(dòng)配合治療。做好必要的檢查及局部準(zhǔn)備。 了解并調(diào)整患者的身體狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況口腔護(hù)理放療中1、照射野皮膚的護(hù)理說(shuō)明保護(hù)照射野皮膚的重要性。

9、保持放射野皮膚的清潔干燥，防止感染。保持照射野界限清楚，切勿洗脫照射野標(biāo)記選用全棉柔軟內(nèi)衣，避免粗糙衣物摩擦。照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂擦洗和熱水浸浴。局部皮膚禁用碘伏，酒精等刺激性消毒劑，照射區(qū)皮膚，禁做注射點(diǎn)。避免冷熱刺激如熱敷，冰袋等照射區(qū)禁止剃毛發(fā),宜用電動(dòng)剃須刀，防止損傷皮膚，造成感染局部皮膚不要抓撓，皮膚脫屑切忌用手撕剝放療中2、營(yíng)養(yǎng)和飲食護(hù)理放療中囑患者避免吃過(guò)硬及過(guò)酸，過(guò)甜等刺激性的食物。保持口腔清潔，反應(yīng)明顯時(shí)可服用清熱解毒藥，消炎止痛藥和維生素B12含服飲食調(diào)護(hù)接受放療患者會(huì)出現(xiàn)食欲不振， 影響進(jìn)食因而要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)組織修復(fù)要給以清淡、高蛋白、高維生素飲

10、食，放療期間適量飲綠茶可減少放射損害。鼓勵(lì)患者飲水3000ml以上。以增加尿量時(shí)因放療所致大量腫瘤細(xì)胞破裂，死亡而釋放的有害物質(zhì)排出體外。以減輕全身放療反應(yīng)密切觀察，定期檢測(cè)測(cè)血象變化白細(xì)胞過(guò)低者可使用細(xì)胞生長(zhǎng)。刺激因子禁用對(duì)學(xué)校有影響的藥物，病預(yù)防感染。放療中3、心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系，自覺(jué)告知輸注藥物的作用及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人保持愉快的心態(tài)，舉一些成功抗癌患者的事例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能夠積極配合治療，提高效果。放療后護(hù)理放療結(jié)束后應(yīng)接受一次全面體格檢查及肝腎功能檢查。照射野皮膚仍需保護(hù)，至少三個(gè)月。因照射野皮膚再多年后人可能發(fā)生放射性潰瘍，故應(yīng)避免摩擦和強(qiáng)烈的理化刺激。隨時(shí)觀

11、察患者局部和全身反應(yīng)的消退情況，脊髓和其他重要臟器受照射后的遠(yuǎn)期反應(yīng)，亦應(yīng)觀察和處理囑患者按時(shí)復(fù)診一般放療后一月隨診復(fù)查一次。以后每三月一次 一年后半年一次。2017-10-12床旁交班模擬時(shí)長(zhǎng)：6分鐘2017-10-12動(dòng)態(tài)評(píng)估患者感神疲乏力，無(wú)納差及嘔吐，現(xiàn)可獨(dú)自站立且攙扶行走，且坐位時(shí)間較前延長(zhǎng),復(fù)查血常規(guī)：WBC 2.1*109/L、RBC 3.26*1010/L、PLT 62*109/L，提示白細(xì)胞減少、中度貧血，血小板減少，已遵醫(yī)囑行重組人粒細(xì)胞刺激因子150ug bid升白治療預(yù)防感染每日監(jiān)測(cè)體溫的變化口腔護(hù)理：保持口腔的清潔，每日飯前飯后用漱口液漱口。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，定

12、期洗澡更衣，勤剪指甲，避免抓傷皮膚。女病員尤其應(yīng)注意會(huì)陰部清潔。遵醫(yī)囑予肛周護(hù)理每日兩次預(yù)防外源性感染保持病室清潔定時(shí)開窗通風(fēng)用紫外線照射，每日兩次，預(yù)防交叉感染。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5x109/L時(shí) 行保護(hù)性隔離預(yù)防出血嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血癥狀。血小板50 x109/L時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間，防止身體受外傷，血小板20 x109/L時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。皮膚出血的預(yù)防及護(hù)理：保持床單平整，避免皮膚摩擦，勤剪指甲，以免抓傷皮膚，盡量避免人為的創(chuàng)傷。鼻出血的預(yù)防及護(hù)理：指導(dǎo)病人勿用手挖鼻孔和用力洗鼻腔，干燥時(shí)可用棉簽蘸少許石蠟油和抗生素軟膏，輕輕涂擦防止干裂出血。預(yù)防出血 5.口腔及牙齦出血的預(yù)防及護(hù)理：指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙。忌用牙簽剃牙，以防止牙齦損傷。6.內(nèi)臟出血的預(yù)防及護(hù)理：消化道出血者，可進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食，大量出血應(yīng)禁食。7.眼底及顱內(nèi)出血患者的護(hù)理：眼底出血時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)，臥床休息。囑病人不要