骨質(zhì)疏松診治策略ppt課件

1、南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院 蔡德鴻骨質(zhì)疏松診治戰(zhàn)略骨的根本生理過程血骨交換骨折時出現(xiàn)修復：原有骨構造吸收，建立新骨重建：生長的骨體積構成適宜力學要求的骨代謝構形：骨體積增長生長：骨重建的生理過程激活期 破骨細胞前體轉化為破骨細胞吸收期 1個月 破骨細胞出現(xiàn)，吸收骨質(zhì)， 吸收陷窩構成轉換期 破骨細胞消逝至成骨細胞出現(xiàn)構成期 3個月 成骨細胞制造新骨，填充吸收陷窩骨量的變化與年齡的關系年齡歲812162030507090男性女性骨量608040老年骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松小梁骨骨再建過程步驟ABCDHEFG骨重建的調(diào)理要素全身要素部分要素鈣調(diào)理激素性激素生長激素細胞因子機械強度甲狀旁腺素降鈣素、1，2

2、5雙羥維生素D生長激素糖皮質(zhì)激素甲狀腺激素協(xié)同作用膂力負荷鈣平衡及其調(diào)理激素低鈣飲食腸道皮膚 2-3%血鈣Ca2+20-40%Ca 70-80 %活性VD胃尿 20-25%+Ca2+甲狀旁腺甲狀腺C細胞降鈣素骨骼+PTH+活性VDPTH15-20%高鈣骨構造與骨強度骨構造骨強度20歲40歲60歲應力 - 應變曲線張力剪切力骨質(zhì)量的重要性改動構造顯著提高骨強度，但資料量變化甚微抗骨吸收藥物如何降低骨折發(fā)生率骨量 vs 骨質(zhì)量兩個看似矛盾的概念體外研討：60%-80% 緊縮性骨折由骨的礦物質(zhì)含量決議1流行病學研討： BMD基線值可預測絕經(jīng)婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性2隨機對照臨床研討：抗骨吸收藥

3、物添加 BMD 同時降低骨折發(fā)生的危險3因此BMD的變化被假定為評價骨折危險性治療效果的替代終點1. Turner CH. J Biomech Eng. 1989;111:256-260. 2. Marshall D et al. BMJ. 1996;312:1254-1259.3. Eastell R. N Engl J Med. 1998;338:736-746. . . 但這樣的假設并不正確!1,21. Sarkar S et al. J Bone Miner Res. 2002;17:1-10.2. Riggs BL, Melton LJ III. J Bone Miner Res.

4、2002;17:11-14.抗骨吸收藥物如何降低骨折發(fā)生率骨量 vs 骨質(zhì)量兩個看似矛盾的概念骨量vs骨質(zhì)量矛盾的討論Riggs BL et al. N Engl J Med. 1990;322:802-9Ettinger B et al. JAMA. 1999;282:637-45Chesnut C lll et al. Am J Med.2000;109:267-76Harris ST et al. JAMA. 1999;282:1344-52Black DM et al. Lancet. 1996;348:1535-41促骨形成/抗骨吸收藥物降低椎體骨折危險性增加椎體BMD氟化物10%3

5、5%鮭魚降鈣素236%1-1.5%雷諾西芬330%2-3%利塞膦酸鈉441%3-5%阿侖膦酸鈉547%6-8%骨量概念的演化進一步資料分析結果FIT 研討： 椎體BMD明顯升高，但椎體骨折發(fā)生率僅降低 16.4%1MORE 研討：髖骨BMD明顯提高，但椎體骨折發(fā)生率僅降低 4%2“骨吸收抑制劑中，明顯添加BMD的藥物在降低骨折風險方面并不優(yōu)于那些少量添加BMD的藥物3.FIT=Fracture intervention Trial; MORE= Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study1. Cummings SR et al. Am J

6、Med. 2002;112:281-92. Sarkar S et al. J Bone Miner Res.2002;17:1-103. Riggs BL, Melton L J lll. J Bone Miner Res. 2002;17:11-4骨質(zhì)量 VS 骨密度骨轉換率損傷程度有機基質(zhì)質(zhì)量礦化質(zhì)量微構造BMD骨質(zhì)量骨量微構造骨轉換微小損傷累積礦化臨床規(guī)范?骨量骨轉換微構造2000 199020212005骨的構造、有機基質(zhì)、礦化及強度骨構造和有機基質(zhì)很重要，BMD反映的是骨的礦化正常的蜂窩狀小梁骨骨質(zhì)疏松的小梁骨骨量喪失的機制骨重建單位： 是骨的根本代謝單位，106瞬間處于 BRU

7、活動形狀激 活 率： 單位時間內(nèi)骨外表新出現(xiàn)的BRU數(shù)， 激活率高，骨轉換快骨重建負平衡：BRU中吸收的骨量大于構成的骨量。暫時性骨喪失：BRU吸收期短，構成期長，二者的 時間差使每個BRU出現(xiàn)暫時骨喪失。NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795.骨質(zhì)疏松癥: 新定義骨強度受損為特征的骨骼疾病，導致骨折危險性添加骨強度主要包括兩個方面：骨量骨密度和骨質(zhì)量骨質(zhì)量包

8、括微構造、骨轉換率、損傷積累 (例如, 微骨折)、骨質(zhì)強度和礦化情況吸收深度平均厚度骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制過度的骨重建破壞構造、影響膠原合成和基質(zhì)礦化骨重建過程：破骨細胞激活前后成骨細胞骨質(zhì)疏松發(fā)病的決議要素骨量峰值低快速骨喪失骨量降低骨力學強度下降骨折危險性骨構造退行性改動疲勞性操作骨小梁斷裂骨細胞死亡速率添加骨細胞修復才干下降骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療 老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率年齡60歲： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %骨質(zhì)疏松流行病學我國的統(tǒng)計資料骨質(zhì)疏松特點 年齡相關性 在婦女更常見 低骨量 骨組織微觀構造退化

9、 骨脆性添加 骨折危險性添加骨質(zhì)疏松診斷規(guī)范WHO的BMD診斷分類： 正常：BMD骨峰值 青年成人平均值-1SD 骨量減少：BMD=骨峰值青年成人平均值 -1SD-2.5SD) 骨質(zhì)疏松：BMD骨峰值-2.5SD 嚴重骨質(zhì)疏松：BMD 60歲男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低轉換為主松質(zhì)骨, 皮質(zhì)骨同時髖部絕經(jīng)后骨松 老年骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機理雌激素缺乏骨對PTH敏感性骨膠原的轉換、成熟 骨吸收骨鹽的含量 血CaPTH 1,25(OH)2D3腸Ca吸收 負鈣平衡 骨質(zhì)疏松老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機理戶外活動減少，紫外線照射減少維生素D攝入減少肝腎功能減退，羥化酶減少1,

10、25(OH)2VitD3減少肌力下降，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)下降血鈣濃度下降甲狀旁腺激素上升骨吸收添加骨質(zhì)疏松骨礦化減少骨基質(zhì)構成減少轉化生長因子下降骨構成減少骨 折易跌倒繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥內(nèi)分泌疾病 柯興氏病、性腺機能減退、糖尿病、甲亢等血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、貧血等慢性疾病 慢性肝病、腎病、慢性多關節(jié)病等先天性疾病 骨構成不全、高胱氨酸尿癥等廢用性 全身性長期臥床、肢體癱瘓、部分性藥物 抗驚厥病、類固醇藥、噻嗪類藥物等可由以下疾病或藥物引起臨床表現(xiàn) 腰背疼痛: 最常見、最主要 身長縮短，駝背: 主要是椎體前部 骨折： 其中以髖部骨折最為嚴重骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況58.4%41

11、.6%骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況79.8%20.2%主要的骨質(zhì)疏松性骨折皮質(zhì)骨小梁骨小梁骨主要骨骼類型213141女男756555年齡歲髖部椎骨Colles骨 折 類 型絕經(jīng)后骨量喪失年齡相關的骨量喪失低骨量峰值其它危險要素低骨量非骨骼要素跌倒傾向骨質(zhì)量構造骨折骨質(zhì)疏松骨折的決議要素骨質(zhì)疏松診斷方法 X線攝片丈量 光子吸收儀 雙能量X線骨密度吸收儀 Q-CT定量CT丈量法 定量超聲丈量法 骨形狀計量學丈量法 MicroCT骨量測定法缺乏雌激素婦女，決議能否進展治療放射學上椎骨異常和/或骨質(zhì)減少的病人，為了證明或排除骨質(zhì)疏松癥正在治療的骨質(zhì)疏松病人，為了監(jiān)控骨量的變化長期接受糖皮質(zhì)激素治療的病

12、人患有無病癥的原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進或伴有高危的骨質(zhì) 疏松或其他疾病的病人骨量測定的主要指征主要的骨量測定技術5-103-5300-100020-30分別丈量椎體中的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨X線定量計算機斷層掃描OCT 91-255-10腰椎、股骨、近端、周圍骨雙能X線雙能X線吸收法DXA3133.5尺骨、橈骨、跟骨單能X射線單能X線吸收法DXA8-103-55部分20-45全身40-60腰椎、髖部及全身同位素釓153雙能射線雙光子吸收法DPA21-255-10尺骨、橈骨同位素1125單能射線單光子吸收法SPA準確度%準確度%放射劑量毫倫琴掃描時間分測定部位照射源技術骨質(zhì)疏松診斷方法1骨的合成代謝目的：

13、PICPI型原膠原羥基端延伸肽，PINPI型原膠原氨基端延伸肽，bALP骨堿性磷酸酶，BGP血清骨鈣素等2骨的分解代謝目的：HOP尿羥脯氨酸，PYD，DPYDI型膠原吡啶交聯(lián)物，TRAP抗酒石酸酸性磷酸梅，以及空腹尿鈣/肌肝比值等生化診斷方法 人口老齡化 我國大于60歲的老人達1億多，已超越總人口的10% 中國人均壽命延伸至70歲，已進入老齡社會防治骨質(zhì)疏松癥的必要性防治骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折的治療 骨折的外科處置 骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松性骨折的預防 骨質(zhì)疏松癥的治療 加強老年人肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，預放跌倒、損傷臨床目的 緩解疼痛 添加骨密度 降低骨折發(fā)生率骨質(zhì)疏松治療目的根本目的根

14、據(jù)骨轉換形狀，調(diào)理骨代謝，使骨構成 骨吸收骨質(zhì)疏松癥的治療原那么1、預防性治療2、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療、減少骨折發(fā)生率3、減少傷殘、康復治療4、在鑒別診斷根底上治療個體化5、目前尚無使骨質(zhì)疏松骨骼恢復其最高骨量 和骨質(zhì)量的治療骨質(zhì)疏松治療藥物的分類抑制骨吸收的藥物 添加骨量的藥物 改善骨質(zhì)量的藥物降鈣素 氟化物 降鈣素雌激素 同化類固醇激素 活性VD衍生物活性VitD衍生物 孕激素 PTH片段雙磷酸鹽 PTH片段 第2、3代雙磷酸鹽 生長激素 骨生長因子絕經(jīng)60歲絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松65歲骨吸收抑制劑骨構成促進劑原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原那么老年骨質(zhì)疏松年齡Source: Osteoporosis a

15、nd Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle骨轉換率正常低下增高原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原那么Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle 老年人骨質(zhì)疏松是以低轉換為主的骨質(zhì)疏松，骨構成和骨吸收均降低，但骨構成的降低大于骨吸收的降低，導致骨代謝負平衡，因此應該以促進骨構成藥物治療為主 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是以高轉換為主的骨質(zhì)疏松，骨構成和骨吸收均增高，但骨吸收的添加大于骨構成的添加，導致骨代謝負平衡，因此應該以抑制骨吸收藥物治療為主骨質(zhì)疏松癥的診

16、斷和治療程序是否危險性識別骨量、骨質(zhì)量測定能否存在危險選擇預防或治療飲食鍛煉藥物治療鈣制劑VD制劑鮭魚降鈣素其它藥物雌激素常規(guī)預防和再評價定期預防骨質(zhì)疏松療效的評價骨密度是一個必要、但局限的判別規(guī)范骨密度降低可以提示骨折的危險，但提高骨密度并不意味就能減少骨折評價的最終和最準確的規(guī)范是骨折發(fā)生率，它受骨量和骨質(zhì)量兩方面的影響骨 質(zhì) 疏 松 的 預 防預防的關鍵是年輕時獲得一個高的峰值骨量合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D適量戶外運動以便提高維生素D的活化，并且添加肌力，添加骨骼負荷，維持骨量抑制破骨細胞的藥物：雙磷酸鹽 降鈣素 雌激素 選擇性雌激素受體調(diào)理劑促進成骨細胞的藥物：氟制劑作用于骨礦化

17、的藥物：活性維生素D 鈣劑等藥物按作用機理分類1、快速 -降低骨轉換率 -提高骨密度 -降低骨折發(fā)生率2、有效 -降低全身一切部位骨折發(fā)病率3、可靠 -長期運用療效可靠 -平安，副作用少理想的骨質(zhì)疏松藥物雙 磷 酸 鹽選擇性結合在骨吸收的活潑部位，抑制破骨細胞的活性，從而減少骨量吸收二磷酸鹽的作用機制平均新構成的骨量超越被吸收的骨量時當二磷酸鹽治療使骨量獲得繼續(xù)的凈添加，使骨量趨于恢復正常。-Q4，1995：10mg治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥-Q4，1995：40mg治療Pagets病-Q2，1997：5mg預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥-Q3，1999：5mg/10mg預防及治療皮質(zhì)激素引起的 骨質(zhì)疏松

18、癥-Q4，2000：10mg治療男性骨質(zhì)疏松癥FDA已同意的順應癥以福善美為例二磷酸鹽治療的新戰(zhàn)略表如今兩個方面-其一是間歇用藥-其二是靜脈途徑用藥-2001年福善美70mg/周研討結果發(fā)布：其效果與平安性等同于10mg/日，極大提高了患者的依從性。-依本磷酸鈉是一個更強效，可口服及靜脈運用的含氮基團二磷酸鹽，展現(xiàn)了該類藥物臨床運用的新前景。二磷酸鹽治療新運用舉例-依本磷酸鈉是一種強效的含氮基團二磷酸鹽-依本磷酸鈉促進了： 1.長給藥間期抗骨質(zhì)疏松用藥方案的開展 2. 快速靜脈注射用藥途徑在臨床的運用-目前有一項臨床研討課題正在研發(fā)繼續(xù)每日和間歇給藥的依本磷酸鈉口服制劑，同時亦察看了間歇靜脈注

19、射依本磷酸鈉在臨床的運用。依本磷酸鈉：引見-依本磷酸鈉較既往的二磷酸鹽作用強2-500倍-即使運用很大的劑量也不會損害骨的礦化-劑量依賴性地維護骨量和骨強度,同時防止骨構造的脆弱-在代謝性骨病治療中維護骨強度和骨的完好性-添加骨量和骨密度的同時,維持或輕度提高骨質(zhì)量-可用于間歇給藥治療方案-其療效取決于累積劑量,而不是給藥頻率.依本磷酸鈉：臨床前期總結三、HRT 和 SERMS S electiveelectiveEE strogenstrogenRR eceptoreceptorMM odulatorodulator非激素類藥物非激素類藥物與雌激素受體結合與雌激素受體結合對某些組織具有雌激素

20、樣作用對某些組織具有雌激素樣作用阻斷雌激素對某些組織的作用阻斷雌激素對某些組織的作用S H electiveormoneER strogeneplacementRT eceptorreatment-HRT：雌激素、雌孕激素、雄激素-替代治療的詮釋：利弊爭議大-SERM：藥物本身不是激素類，但能與雌激素受體結合，具有組織特異性，在一些組織有類雌激素作用。從WHI研討結果中得到的警示-HRT不作為預防心血管疾病的措施-臨床上運用HRT一定要權衡利弊: 權衡利弊要全面 權衡利弊要個體化,針對每個婦女作出決策-對每位HRT的婦女要弄清：該患者需不需求,能不能用，用藥的目的能否恰當，用什么方式、藥品、劑

21、量及給藥途徑，何時開場用，用多久以及如何制定監(jiān)測方案-對WHI結果各國專家在發(fā)出警示的同時均紛紛發(fā)表述評及指點性意見，我國為此召開北京專家研討會，得出以下建議。WHI是眾多研討中的一個。WHI的設計是一大規(guī)模、雙盲、隨機對照的臨床實驗研討，主要目的是研討HRT與心血管疾病和乳腺癌發(fā)病風險的關系，并沒有全面總結HRT的益處。WHI的研討中，ERT單用倍美力0.625mg組因沒有發(fā)現(xiàn)乳腺癌和心血管疾病的相對風險添加，實驗仍在進展中，只是停頓了延續(xù)結合雌孕激素組倍美力0.625mg+安宮黃體酮2.5mg。孕激素對乳腺和心血管的作用還有待深化研討。運用HRT必需權衡利弊 益處：改善更年期病癥，泌尿生殖

22、道病癥 ，骨質(zhì)疏松預防等。 風險：長期運用4年,須思索相對風險HRT從絕經(jīng)早期開場運用,能夠收益更大目前,HRT對改善絕經(jīng)后婦女的絕經(jīng)期病癥 是其他藥物無法替代的,應在嚴厲掌握順應 癥及忌諱癥下運用.運用任何HRT的藥物都應堅持規(guī)范化的監(jiān)測.HRT運用要個體化.包括劑量,配伍方案,運用 時間等需遵照個體化的原那么雷洛昔芬：一種SERM雷洛昔芬的3維方式拮抗雌激素 子宮 乳腺苯駢噻吩構造雌激素激動劑 骨 血脂 血管內(nèi)皮 中樞神經(jīng)系統(tǒng)根本的側鏈 總 結骨4年內(nèi)使第一次椎體骨折的風險下降49%使即往有骨折的婦女再次發(fā)生椎體骨折的風險下降34%第1年時使新發(fā)臨床椎體骨折的風險下降68%BMD MORE

23、實驗中浸潤性乳腺癌的風險下降72%乳腺心血管 改善心血管危險要素LDL HDL TG 不添加C反響蛋白子宮 不引起子宮內(nèi)膜增生 不添加子宮內(nèi)膜癌的風險 bleeding順應征Ettinger B. J Bone Miner Metab. 2000;18:299-304 患者375歲婦女有痛性椎體緊縮性骨折有跌倒史，即往有腕部骨折BMD降低身高縮短4 cm從未用過雌激素二膦酸鹽 65歲婦女 絕經(jīng)后 身體安康 無停經(jīng)病癥 BMD T-值為 -2.6 身高縮短3 cm 椎體契型變化 患者2雷洛昔芬患者150歲女性自然停經(jīng)有血管舒縮病癥由于乳腺痛和腹脹而停用HRT小劑量雌激素三、降鈣素的治療 治療骨質(zhì)

24、疏松性骨痛起效快、療效好是其顯著的臨床特點。降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機理作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素？調(diào)理神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度？升高-內(nèi)啡肽疼痛導致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán) 疼痛 骨折 骨吸收 添加 病情 加重骨質(zhì)疏松惡性循環(huán) 活動減少 臥床密鈣息給藥途徑及引薦劑量1疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈注射靜滴經(jīng)鼻吸入骨質(zhì)疏松癥每日或 隔日50-100IU，詳細按照疾病的嚴重性。每日或 隔日50-100IU，詳細按照疾病的嚴重性。100-200IU/日，或隔日200IU經(jīng)鼻吸入。(單次或分次給藥，詳細根據(jù)病人的反響)急性胰腺炎300IU/24小時，靜滴，延續(xù)運用6天密鈣息給

25、藥途徑及引薦劑量2疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈注射靜滴經(jīng)鼻吸入Pagets骨病每日或隔日100IU，(詳細按照疾病的嚴重性和治療方案)至少延續(xù)運用3個月，如有必要可以延伸運用時間。200IU/日，或隔日200IU經(jīng)鼻吸入。(單次或分次給藥)至少延續(xù)運用3個月，如有需求可以延伸運用時間。在某些患者治療開場時，能夠需求每日分次給予400IU密鈣息每日或隔日100IU，(詳細按照疾病的嚴重性和治療方案)至少延續(xù)運用3個月，如有必要可以延伸運用時間。密鈣息給藥途徑及引薦劑量3疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈注射靜滴經(jīng)鼻吸入溶骨和或骨質(zhì)缺乏相關的骨痛每日100-200IU，分次注射。直至獲得稱心

26、的療效。每日100-200IU，分次注射。直至獲得稱心的療效。200-400IU/日，分次經(jīng)鼻吸入。100-200IU/日，緩慢靜滴痛性營養(yǎng)妨礙開場100IU/日24周,然后根據(jù)臨床進程隔日100IU 6周開場100IU/日24周,然后根據(jù)臨床進程隔日100IU 6周200IU/日24周(單次用藥),然后根據(jù)臨床進程隔日給200IU 6周密鈣息給藥途徑及引薦劑量4疾病種類密鈣息皮下注射肌肉注射靜脈注射靜滴經(jīng)鼻吸入急性高鈣血癥5-10IU/公斤體重/日，緩慢靜注。全日劑量分24次給藥。5-10IU/公斤體重/日,靜滴時間不少于6小時慢性高鈣血癥5-10IU/公斤體重/日，分12次給藥。5-10I

27、U/公斤體重/日，分12次給藥。200-400IU/日，每次可以給藥200 IU經(jīng)鼻吸入密鈣息的副作用胃腸道病癥頭暈、嘔吐、腹痛、腹瀉、血管病癥注射部位病癥腎臟病癥過敏病癥面部及手心的潮紅發(fā)熱，極度興奮注射部位紅斑及疼痛 尿頻、尿多稀有有患者出現(xiàn)過敏反響口腔金屬異味感QUEST研討鮭魚降鈣素對骨質(zhì)量的作用Quantitative Effects of Salmon Calcitonin TherapyOP研討的里程碑-HMRI研討鮭魚降鈣素對微構造作用的先驅(qū)實驗QUEST: 研討目的評價鮭魚降鈣素密蓋息鼻噴劑對骨質(zhì)量的作用研討評價骨質(zhì)量的方法學以驗證骨質(zhì)量的假設QUEST研討：相關參數(shù)骨質(zhì)量：

28、 - 磁共振成像 (MRI)：腕部、髖部、跟骨 - 骨活檢：組織形狀學檢查 - 活檢骨標本的顯微CT成像骨量： - DEXA 檢測腕部、椎體、髖部、跟骨四部位BMD骨轉換： - 血清 CTx, 血清 NTx, 尿 NTx, 血清 BSAPMRI: 磁共振成像; DEXA: 雙能X線吸收儀; CTx: I型膠原C終端肽; NTx: I型膠原N終端肽, BSAP: 骨特異性堿性磷酸酶 QUEST 研討: 椎骨 BMDDEXA 結果鮭魚降鈣素撫慰劑與基線值比較的平均變化%QUEST 研討: 血清骨生化標志物檢驗結果*p 0.05 與基線值比較-25.0-20.0-15.0-10.0-5.00.0CT

29、xNTxBSAP*CTxNTxBSAP與基線值比較平均值的變化%骨質(zhì)量橈骨遠端骨微構造區(qū)域 1 距遠端終板7mm每一區(qū)域?qū)雍駷?2.5 mm, 符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區(qū)域 1區(qū)域 2區(qū)域 3區(qū)域 4MRI 橈骨遠端檢測橈骨遠端MRI:骨小梁骨容量24 個月時骨小梁骨容量的平均變化 (BV/TV)區(qū)域 1區(qū)域 2區(qū)域 3區(qū)域 4組間比較及各自基線值的比較: *p 0.05; *p 0.005 -14.0-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p = 0.03 p = 0.02 *鮭魚降鈣素撫慰劑與基線值比較的平均變化%橈骨遠端MRI:骨小梁數(shù)量組

30、間及各自基線值的比較: *p 0.01; *p 0.005-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p = 0.01 p = 0.01 p = 0.049 區(qū)域 1區(qū)域 2區(qū)域 3區(qū)域 4*鮭魚降鈣素撫慰劑與基線值比較的平均變化%24 個月時骨小梁數(shù)量的平均變化橈骨遠端MRI: 骨小梁分別度24 個月時骨小梁分別度的平均變化-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.016.0 p = 0.01 p = 0.01 區(qū)域 1區(qū)域 2區(qū)域 3區(qū)域 4*鮭魚降鈣素撫慰劑與基線值比較的平均變化%組間比較與各自基線值的變化: *p 0.

31、05; *p 0.005 區(qū)域 1區(qū)域 2區(qū)域 3區(qū)域 4*-5.0-4.0-3.0-2.0-1.00.01.02.03.0鮭魚降鈣素撫慰劑橈骨遠端MRI: 骨小梁厚度24 個月時骨小梁厚度的平均變化與基線值比較的平均變化%組間比較與各自基線值的變化: *p 0.05; 橈骨遠端MRI與腰椎BMD對比LS: 腰椎-0.50.00.51.01.52.02.53.0組1: 椎體 BMD 降低組2: 椎體BMD 升高橈骨遠端區(qū)域 1骨小梁數(shù)目MRI檢測反映腰椎骨密度與基線值比較的平均變化%鮭魚降鈣素撫慰劑橈骨遠端區(qū)域4骨小梁數(shù)目MRI檢測反映腰椎骨密度LS: 腰椎橈骨遠端MRI反映腰椎BMD與基線值

32、比較的平均變化% 組1: 椎體 BMD 降低組2: 椎體BMD 升高-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.0鮭魚降鈣素撫慰劑T2*延遲時間T2* 延遲時間是骨密度和微構造的綜合性檢測目的T2* 延遲時間受以下要素影響 - 骨小梁密度骨成分 - 骨小梁數(shù)量 , 分別度 及厚度 (空間分布) - 骨小梁定位T2* 延遲時間減少反映骨密度添加和/或微構造性狀改善髖部各區(qū)域 T2*分析股骨頸Wards 三角區(qū)轉子上區(qū)域轉子下區(qū)域髖部MRI 檢測-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.0股骨頸Wards 三角轉子上區(qū)域轉子下區(qū)域*p = 0 .00

33、49鮭魚降鈣素撫慰劑24個月時T2*延遲時間的平均變化與基線值比較的平均變化%組間比較與各自基線值的變化: *p 0.05; *p 0.005 QUEST研討： 結論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結果：改善腕部骨質(zhì)量 (與撫慰劑對照) 。即： 腕部MRI體內(nèi)檢測證明骨小梁骨容量、數(shù)量及分別度等的改善改善髖部骨質(zhì)量 (與撫慰劑對照) 。由T2*延遲時間顯示，股骨頸、轉子上下區(qū)域均獲改善，轉子下區(qū)域與撫慰劑組比較具有統(tǒng)計學顯著差別MRI檢測顯示：無論BMD能否有變化，密蓋息均可以改善骨質(zhì)量 QUEST研討： 結論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結果：腰椎BMD 添加0.8%P=ns血清 CTx檢測顯

34、示，骨吸收減少 24% (p0.05)與撫慰劑組比較，骨構成目的沒有變化 (血清 BSAP)組織形狀學檢查確認了密蓋息對骨的平安性，骨骼堅持正常形狀且無對骨生長和礦化不利的跡象QUEST 研討: 結論本研討作為迄今第一個針對抗骨吸收藥物對于骨小梁微構造作用的人體實驗，能夠部分地解釋了鮭魚降鈣素鼻噴劑對骨質(zhì)量的作用機制MRI 可量化性檢測骨小梁的微構造， 該技術在因后骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療中可具有重要意義QUEST研討的進一步討論: 橈骨遠端和髖部高分辨率MRIMRI 數(shù)據(jù)解釋了同區(qū)域內(nèi)和不同區(qū)域間骨微構造的異質(zhì)性MRI 數(shù)據(jù)顯示了撫慰劑組單純補充鈣劑組內(nèi)骨微構造的退化和骨喪失景象 MRI 數(shù)據(jù)

35、顯示了鮭魚降鈣素鼻噴劑可維護和改善骨小梁微構造與撫慰劑相比今后將會出現(xiàn)更高分辨率的MRI，使我們在了解骨量的同時可以籠統(tǒng)地觀測骨質(zhì)量鮭魚降鈣素的平安性具有與撫慰劑類似的平安性和平安性鮭魚降鈣素的順應性良好四、鈣與維生素D 鈣制劑：碳酸鈣、枸櫞酸鈣、牛奶中的鈣合稱三大鈣源鈣含量：碳酸鈣：40 磷酸鈣：2338氯化鈣：27 枸櫞酸鈣：21乳酸鈣：13 葡萄糖酸鈣：9鈣劑與胃腸功能-能在胃腸道自然溶解：如牛奶中鈣和枸櫞酸鈣等，老年人胃酸低較適宜此類鈣劑。-溶解如需胃酸條件，那么限制老年人及胃酸低的患者的利用，例如碳酸鈣等。-枸櫞酸鈣的服藥時間可以在胃排空時服用-碳酸鈣制劑最好餐中服用，胃酸和食物中酸

36、可助其溶解鈣劑與進餐-枸櫞酸鈣不受食物中草酸鹽、磷酸鹽等物質(zhì)抑制鈣離子吸收的影響，也不存在鈣離子妨礙事物中鐵吸收的弊病。-需求胃酸溶解的碳酸鈣制劑最好不在空腹服藥，而應在餐中服用。鈣劑結合酸根溶解后的作用-無機酸酸根中： 碳酸根可產(chǎn)生二氧化碳氣體 磷酸根提供磷 氯離子產(chǎn)酸-有機酸酸根中： 葡萄糖酸、乳酸、醋酸等的利害關系小 枸櫞酸酸根在尿中的濃度升高可以抑制 尿中鈣離子在腎本質(zhì)內(nèi)構成結石鈣劑生物利用度-定義：含一樣量元素鈣的不同制劑，口服后血鈣升高值大者，稱為鈣劑的生物利用度高。-枸櫞酸鈣和牛奶中的鈣優(yōu)于碳酸鈣-服法：同一種鈣劑如：600mg元素鈣的 碳酸鈣一日兩次分服，比一次頓服的腸吸 收更佳。提倡牛奶中鈣-含鈣豐富，225ml牛奶中含元素鈣大約 300 mg-優(yōu)良的生物利用