老年冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉-PPT課件

1、冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉2010-8-21于春華 副教授北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科內(nèi)容提綱術(shù)前評(píng)估 1術(shù)中管理 2圍術(shù)期治療3課題結(jié)果 4結(jié)論5冠心病流行病情況美國(guó)：1000多萬冠心病患者，每年新增約500000冠心病患者，2006年425425 人死于冠心病英國(guó)260萬冠心病患者，每年117000死于冠心病每年住院患者手術(shù)量4390萬除手術(shù)本身外,CV 并發(fā)癥的患病率和致死率均位居第一占住院患者總數(shù): 2%3 項(xiàng)危險(xiǎn)因素者: 11%每年花費(fèi)200億美元Source: CDC 2003 National Hospital Discharge Survey - Published July 8, 20

2、05冠心病流行病情況中國(guó)：？北京協(xié)和醫(yī)院年手術(shù)量25,000臺(tái)（除外急診手術(shù)和局麻下手術(shù)），冠心病患者占1-2%，約300-400名/年非心臟手術(shù)后：CV并發(fā)癥占死亡的25-50%背 景血清生物學(xué)標(biāo)志物：hsCRP， NT-proBNP冠脈狹窄程度 和心肌缺血程度影像學(xué)功能測(cè)試斑塊穩(wěn)定程度IVUSJ Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92 病史和體征: Goldman評(píng)分, Lee分級(jí)動(dòng)脈血栓栓塞：血栓在粥樣硬化斑塊

3、的上方形成Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .血栓形成與ACSUANQMISTE-MIPlaque Disruption/Fissure/ErosionThrombus FormationNon-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (A

4、CS)ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)Old Terminology:NewTerminology:背 景ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery .心臟事件 患者因素手術(shù)因素心臟應(yīng)激一平急二重度三低險(xiǎn)四mets五看臨床風(fēng)險(xiǎn)因素 非心臟手術(shù)患者需要接受評(píng)估和治療的活躍的心臟疾病疾病舉例不穩(wěn)定冠脈綜合癥不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛（加拿大分級(jí)III或IV級(jí)）*近期新發(fā)心梗*失代償心衰（

5、紐約心臟分級(jí)IV級(jí)；心衰病情惡化或新發(fā)的心衰）惡性心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏II型或III度房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常（包括房顫），同時(shí)心室率未得到控制（靜息心率100bpm）有癥狀的心動(dòng)過緩新發(fā)的室性心動(dòng)過速重度瓣膜疾患重度主動(dòng)脈瓣狹窄（平均跨瓣壓差40mmHg，主動(dòng)脈瓣口面積2mg/dL充血性心力衰竭術(shù)前應(yīng)用胰島素治療糖尿病缺血性心臟病6個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 Lee修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)腦血管疾病Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of ca

6、rdiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:10439. 患者因素1存在較大臨床風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)性心臟疾病不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征失代償性心力衰竭嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心臟瓣膜病2修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)中的臨床危險(xiǎn)因素缺血性心臟病史代償性或既往心力衰竭史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全3次要預(yù)測(cè)因素高齡（ 70歲）ECG異常非竇性心律難以控制的高血壓ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surger

7、y. 手術(shù)因素手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層低危手術(shù) 5%乳腺口腔眼科體表門診內(nèi)鏡腹部手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫胸腔手術(shù)頭頸部手術(shù)神經(jīng)外科/骨科大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù)）前列腺手術(shù)急診手術(shù)主動(dòng)脈和大血管手術(shù)外周血管手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或者出入量大一平急二重度三低險(xiǎn)四mets五看臨床風(fēng)險(xiǎn)因素心臟病人非心臟手術(shù)的心臟評(píng)估和優(yōu)化治療 急診手術(shù)？活躍的心臟疾患？低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)？心功能良好（MET4）沒有癥狀？否否否是Class I , LOE B可以進(jìn)行擇期手術(shù)不需要額外的心臟檢查是Class I , LOE C手術(shù)室是Class I , LOE B是Class I , LOE B可以進(jìn)行擇期手術(shù)根據(jù)ACC/AHA/ESC指南評(píng)估和治療

8、病人考慮手術(shù)圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素治療心臟病人非心臟手術(shù)的心臟評(píng)估和優(yōu)化治療 . . 急診手術(shù)？活躍的心臟疾患？低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)？心功能良好（MET4）沒有癥狀？否否否是Class I , LOE B可以進(jìn)行擇期手術(shù)是Class I , LOE C手術(shù)室是Class I , LOE B是Class I , LOE B可以進(jìn)行擇期手術(shù)根據(jù)ACC/AHA/ESC指南評(píng)估和治療病人考慮手術(shù)圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素治療否/不知道心臟病人非心臟手術(shù)的心臟評(píng)估和優(yōu)化治療心功能良好（MET4）沒有癥狀？否/不知道3個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素 無 臨床風(fēng)險(xiǎn)因素1-2個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素臨床風(fēng)險(xiǎn)因素缺血性心臟病病

9、史代償性或先前心衰病史 腦血管疾病病史糖尿病 腎功能不全（術(shù)前血肌酐177mol/L(2.0mg/dL)除手術(shù)類型外，臨床風(fēng)險(xiǎn)因素與改良的Lee心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)相同心臟病人非心臟手術(shù)的心臟評(píng)估和優(yōu)化治療心功能良好（MET4）沒有癥狀？否/不知道3個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素 無 臨床風(fēng)險(xiǎn)因素1-2個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素血管手術(shù)中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)血管手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行擇期手術(shù)中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)如果可以改變治療考慮進(jìn)一步檢查控制心率的前提下進(jìn)行擇期手術(shù)（classIIa，LOEB)或者如果可以改變治療方案考慮無創(chuàng)檢查Class I，LOE BClass IIa，LOE B內(nèi)容提綱術(shù)前評(píng)估 1術(shù)中管理 2圍術(shù)期治療3課題結(jié)果 4結(jié)論5術(shù) 中

10、管 理心肌氧供vs氧耗心肌氧供冠狀動(dòng)脈灌注壓：主動(dòng)脈根部舒張期血壓；心室舒張末壓力心率：與舒張期時(shí)程成反比，心率增快，冠狀動(dòng)脈灌注減低血氧含量：Hb、氧飽和度、溶解氧濃度冠狀動(dòng)脈直徑心肌氧耗心室壁張力= 跨壁壓力差*心室半徑 （2*室壁厚度）心率：心率增快，心肌耗氧量增加心肌收縮力：增加心肌氧耗(心肌力量、Ca、兒茶酚胺)基礎(chǔ)需要量Table 196. Factors Affecting Myocardial Oxygen SupplyDemand Balance.術(shù)中管理目標(biāo)術(shù) 中 監(jiān) 測(cè)ECG改變血流動(dòng)力學(xué)變化局部心室壁運(yùn)動(dòng)異常 經(jīng)食道超聲 TEEElectrocardiographic

11、signs of ischemia. Patterns of ischemia and injury.(Modified and reproduced, with permission, from Schamroth L: The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)V5, V4, II, V2, and V3 leads are most useful. Lead II ：inferior wall ischemia , arrhythmiasLead V5 : anterior wall ischemia麻 醉 技 術(shù)Regional a

12、nesthesia VS General anesthesia吸入麻醉藥 vs 靜脈麻醉藥缺血性預(yù)處理（ischaemic preconditioning, IPC）減輕隨后的缺血-再灌注損傷吸入麻醉藥與心肌保護(hù)心臟手術(shù) meta-analysis 1Yu CH, Beattie WS: Can J Anaesth 2006;53:906-918. FIGURE 4 Forrest plot of the effect of volatile anesthetics on postoperative troponin I elevation ( 2 ngmL1). The diamonds r

13、epresent overall summary estimates. RR = relative risk using the fixed effects model.吸入麻醉藥與心肌保護(hù)心臟手術(shù) meta-analysis 2Fig 1. Pooled estimates of risk for MI.Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.吸入麻醉藥與心肌保護(hù)心臟手術(shù) meta-analysis 2Fig 2. Pooled estimates of 30-day postoperative mortality

14、.Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.圍手術(shù)期低體溫300例患者行基本外科手術(shù)隨機(jī), 雙盲,隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理或額外保持體溫組Frank SM et al, JAMA 1997;227(14)ACC/AHA 2007指南: 正常體溫I類證據(jù): 適用于大多數(shù)手術(shù)除非需輕度低體溫以進(jìn)行器官保護(hù)內(nèi)容提綱術(shù)前評(píng)估 1術(shù)中管理 2圍術(shù)期治療3課題結(jié)果 4結(jié)論5術(shù) 后 監(jiān) 測(cè)ST段監(jiān)測(cè)術(shù)后心肌缺血不能被識(shí)別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生在術(shù)后24hr 365 天少較多血管成形術(shù)血管手術(shù)前診斷5859 例;4669 被排除510例

15、隨機(jī)分為:血管成形術(shù)組 (258)99 搭橋手術(shù)141 介入治療18 例未進(jìn)行252 例非血管成形術(shù)組9 進(jìn)行血管成形術(shù)143 藥物治療McFalls, et al. NEJM 2004;351:2795-2804預(yù)防性介入治療?適應(yīng)癥不穩(wěn)定冠心病, 且存在ACC/AHA 介入治療指征 (即將做非心臟手術(shù)應(yīng)首要考慮球囊擴(kuò)張術(shù)或金屬裸支架)非適應(yīng)癥或尚不明確加拿大心絞痛分級(jí)I-III級(jí)的穩(wěn)定冠心病患者Beta-受體阻滯劑降低術(shù)后死亡率200例行非心臟手術(shù)的患者隨機(jī)分為:IV 阿替洛爾隨后口服安慰劑雙盲,隨訪2年Mangano, et al. NEMJ 1996;335:1713.死亡圍手術(shù)期Be

16、ta受體阻滯劑AHA/ACC 指南: 2006 年更新Beta受體阻滯劑適用于過去曾用此藥控制心絞痛癥狀或癥狀性心律失?；蚋哐獕盒g(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的心肌缺血的高?；颊?且準(zhǔn)備行血管外科手術(shù)確診冠心病患者準(zhǔn)備行血管外科手術(shù)多種危險(xiǎn)因素患者準(zhǔn)備行血管外科手術(shù)多種危險(xiǎn)因素患者準(zhǔn)備行中-高危手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn): 已知或懷疑冠心病患者準(zhǔn)備行中-高危手術(shù), 請(qǐng)使用beta受體阻滯劑!圍手術(shù)期硝酸酯類藥物?Dodds, et al. Anesth. Analg. 1993;76:705-13ACC/AHA 2007 指南: 硝酸酯類藥物I類證據(jù): 沒有IIa類證據(jù): 沒有IIb類證據(jù): 根據(jù)麻醉方案和患者血流動(dòng)力學(xué)可考慮使用圍手術(shù)期他汀類降脂藥Hindler, et al. Anesthesiology 2006;105:1260-72ACC/AHA 2007 指南: 他汀類藥物I類證據(jù): 患者目前正在服用他汀類藥物IIa類證據(jù): 血管外科手術(shù)患者IIb類證據(jù): 合并至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素患者準(zhǔn)備行中危手術(shù)圍手術(shù)期鈣離子拮抗劑Wijeysundera, D. N. et al. Anesth Analg 2003;97:634-641MIMortalityIschemiaSVTACC/AHA 2007 指南: 鈣離子拮抗劑I類證據(jù):