腰椎間盤突出癥PPT[可修改版ppt]課件

1、腰椎間盤突出癥PPT內(nèi)容提要1、概述2、歷史回顧3、病理、生理、解剖4、臨床分型5、表現(xiàn)臨床6、檢查7、診斷鑒別診斷8、治療及注意事項(xiàng)一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾病。 發(fā)病有如下特點(diǎn)：1、發(fā)病以腰4、5和腰5骶1椎間盤為最多見(jiàn) 。 常見(jiàn)的腰腿痛疾病。2、多發(fā)于青壯年 3、其發(fā)病主要是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，受到相應(yīng)的損傷或應(yīng)力作用所 致造成纖維環(huán)破裂和髓核組織突出。 5、 約占腰腿痛門診的15206、 好發(fā)年齡、性別：3050歲體力勞動(dòng)者； 男女 4、突出方向以向后外側(cè)突出壓迫神經(jīng)根最為常見(jiàn)，亦

2、可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經(jīng)。 7、突出方向以向后外側(cè)突出壓迫神經(jīng)根最為常見(jiàn)。 8、亦可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經(jīng)。 二、歷史沿革對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了近百年的探索逐漸獲得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎間盤破裂突到椎管中的組織為Virchow腫瘤；1896年Kocher男性工人自30m高處直立墜地出現(xiàn)L12椎間盤后凸；1911年Middletom和Kocher首次報(bào)道了38歲男性工人在搬運(yùn)貨物時(shí)，突然出現(xiàn)腰痛截癱患者，尸檢證實(shí)T12L1椎間盤突出出。1933年Mixter與Barr在新英格蘭外科學(xué)會(huì)年會(huì)上闡明椎管內(nèi)的突出物是椎間盤組織，而非腫瘤，需用外科手術(shù)治療，此問(wèn)

3、題才真正明確。三、解剖生理病理椎間盤的構(gòu)成：上、下軟骨板髓核纖維環(huán)由上下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配椎間盤的壓力測(cè)試站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%前屈位活動(dòng)或負(fù)重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢(shì)病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無(wú)血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90、80隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖 髓核 膠原纖維 彈性（張力） H2O 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變退變摩擦、擠壓2.累積性損傷（促椎

4、間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無(wú)明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物，椎間盤受力可達(dá)30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時(shí)即可發(fā)生破裂椎間盤壓力測(cè)定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100，前屈及扭轉(zhuǎn)增加4001、多為生理性老化過(guò)程，一般不引起明顯癥狀。遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因，也可促使脊椎發(fā)生退行形變。（二）、脊椎退行性變（三）、病理與臨床椎間盤退行性變：A、纖維環(huán)退變：多發(fā)生于20歲以后，出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙樣

5、改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著；B、軟骨終板退行性變：表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化和裂隙；C、髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時(shí)出現(xiàn)氣體和鈣化。椎間關(guān)節(jié)退行性變：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化，邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)脫位。韌帶退行性變：纖維增生、硬化、鈣化或骨化。脊椎骨骼改變：骨髓水腫、脂肪沉積和骨質(zhì)增生。繼發(fā)性改變：椎管、椎間孔及側(cè)隱窩的繼發(fā)性狹窄。（四）、脊椎退行性變的CT表現(xiàn)椎間盤向四周均勻膨出于椎體邊緣，其后緣正中仍保持前凹的形態(tài)。硬膜囊前緣及椎間孔可受壓。膨出的椎間盤外周可有弧形鈣化，有時(shí)可顯示椎間盤“真空”征和髓核鈣化。骨結(jié)構(gòu)改變：多表現(xiàn)為椎

6、體邊緣部唇樣骨增生、硬化。黃韌帶肥厚、鈣化：表現(xiàn)為椎板內(nèi)側(cè)高密度影，硬膜囊側(cè)后緣受壓、移位。后縱韌帶肥厚鈣化或骨化：表現(xiàn)為椎體后緣的圓形或橢圓形高密度影，邊緣清楚。1，椎管前后徑：一般不小于10MM2，側(cè)隱窩：神經(jīng)根的通道，位于椎管前外側(cè)，前后徑大于3MM3，黃韌帶：軟組織密度，正常厚度24MM4，椎骨內(nèi)結(jié)構(gòu)：硬膜外脂肪、硬膜囊（硬脊膜和軟脊膜包圍形成的囊，內(nèi)有蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓）、脊髓、神經(jīng)根（硬膜囊前外側(cè)方的小圓形軟組織密度影）5、椎小關(guān)節(jié) 上關(guān)節(jié)突在下關(guān)節(jié)突的前方，間隙2-4MM1、椎間盤退變的外力作用擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力椎間盤退變損傷遺傳因素妊娠椎間盤退變損傷遺傳因素妊娠年齡 由于增齡導(dǎo)致椎

7、間盤的退變，表現(xiàn)為髓核中水分減少，纖維環(huán)強(qiáng)度被削弱，椎間隙狹窄。 脊柱負(fù)荷在前屈位活動(dòng)或負(fù)重時(shí)最大。 在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。四、臨床類型 腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1. 好發(fā)部位： 90下兩個(gè)椎間隙。原因：下兩個(gè)椎間隙負(fù)重多，L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤。2. 突出方位：椎間盤退變程度不一 ,力學(xué)因素， 向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl），向前突出（經(jīng)骨突出），后外/后突出（臨床主要類型） 椎間盤突出位置分型

8、1、后外/后突出 的雙側(cè)型從后縱韌帶向兩側(cè)突出，神經(jīng)根受壓2、中央型： 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀。 3、單側(cè)型： 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)。3、椎間盤突出的病理分型： 凸起型 游離型 破裂型膨隆型突出型脫垂游離型Schomorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型各型與推拿治療的關(guān)系凸起型纖維環(huán)不完整破裂，外層保持完整，在受壓情況下，向破裂處突出。若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展此時(shí)若能按醫(yī)囑休息或及時(shí)治療，髓核可還納，纖維環(huán)可修復(fù)突出型 纖維環(huán)間隙較大，但不完全破損。髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出，手法治療可回納 破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開(kāi)突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突

9、出平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失。推拿治療無(wú)效 游離型五、臨床表現(xiàn) 主要癥狀是腰腿痛。 由于突出的節(jié)段、程度、方向以及受累的組織等不同。 腿痛多為單側(cè)，亦可雙側(cè)。 脊柱承重，腹壓增加時(shí)疼痛加重，臥床休息后減輕。 常見(jiàn)體征 壓痛和放射痛。 直腿抬高試驗(yàn).加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性 脊柱側(cè)凸 可凸向健側(cè)或患側(cè)； 感覺(jué)、肌力和腱反射改變 。 腰痛纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激坐骨神經(jīng)痛腹壓增加時(shí)加劇發(fā)病率L4/5L5/S1L3/4化學(xué)免疫說(shuō)炎癥說(shuō)缺血說(shuō)腰 痛最早出現(xiàn)的癥狀，由于髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側(cè)直到足部的放射痛馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常腰 椎 側(cè) 突：

10、姿勢(shì)性代償畸形腰部活動(dòng)受限：前屈最明顯壓痛及骶棘肌痙攣：棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)60度以內(nèi)為陽(yáng)性感 覺(jué) 異 常肌 力 下 降反 射 異 常椎間盤水平 受累神經(jīng)根 疼痛部位* 感覺(jué)減退區(qū) 肌無(wú)力 反射減弱或消失 L2-3 L3 股神經(jīng)痛L3皮節(jié) 膝伸直、大腿內(nèi)收 膝腱反射減弱 L3-4 L4 脛骨前肌膝腱反射減弱或消失L4-5 L5 坐骨神經(jīng)痛 姆指?jìng)?cè)姆指背屈L5-S1 S1 坐骨神經(jīng)痛 小指?jìng)?cè)臀大肌、足外翻跟腱反射減弱突向中 央 全部馬尾神經(jīng) 腰痛、排尿困難 膝、跟腱反射減弱 下肢肌麻痹、大小便困難因階段不同 根性與干性坐骨神經(jīng)痛的鑒別診斷

11、根性坐骨神經(jīng)痛 干性坐骨神經(jīng)痛 發(fā)病部位 根部 干部 病因 椎間盤突出癥、椎管內(nèi)腫瘤、 骶髂關(guān)節(jié)炎、附件炎、妊娠子宮、梨狀肌綜合癥 增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏、用力排便） 疼痛明顯增加，呈放射性 疼痛可增加，但不如根性明顯 壓痛點(diǎn) 脊椎棘突和腰椎旁點(diǎn)壓痛明顯，坐骨神經(jīng)干壓痛輕 與其前相反 肌肉壓痛 較少 多有 屈頸試驗(yàn) 可誘發(fā)腰部及患肢疼痛 較少 感覺(jué)障礙 客觀明顯 主觀明顯 腦脊液檢查 可有改變 正常 腰骶椎X線檢查 可有改變 正常 5. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺(jué)異常肌力下降反射異常(四) 膝腱反射反射中樞 腰髓24節(jié)（五）跟腱反射反射中樞 骶髓12節(jié)深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)

12、根炎等，使反射弧遭到破壞。深反射易受精神緊張影響，應(yīng)囑病人盡量放松肌肉，并轉(zhuǎn)移注意力。注意點(diǎn)體征反直腿抬高試驗(yàn)1. 腰椎側(cè)突姿勢(shì)代償以減輕疼痛2. 腰部活動(dòng)受限3. 壓痛和骶棘肌痙攣4. 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性六、檢查直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（）痛直腿抬高加強(qiáng)（）屈頸試驗(yàn)（）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內(nèi)壓增加 。 刺激神經(jīng)根挺腹試驗(yàn)（）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內(nèi)壓力 , 刺激神經(jīng)根挺腹試驗(yàn) 患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開(kāi)床面，同時(shí)咳嗽一聲，如引起腰腿痛為陽(yáng)性，提示腰部神經(jīng)根受壓。（該試驗(yàn)也可站立進(jìn)行，即患者直立于地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作

13、咳嗽或憋氣鼓腹動(dòng)作，出現(xiàn)放射痛者為陽(yáng)性 ）腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內(nèi)壓力 , 刺激神經(jīng)根下肢后伸試驗(yàn)（）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn) 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物 正、側(cè)位X光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持X線平片X 線造影B超CT和MRI其它脊柱退變脊柱退變脊柱正常圖片正常圖片七、診斷、鑒別診斷表一表二表三表四（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤

14、椎管狹窄癥(一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別腰肌勞損和棘上韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連和脊椎滑癥腰椎結(jié)核或腫瘤（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病保守治療目的及主要適應(yīng)癥 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突 出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物主要適應(yīng)征：年輕、初次發(fā)作或病程較短者休息后癥狀可自行緩解者影象學(xué)檢查無(wú)椎管狹窄者非手術(shù)治療的常用方法2. 腰椎牽引 、 牽引治療腰椎間盤突出癥效果顯著。通過(guò)牽引，能使下段椎體分開(kāi)，椎間隙增大，從而產(chǎn)生負(fù)壓，并使后縱韌帶緊

15、張，這些都有助于突出物的還納，使痙攣肌肉放松。 1、推拿 對(duì)其作用機(jī)理目前有3種看法：迫使突出物還納；使突出物移動(dòng)位置與神經(jīng)根脫離接觸；將突出的髓核擠破弄碎，使其內(nèi)容物逸出，進(jìn)入硬脊膜外腔，因而解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 3. 理療：短波療法 ：對(duì)置或并置， 。 中頻電療法 ：下腰部并置。 超聲波療法 ：下腰部及患 肢后側(cè)，接觸移動(dòng)法，0.8 - 1.5u/cm2，每次10 - 20分鐘， 每日1次。 4、腰圍的應(yīng)用 癥狀減輕后，可適當(dāng)允許起床活動(dòng)。 戴用腰圍保護(hù)腰部有助于減輕疼痛，以便于離床活動(dòng)。 不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。 5、其他療法 硬脊膜外注射類固醇抑制炎癥反應(yīng)。 椎間盤髓核切割術(shù)，較適用于病程較短的腰4、5椎間盤突出的青壯年病人。 絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療和推拿、按摩皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法經(jīng)皮髓核切削術(shù)藥物(一) 急性階段 急性期主要是通過(guò)治療，使椎間盤承受的壓力減少，促進(jìn)突出物縮小還納，解除神經(jīng)根受壓或促進(jìn)炎癥水腫消退，松解粘連。 后期在于增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱各軸位的運(yùn)動(dòng)功能，鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。 1. 腰椎牽引與物理療法。 2. 推拿需要較強(qiáng)的腰后伸手法 。 3. 腰背力肌訓(xùn)練 ：方法較多，昂胸 、燕勢(shì) 、