診斷試驗ppt課件

1、診斷實驗(P113)Diagnostic Test 疾病自然史表示圖易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 開場暴露出現(xiàn)病癥疾病發(fā)生診斷治療康 復(fù) 疾病自然史與篩檢表示圖開場暴露出現(xiàn)病癥臨床前可檢查期 疾病發(fā)生診斷治療 假設(shè)疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識物biomarkers、血壓升高、血脂升高等，那么可運用一種或多種方法將其查出，并對其做進(jìn)一步的診斷和治療，那么可延緩疾病的開展，改善其預(yù)后易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 康 復(fù)疾病自然史與篩檢表示圖開場暴露出現(xiàn)病癥疾病發(fā)生診斷治療篩檢康 復(fù)殘疾、死亡 易感期 臨床前期 臨床期 臨床前可檢查期 第一節(jié) 概述 在外

2、表安康的人群中，運用快速、簡便的檢驗、檢查或其它方法，將那些能夠有病的人同那些能夠無病的人區(qū)分開來。篩 檢(screening)在外表安康的人群中，運用快速、簡便的檢驗、檢查或其它方法，將那些能夠有病的人同那些能夠無病的人區(qū)分開來。安康+處于臨床前期的無病癥病人、尚未診斷篩檢(screening)在外表安康的人群中，運用快速、簡便的檢驗、檢查或其它方法，將那些能夠有病的人同那些能夠無病的人區(qū)分開來。篩檢實驗: 簡單、廉價、快速、平安、易于被群眾接受、良好的可靠性與準(zhǔn)確性 簡單性 快速性 廉價性 平安性 可接受性篩檢實驗應(yīng)具備五個特征診 斷(diagnosis) 用于可疑有病的人群中,進(jìn)一步把病

3、人與可疑有病但實踐無病者區(qū)分開來的方法篩檢實驗與診斷實驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進(jìn)行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度 復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高 費用經(jīng)濟(jì)、廉價花費較高 處理用診斷試驗確診 嚴(yán)密觀察和及時治療 篩檢的目的與意義發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療(二級預(yù)防)確定高危人群，從病因?qū)W角度采取措施，延緩疾病的發(fā)生(一級預(yù)防)了解疾病自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測診斷在臨床上可以處理的問題疾病判別治療方案選擇預(yù)后估計診斷實驗診斷實驗的范疇各種實驗室檢查生化、免疫、微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)、病理學(xué)等影像診斷X線、超聲波、CT、核磁共振成像等儀器

4、檢查心電圖、腦電圖、核素掃描、內(nèi)鏡等病史和體檢獲得的臨床資料第二節(jié) 診斷實驗評價的設(shè)計金規(guī)范目標(biāo)人群病人非病人待評價實驗評價目的診斷實驗的評價評價步驟 診斷實驗的評價就是將待評價的診斷實驗與診斷目的疾病的規(guī)范方法即“金規(guī)范 (gold standard)進(jìn)展同步盲法比較，斷定該方法對疾病“診斷的真實性和價值 確定“金規(guī)范 “金規(guī)范指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為規(guī)范診斷金規(guī)范活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培育影像診斷長期隨訪的結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷規(guī)范 選擇研討對象病例組 用金規(guī)范確診有病的病例，應(yīng)包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重病例、有和無并發(fā)癥的患者對照組

5、用金規(guī)范證明沒有目的疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例正常人普通不宜納入對照組診斷實驗的評價先確定適宜的“金規(guī)范，接著用它診斷適量的目的疾病患者(病例組)和非患者(對照組)，同時用待評價診斷實驗再對他們檢測一次，最后將所獲結(jié)果與金規(guī)范診斷結(jié)果進(jìn)展比較，并用一系列目的來評價診斷實驗對某病的診斷規(guī)范價值。診斷實驗的評價先確定適宜的“金規(guī)范，接著用它診斷適量的目的疾病患者(病例組)和非患者(對照組)，同時用待評價診斷實驗再對他們檢測一次，最后將所獲結(jié)果與金規(guī)范診斷結(jié)果進(jìn)展比較，并用一系列目的來評價診斷實驗對某病的診斷規(guī)范價值。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠方法診斷實驗的評價先確定適宜的

6、“金規(guī)范，接著用它診斷適量的目的疾病患者(病例組)和非患者(對照組)，同時用待評價診斷實驗再對他們檢測一次，最后將所獲結(jié)果與金規(guī)范診斷結(jié)果進(jìn)展比較，并用一系列目的來評價診斷實驗對某病的診斷規(guī)范價值。受試對象應(yīng)該能代表診斷實驗?zāi)軌蜻\用的目的人群病例組和對照組人群的選擇應(yīng)采用隨機(jī)化原那么診斷實驗的評價先確定適宜的“金規(guī)范，接著用它診斷適量的目的疾病患者(病例組)和非患者(對照組)，同時用待評價診斷實驗再對他們檢測一次，最后將所獲結(jié)果與金規(guī)范診斷結(jié)果進(jìn)展比較，并用一系列目的來評價診斷實驗對某病的診斷規(guī)范價值。應(yīng)包括各種臨床類型的病例用金規(guī)范證明沒有目的疾病的其他病例(普通不宜選擇正常人)，以期考核待

7、評診斷實驗的鑒別診斷價值診斷實驗的評價先確定適宜的“金規(guī)范，接著用它診斷適量的目的疾病患者(病例組)和非患者(對照組)，同時用待評價診斷實驗再對他們檢測一次，最后將所獲結(jié)果與金規(guī)范診斷結(jié)果進(jìn)展比較，并用一系列目的來評價診斷實驗對某病的診斷規(guī)范價值。樣本量待評價診斷實驗的靈敏度待評價診斷實驗的特異度允許誤差實 例假設(shè)待評價診斷實驗的估計靈敏度為75%，估計特異度為55%，允許誤差為8%，設(shè)=0.05，試計算病例組和對照組所需求樣本量。用靈敏度程度估計病例組所需樣本量，特異度估計對照組所需樣本量。 樣本數(shù)的估計:用靈敏度估算病例組 n=(1.96)2(靈敏度) (1-靈敏度) / (允許誤差)2

8、用特異度估算非病例組 n=(1.96)2(特異度) (1-特異度) / (允許誤差)2 待評價的實驗的估計靈敏度為75%，特異度55% 計算病例和對照組的樣本量 = 0.05， = 0.08，那么：n1 = (1.96/0.08)2(1-0.75)0.75=112.5113n2 = (1.96/0.08)2(1-0.55)0.55=148.6149評價該實驗，病例組為113例，對照組為149例樣本數(shù)的估計: 當(dāng)待評價診斷實驗的靈敏度或特異度80%時，需求進(jìn)展平方根反正弦轉(zhuǎn)換，用專門公式計算診斷實驗的評價先確定適宜的“金規(guī)范，接著用它診斷適量的目的疾病患者(病例組)和非患者(對照組)，同時用待評

9、價診斷實驗再對他們檢測一次，最后將所獲結(jié)果與金規(guī)范診斷結(jié)果進(jìn)展比較，并用一系列目的來評價診斷實驗對某病的診斷規(guī)范價值。這個過程應(yīng)該遵照盲法原那么資料整理診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d第三節(jié) 診斷實驗的評價主要進(jìn)展三方面的評價真實性評價可靠性評價收益評價診斷實驗的評價目的真實性/效度 (validity/accuracy)可靠性/信度/可反復(fù)性 (reliability/precision/repeatability)預(yù)測值(predictive value)一、真實性丈量值與真實值相符合的程度

10、靈敏度(sensitivity，Sen)假陰性率(false negative rate)/漏診率特異度(specificity，Spe)假陽性率(false positive rate)/誤診率診斷指數(shù)diagnostic index,DI正確指數(shù)(Youdens index)似然比(likelihood ratio，LR)靈敏度(sensitivity)診斷方法能將實踐有病的人正確地判為患者(發(fā)現(xiàn)病人)的才干診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d假陰性率 (false negative rate)

11、 假陰性率 又稱漏診率或第類錯誤 指實踐有病，根據(jù)實驗被確定為無病的百分比 反映的是診斷實驗漏診病人的情況診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d靈敏度 & 假陰性率診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d特異度(specificity)診斷方法能將實踐無病的人正確地判為非患者的才干診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d

12、假陽性率 (false positive rate)假陽性率 又稱誤診率或第類錯誤即實踐無病，但根據(jù)篩檢被判為有病的百分比反映的是診斷實驗誤診病人的情況診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d特異度 & 假陽性率診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d診斷指數(shù)diagnostic index,DI診斷指數(shù)DI=Sen+SpeDI即為靈敏度與特異度之和，其值越大，診斷實驗的診斷效能越好。普通以為DI小于170%的診

13、斷實驗，效能較差，不宜采用。正確指數(shù) (Youdens index) 正確指數(shù) 也稱約登指數(shù) 是靈敏度與特異度之和減去1 表示診斷實驗發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總才干 范圍在01之間 指數(shù)越大，其真實性越高似然比屬于同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合目的患者中診斷實驗?zāi)撤N結(jié)果的概率與非患者者出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比該目的全面反映了診斷實驗的診斷價值，非常穩(wěn)定似然比陽性似然比(positive likelihood ratio, +LR)陰性似然比(negative likelihood ratio, -LR)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c

14、+d合計a+cb+da+b+c+d似然比陽性似然比+LR=真陽性率/假陽性率即病人中出現(xiàn)陽性結(jié)果的時機(jī)是非病人的多少倍闡明正確判別陽性的能夠性是錯判陽性能夠性的倍數(shù)闡明實驗結(jié)果呈陽性時患病與不患病時機(jī)的比例+LR10，預(yù)示實驗有較高的診斷價值診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d似然比陰性似然比-LR=假陰性率/真陰性率即病人中出現(xiàn)陰性結(jié)果的時機(jī)是非病人的多少倍闡明錯判陰性的能夠性是正確判別陰性能夠性的倍數(shù)闡明實驗結(jié)果呈陰性時患病與不患病時機(jī)的比例-LR0.10，那么預(yù)示實驗有較高的診斷價值診斷試驗金

15、標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d似然比似然比是綜合評價實驗的重要目的綜合了靈敏度和特異度的特征不受患病率的影響根據(jù)似然比可以判別實驗陽性或陰性時患病的概率診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d實例ELISA試驗微量中和試驗合計CoxB陽性CoxB陰性CoxB陽性8540125CoxB陰性15160175合計100200300 某醫(yī)生利用ELISA檢查柯薩奇B組病毒CoxB感染情況，檢查結(jié)果見下表，是對該方法的真實

16、性進(jìn)展評價。靈敏度=85/100=85% 漏診率=15%特異度=160/200=80% 誤診率=20%診斷指數(shù)=165%正確指數(shù)=85%+80%-1=0.65+LR =85/20=4.25 -LR=15/80=0.19ELISA試驗微量中和試驗合計CoxB陽性CoxB陰性CoxB陽性8540125CoxB陰性15160175合計100200300二、可靠性在一樣條件下用某丈量工具(如診斷實驗)反復(fù)丈量同一受試者時獲得一樣結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響要素受試對象生物學(xué)的變異察看者實驗室條件與實驗方法評價可靠性的目的 (一)符合率(agreement/consistency) 指一項診斷實驗正確診斷的病人

17、數(shù)與非病人數(shù)之和占一切進(jìn)展該實驗人數(shù)的百分比，用以綜合反映該診斷實驗的可靠性。符合率 =a+d) / (a+b+c+d)100%粗一致率=a+d) / (a+b+c+d)100%調(diào)整一致性 = 1/4a/(a+b)+a/(a+c)+d/(c+d)+d/(b+d)100%評價可靠性的目的(二)一致性分析-Kappa分析 用于評價不同醫(yī)生之間或同一醫(yī)生不同時間對同一結(jié)局判別的一致性程度。 Kappa值=1,表示完全一致。 普通以為K值0.4時一致性差， 0.40.75為中、高度一致， K值0.75為一致性極好。評價可靠性的目的(二)一致性分析-Kappa分析 分析一致性的四格表 甲 乙醫(yī)生 醫(yī)生

18、有病 無病 合計 有病 a b a+b(r1) 無病 c d c+d(r2) 合計 a+c(c1) b+d(c2) a+b+c+d(n)評價可靠性的目的Kappa分析察看一致性(observed agreement, Po) = (a+d)/n2. 機(jī)遇一致性(agreement of chance, Pc) = (r1c1/n)+(r2c2/n)/n3. 非機(jī)遇一致性 = 1 - 機(jī)遇一致性4. 實踐一致性 = 察看一致性 - 機(jī)遇一致性5. Kappa值(K) = 實踐一致性 / 非機(jī)遇一致性 = (Po-Pc) / (1-Pc)評價可靠性的目的例：甲乙兩醫(yī)生對同一人群的糖尿病的診斷結(jié)果

19、甲 乙醫(yī)生 醫(yī)生 糖尿病 未患糖尿病 合計患糖尿病 71 41 112未患糖尿病 42 455 497 合 計 113 496 609 察看一致性 = (71+455)/609 = 0.8637機(jī)遇一致性 = (112*113+496*497)/6092 = 0.6988非機(jī)遇一致性 = 1-0.6988 = 0.3012實踐一致性 = 0.8637-0.6988 = 0.1649Kappa值 = 0.1649/0.3012 = 0.5475Kappa值四格表數(shù)據(jù)直接計算法：K=2ad-bc) /(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d) 例：甲乙兩醫(yī)生對同一人群的糖尿病的診斷結(jié)果 甲 乙醫(yī)生

20、 醫(yī)生 患糖尿病 未患糖尿病 合計患糖尿病 71 41 112未患糖尿病 42 455 497 合 計 113 496 609 代入上式，K=2714554142/71+4141+455+71+4242+455 =0.5475三、診斷實驗的收益評價 診斷實驗?zāi)芊裾鎸嵖尚校嗽u價其真實性與可靠性外，還需評價其收益。(一)預(yù)測值運用診斷結(jié)果來估計受檢者患病和不患病的能夠性大小。陽性預(yù)測值(positive predictive value，+PV)陰性預(yù)測值(negative predictive value，-PV)陽性預(yù)測值 (positive predictive value)診斷實驗陽性

21、者確實患病的能夠診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d陰性預(yù)測值(negative predictive value)診斷實驗陰性者確實不患病的能夠診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計實際有病實際無病陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d實例ELISA試驗微量中和試驗合計CoxB陽性CoxB陰性CoxB陽性8540125CoxB陰性15160175合計100200300實例+PV = 85/125100% = 68.0%-PV = 160/175100% =

22、91.4%ELISA試驗微量中和試驗合計CoxB陽性CoxB陰性CoxB陽性8540125CoxB陰性15160175合計100200300例1、患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房肌酸激酶 CK診斷心梗(CK80=CK-)心梗無心梗CK+215(93%)16231CK-15114(88%)129Total230130360普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK80=CK-)心梗無心梗CK+215(93%)248463CK-151822(88%)1837Total23020702300例1、患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房肌酸激酶 CK診斷心梗(CK80=CK-)心梗無心梗CK+215(93%)16231

23、 +PV=93%CK-15114(88%)129 -PV=88%Total230130360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK40歲人群肝癌非肝癌AFP+ 800 9900 10700AFP- 200 89100 89300Total 1000 99000 100000例2、患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度80，特異度90HBsAg(+) 年齡40歲人群肝癌非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200 89100 89300Total 1000 99000 100000 Pre=1000/10萬例2、患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診

24、斷肝癌，靈敏度80，特異度90HBsAg(+) 年齡40歲 肝硬化人群肝癌非肝癌AFP+ 8000 9000 17000AFP- 200081000 83000 Total 1000090000 100000例2、患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度80，特異度90HBsAg(+) 年齡40歲 肝硬化人群肝癌非肝癌AFP+ 8000 9000 17000+PV=47.06%AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000100000Pre=10000/10萬作業(yè) 對人口數(shù)為十萬的一個社區(qū), 用ELISA方法檢測HIV抗體, 假設(shè)該法靈敏度和特異度均到達(dá)

25、99%, 試分別計算: 感染率為1/萬, 1, 1%和10%時, 陽性預(yù)測值是多少? 闡明什么問題? 感染率受檢人數(shù)實際感染人數(shù)實際未感染人數(shù)試驗陽性病人數(shù)試驗假陽性人數(shù)總陽性人數(shù)陽性預(yù)測值（%）1/萬100000109999010100010100.991100000100999009999910989.021%10000010009900990990198050.010%100000100009000099009001080091.67Se和Sp均為99%的實驗在不同患病率人群中的陽性預(yù)測值影響預(yù)測值的要素 預(yù)測值大小與受檢人群目的疾病患病率的高低親密相關(guān)。在患病率較高的人群中開展診斷實驗

26、意義較大，診斷出的病例數(shù)越多,收益越大。靈敏度和特異度 靈敏度越高, 陰性預(yù)測值越高 特異度越高, 陽性預(yù)測值越高 (二)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價篩檢實驗尤為重要本錢效果分析 本錢效益分析 本錢成效分析(二)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價本錢效果分析 如經(jīng)過篩檢、診斷,算出平均每發(fā)現(xiàn)一個新病例耗費多少本錢(錢)和在安康上收到多少效果如血壓下降多少，血脂下降多少，患病率下降多少、生存率提高多少等來計算，并進(jìn)展評價。(二)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價本錢效益分析 最后評價以平均每例耗費多少錢和收益節(jié)省多少錢來計算。效益包括經(jīng)濟(jì)效益和社會效益經(jīng)濟(jì)效益指經(jīng)過早期發(fā)現(xiàn)和治療患者，節(jié)省的醫(yī)療費用和減少耗費的衛(wèi)生資源等，還包括延伸生命及任務(wù)年限等

27、多方面產(chǎn)生的效益社會效益指由于早期發(fā)現(xiàn)和治療，提高生命質(zhì)量，給患者、家庭、人群和社會帶來的各種益處。(二)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價本錢成效分析 最后評價以平均每例耗費多少錢,安康程度提高多少來衡量,而安康程度又以生活才干來衡量。安康改善情況用“質(zhì)量調(diào)整壽命年來衡量 (quality adjusted life years, QALYs)疾病負(fù)擔(dān)用傷殘調(diào)整壽命年來衡量 (disability adjusted life years, DALYs)本錢確實定對人群中普查篩檢結(jié)腸癌的方法進(jìn)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價假定：每10萬6080歲的人口中，有結(jié)腸癌100人。方案A：直腸指檢，檢查費用2元 敏感性10，特異性為1

28、00 方案B：大便隱血檢查陽性者作鋇劑灌腸， 大便隱血檢查的敏感性為80，特異性為90 檢查費用0.580方案C：指檢乙狀結(jié)腸鏡檢查 直腸指檢陰性者做乙狀結(jié)腸鏡檢查 乙狀結(jié)腸鏡檢查的敏感性為85，特異性為100 檢查費用225元本錢確實定人群中普查挑選結(jié)腸癌方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 每例檢查費用元方案A：直腸指檢 2方案B：大便隱血檢查+鋇劑灌腸 0.5+80方案C：指檢乙狀結(jié)腸鏡檢查 2+25.00本錢確實定A：指檢 100 0002200 000元B：隱血100 0000.550 000元 除100例結(jié)腸癌有80人真陽性，人群中的假陽性數(shù)： 100 000-10010%=9990 需作鋇鹽灌腸者的

29、本錢9 9908080805 600 總本錢：805 600 +50 000=855 600元 C：指檢 100 000 2200 000 乙狀結(jié)腸 99 990252 499 750 總本錢：200 0002 499 7502 699 750元本錢確實定結(jié)果衡量 A： 1001010例 B： 1008080例 C： 10010+908586例本錢確實定比較 方法 每檢查出一例破費的費用 A： 200 000/10 = 20 000 元 B: 855 600/80 = 10 695 元 C: 2 699 750 /86=31 392 元 結(jié)果： BAC本錢確實定增量分析方法 - 用于本錢和效果

30、均添加時的進(jìn)一步比較 獲得的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值 添加 添加 每多查出1人的 檢出數(shù)本 本錢 本錢C-A 76 (2,699,750-200,000) 32，891 (三)影響實驗效益的主要要素疾病的患病率 一方面影響預(yù)測值,一方面影響新發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量早期發(fā)現(xiàn)病例對預(yù)后的改善程度靈敏度和特異度第四節(jié) 提高診斷實驗收益的方法提高實驗收益的方法一.選擇患病率高的人群高危人群二.選用高靈敏度的實驗三.采用結(jié)合實驗并聯(lián): 提高靈敏度串聯(lián): 提高特異度并聯(lián)：同時進(jìn)展多項實驗，只需一項陽性就可定為陽性。可提高靈敏度結(jié)合實驗結(jié)合實驗并聯(lián)實驗 同時做幾個實驗,只需其中有一項出現(xiàn)陽性就判為陽性或全部出現(xiàn)陰性時才判為陰性。

31、 并聯(lián)的效應(yīng)是提高了靈敏度和陰性預(yù)測值,但降低了特異度和陽性預(yù)測值；并聯(lián)放寬了陽性規(guī)范,故有病更容易被發(fā)現(xiàn),而不容易被脫漏；嚴(yán)厲了陰性規(guī)范,陰性結(jié)果卻使無病判別更有把握。 其負(fù)面影響是添加了誤診帶來的負(fù)擔(dān)。并聯(lián)實驗 并聯(lián)實驗適用于急需做出診斷或現(xiàn)有實驗靈敏度都不太高的情況。結(jié)合實驗串聯(lián)：用兩種以上實驗，只需全部結(jié)果陽性才定為陽性。 可提高特異度結(jié)合實驗串聯(lián)實驗 先后做幾個實驗,全部結(jié)果陽性才判別為陽性,或只需一項陰性就判別為陰性,并停頓實驗。 串聯(lián)實驗的效應(yīng)是提高了特異度和陽性預(yù)測值,降低了靈敏度和陰性預(yù)測值。由于其放寬了陰性而嚴(yán)厲了陽性,故無病者更易被排除而不易被誤診,串聯(lián)實驗所獲陽性結(jié)果在

32、最后確診時更有把握。 負(fù)面影響是添加了漏診帶來的危險。串聯(lián)實驗 串聯(lián)實驗適用于最后確認(rèn)時特別需求防止誤診；應(yīng)先做經(jīng)濟(jì)、簡單及平安的實驗,當(dāng)結(jié)果提示有問題時再做昂貴、復(fù)雜、有危險的實驗；或現(xiàn)有的實驗特異度不高時。結(jié)合實驗AFP結(jié)合實時超聲篩查肝癌的結(jié)果 試驗 AFP結(jié)果 實時超聲肝癌非肝癌+31104+-4915-+12500-418724合計5120243AFP實驗：靈敏度=31+4/51=68.63% 特異度=500+18724/20243=94.97%超聲檢查：靈敏度=31+12/51=84.31% 特異度=915+18724/20243=97.02%并聯(lián)實驗：靈敏度=31+4+12/51

33、=92.16% -添加 特異度= 18724/20243=92.50% -減少串聯(lián)實驗：靈敏度= 31/51=60.78% -減少 特異度=915+500+18724/20243=99.49% -添加 假設(shè)某地有10萬人，某惡性腫瘤患病率為100/10萬，先用甲實驗方法進(jìn)展初篩，而后再用乙方法進(jìn)展檢查，即用串聯(lián)實驗，兩種方法的靈敏度和特異度均為95%，請計算該結(jié)合實驗的靈敏度和特異度？ 甲試驗病人非病人合計陽性9549955090陰性59490594910合計10099900100000乙試驗病人非病人合計陽性90250340陰性547454750合計9549955090靈敏度90/10090

34、靈敏度下降特異度94905+4745/9990099.75特異度上升 假設(shè)某地有10萬人，某惡性腫瘤患病率為100/10萬，甲方法靈敏度為90%，特異度為95%，乙方法靈敏度為80%，特異度為90%，請計算甲方法和乙方法并聯(lián)時的靈敏度和特異度？ 甲試驗病人非病人合計陽性9049955085陰性109490594915合計10099900100000乙試驗病人非病人合計陽性894909498陰性28541585417合計109490594915靈敏度90+8/10098靈敏度上升特異度85415/9990085.5特異度下降乙試驗病人非病人合計陽性80999010070陰性20899108993

35、0合計10099900100000甲試驗病人非病人合計陽性1844954513陰性28541585417合計208991089930靈敏度80+18/10098靈敏度上升特異度85415/9990085.5特異度下降第五節(jié) 診斷實驗的察看目的及判別規(guī)范診斷實驗的察看目的 察看目的客觀目的：血糖、血脂、心電圖等客觀目的：疼痛、乏力、失眠等半客觀目的：腫塊硬度、大小等確定實驗規(guī)范的原那么 理想的實驗 靈敏度、特異度均應(yīng)接近100%。 但在實踐任務(wù)中很難到達(dá)，往往表現(xiàn)為靈敏度那么特異度。 兩者高低的轉(zhuǎn)換與確定實驗陽性結(jié)果的臨界點的選擇親密相關(guān)。 病人與非病人觀測值分布類型不同血糖程度篩檢糖尿病的靈敏

36、度與特異度某項診斷目的的分布病人非病人丈量值頻率某項診斷目的的分布ACB病人非病人丈量值頻率選擇診斷規(guī)范選擇高靈敏度降低診斷規(guī)范為了早期發(fā)現(xiàn)可疑者疾病嚴(yán)重，早期治療可明顯改善預(yù)后漏診會呵斥嚴(yán)重后果選擇高特異度提高診斷規(guī)范疾病缺乏有效療法誤診會呵斥嚴(yán)重后果確定診斷規(guī)范的方法統(tǒng)計學(xué)方法百分位數(shù)法正態(tài)分布法臨床判別法以疾病預(yù)后的嚴(yán)重性規(guī)定的數(shù)值ROC曲線法: 受試者任務(wù)特征曲線,以靈敏度為縱坐標(biāo),以1-特異度為橫坐標(biāo)繪制而成的曲線.ROC曲線法例：對疑心急性心肌堵塞患者，作肌酸磷酸激 酶CPK測定。 愛丁堡皇家醫(yī)院將疑心心肌梗死者360例收入病房,檢測CPK，由一位不知CPK結(jié)果的醫(yī)生根據(jù)心電圖和尸

37、檢結(jié)果判別有心肌梗死者230例，無心梗者130例，測定值如下： CPK 2-39 40-79 80-119 120-159 160-199 200-239 240-279 AMI + 2 13 30 30 21 19 18 - 88 26 8 5 0 1 1 CPK 280-319 320-359 360-399 400-439 440-479 =480AMI + 13 19 15 7 8 35 - 1 0 0 0 0 0 CPK 2-39 40-79 80-119 120-159 160-199 200-239 240-279 AMI + 2 13 30 30 21 19 18 - 88 2

38、6 8 5 0 1 1Se 100.0% 99.1% 93.5% 80.4% 67.4% 58.3% 50.0% Sp 0.0% 67.7% 87.7% 93.8% 97.7% 97.7% 98.5% CPK 280-319 320-359 360-399 400-439 440-479 =480AMI + 13 19 15 7 8 35 - 1 0 0 0 0 0 Se 42.2 % 36.5% 28.3% 21.7% 18.7% 15.2% Sp 99.2% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 大多數(shù)診斷性實驗?zāi)康臑樯硇匝永m(xù)目的和有序的等級目的。對于這種

39、目的，需求設(shè)定一個或多個區(qū)分正常與異常的臨界值，以便進(jìn)展診斷性實驗效果的評價。繪制受試者任務(wù)特征曲線Receiver Operating Characteristic Curve, ROC曲線確定診斷性實驗臨界值是較為理想的方法。 繪制ROC曲線評價宮頸癌篩查技術(shù)的篩查價值 確定五種宮頸癌篩查技術(shù)的臨界值，比較各篩查技術(shù)的篩查價值，為制定宮頸癌及其癌前病變篩查方案提供根據(jù)。 資料取自1999年6月至7月間在子宮頸癌高發(fā)地域-山西省某縣對3545歲婦女進(jìn)展的宮頸癌及其癌前病變的篩查結(jié)果。 篩查實驗中各篩查技術(shù)獨立操作，以病理組織學(xué)結(jié)果為金規(guī)范。 篩查技術(shù)包括：薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片法陰道鏡檢查5%醋

40、酸染色后直接肉眼察看人類乳頭狀瘤病毒HPV本人取樣檢測法HPV直接取樣檢測法陰道鏡檢查篩查結(jié)果按宮頸病變程度從高到低分為4級：Cancer、HSIL、LSIL、Normal。5%醋酸染色后直接肉眼察看的篩查結(jié)果分為4級：Cancer、HSIL、LSIL、Normal。細(xì)胞學(xué)診斷采用TBSthe Bethesda system分級系統(tǒng)，從高到低分為5級：SCC、HSIL、LSIL、ASCUS/AGUS 、WNL。HPV本人取樣檢測法和HPV直接取樣檢測法的篩查結(jié)果均記錄為陽性和陰性。 ROC曲線是用構(gòu)圖法提示靈敏度和特異度的相互關(guān)系，它經(jīng)過將延續(xù)變量設(shè)定出多個不同的臨界值，從而計算出一系列靈敏度

41、和特異度，再以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)繪制成曲線，曲線下面積越大，診斷準(zhǔn)確性越高。 計算出ROC曲線下面積的主要目的是為了比較兩個或兩個以上篩查技術(shù)，挑選出最正確篩查方法。 薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片法與HPV直接檢測法篩查價值最高，HPV自檢法和陰道鏡檢測法次之，5%醋酸染色后直接肉眼察看篩查價值相對較低。第六節(jié) 診斷實驗的運用及其臨床意義一、診斷實驗?zāi)康牡姆€(wěn)定性二、似然比的臨床運用三、ROC曲線的運用四、多項實驗的結(jié)合運用 某地對一批運發(fā)動進(jìn)展體檢，有胸前區(qū)疼痛史者195例，分別作運動心電圖及冠狀動脈造影，以冠狀動脈狹窄75%者列為冠心病患者，共發(fā)現(xiàn)病人104例，其中被運動心電圖診斷陽性

42、者55例；運動心電圖誤診者為7例，請計算診斷實驗的各目的。運動心電圖冠狀動脈造影合計冠心病非冠心病陽性55762陰性4984133合計10491195運動心電圖診斷實驗的評價Sen=55/104=53%Spe=84/91=92%+PV=55/62=89%-PV=84/133=63%Acc=(55+84)/195=71%Prev=104/195=53%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51 假設(shè)擴(kuò)展檢查范圍，將該地全體運發(fā)動都作上述兩項檢查，這次檢查又添加429例，但用金規(guī)范診斷為冠心病者還是104例，運動心電圖誤診的人數(shù)添加至42例，請問診斷實驗

43、的各項目的如何改動？運動心電圖冠狀動脈造影合計冠心病非冠心病陽性554297陰性49478527合計104520624運動心電圖診斷實驗的評價Sen=55/104=53%Spe=478/520=92%+PV=55/97=57%-PV=478/527=91%Acc=(55+478)/624=85%Prev=104/624=17%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51Sen=55/104=53%Spe=478/520=92%+PV=55/97=57%-PV=478/527=91%Acc=(55+478)/624=85%Prev=104/624=17%

44、+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51Sen=55/104=53%Spe=84/91=92%+PV=55/62=89%-PV=84/133=63%Acc=(55+84)/195=71%Prev=104/195=53%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51穩(wěn)定的目的：靈敏度、特異度、似然比相對穩(wěn)定的目的：準(zhǔn)確度符合率不穩(wěn)定的目的：預(yù)測值一、診斷實驗?zāi)康牡姆€(wěn)定性二、似然比的臨床運用 可用于臨床計算患病的概率，便于更準(zhǔn)確地對患者作出診斷 例如： 對疑心急性心肌堵塞患者，作肌酸磷酸激酶CPK測定，根據(jù)其結(jié)果

45、可計算似然比。愛丁堡皇家醫(yī)院將疑心心肌梗死者360例收入病房,檢測CPK，由一位不知CPK結(jié)果的醫(yī)生根據(jù)心電圖和尸檢結(jié)果判別有心肌梗死者230例，無心梗者130例，測定值如下： 似然比的臨床運用 CPK AMI AMI 2-39 2 88 40-79 13 2680-119 30 8120-159 30 5160-199 21 0200-239 19 1240-279 18 1280-319 13 1320-359 19 0360-399 15 0400-439 7 0440-479 8 0=480 35 0似然比的臨床運用 CPK AMI AMI Se Sp 2-39 2 88 1.00 0

46、.0040-79 13 26 0.99 0.6880-119 30 8 0.93 0.88120-159 30 5 0.80 0.94160-199 21 0 0.67 0.94200-239 19 1 0.53 0.98240-279 18 1 0.50 0.98280-319 13 1 0.42 0.99320-359 19 0 0.33 1.00360-399 15 0 0.28 1.00400-439 7 0 0.22 1.00440-479 8 0 0.19 1.00=480 35 0 0.15 1.00似然比的臨床運用 CPK AMI AMI Se Sp +LR -LR 2-39

47、2 88 1.00 0.00 1.00 -40-79 13 26 0.99 0.68 3.09 0.01580-119 30 8 0.93 0.88 7.75 0.080120-159 30 5 0.80 0.94 13.33 0.213 160-199 21 0 0.67 0.94 11.17 0.351200-239 19 1 0.53 0.98 26.50 0.480240-279 18 1 0.50 0.98 25.00 0.510280-319 13 1 0.42 0.99 42.00 0.589320-359 19 0 0.33 1.00 - 0.670 360-399 15 0

48、0.28 1.00 - 0.720400-439 7 0 0.22 1.00 - 0.780440-479 8 0 0.19 1.00 - 0.810=480 35 0 0.15 1.00 - 0.850 似然比綜合了靈敏度和特異度的特征，醫(yī)生可以利用陽性似然比得出診斷實驗陽性時患者有病的概率。 計算方法是： 驗前比=驗前概率/1-驗前概率 驗后比=驗前比LR陽性似然比 驗后概率=驗后比/1+驗后比 例：某男，60歲，出現(xiàn)胸痛病癥。文獻(xiàn)上稱心絞痛的驗前概率為60%， 那么驗前比為 0.6/(1-0.6)=1.5; 當(dāng)陽性似然比(LR)=4.4時,那么 驗后比=1.54.4=6.6 驗后概率=6

49、.6 / (1+6.6)=0.8684 即當(dāng)患者檢查結(jié)果為陽性時,其心絞痛發(fā)生的能夠性添加到86.84%。 陽性似然比與患病率驗前概率和驗后概率的關(guān)系，可查工具表或工具圖。當(dāng)陽性似然比相當(dāng)大時，即使驗前概率患病率很低，驗后概率也會很大。 在診斷實驗研討中將患病率了解為驗前概率，將陽性預(yù)測值了解為驗后概率。常見診斷實驗結(jié)果的陽性似然比病名金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗陽性似然比冠心病冠脈造影心電圖ST下抑（mm）2.53922.49111.51.994.21.01.492.10.050.990.92胰腺癌手術(shù)或尸檢B超肯定陽性5.6B超可疑陽性2.1CT肯定陽性26CT可疑陽性4.8三、ROC曲線的運用四、多項

50、實驗的結(jié)合運用診斷性實驗練習(xí) 研討心尖搏動寬度和左室長大的關(guān)系心尖搏動寬度(mm)總例數(shù)左室長大例數(shù)5544總數(shù) 50 25假設(shè)心尖搏動寬度40mm為實驗陽性，列出四格表。計算以下目的：敏感度，特異度，準(zhǔn)確性，患病率，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值，陽性似然比，陰性似然比，驗前概率，驗后概率。當(dāng)患病率分別為1、10時計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值假定參與實驗的人數(shù)為10000以心尖搏動寬度40mm為臨界點，列四格表左室長大有無尖搏動寬度=40mm+12(真陽性)1(假陽性)-13(假陰性)24(真陰性)敏感度12/25=0.48特異度24/25=0.96準(zhǔn)確性(12+24)/50 =0.7

51、2+PV=12/13=0.923- PV=24/37=0.65+LR=(12/25)/(1/25)=12-LR=(13/25)/(24/25)=0.54驗前概率50%,驗前比1驗后比1x12=12驗后概率12/(1+12)=0.923陽性結(jié)果驗后概率陰性結(jié)果 (1x0.54)/(1+1x0.54) =0.35左室長大有無心尖搏動寬度=40mm+121-1324當(dāng)患病率為1時 左室長大有無合計實驗483964445295049556100990010000當(dāng)患病率為1時根據(jù)四格表計算PV=48/444=0.11根據(jù)驗后概率公式計算：驗前比0.01/(1-0.01)=0.01驗后比0.01x12=

52、0.12驗后概率0.12/(1+0.12)=0.11診斷性實驗評價標(biāo)題：心電圖活動平板運動實驗與冠狀 動脈造影結(jié)果對照分析黃麗敏 李榕生來源：中華心律失常學(xué)雜志 2001；5 3：164-166內(nèi)容摘要： 作者以冠狀動脈造影為規(guī)范診斷冠心病，并對101例患者進(jìn)展了心電圖活動平板運動實驗，以評價運動實驗對冠心病的診斷價值。發(fā)現(xiàn)運動實驗診斷冠心病的敏感性敏感度為85.29%，特異度為82.09%，闡明心電圖活動平板運動實驗是目前診斷冠心病較理想的非創(chuàng)傷性檢查方法。診斷規(guī)范：冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈管徑狹窄50%檢測對象：進(jìn)展活動平板實驗的患者1840例，其中做冠脈造影者101例方法：MECACART大

53、型平板運動心功能檢測系統(tǒng)，Bruce方案運動前及運動停頓后每隔12分鐘記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，直至6分鐘終止或延遲至ST段開場恢復(fù)。陽性判別規(guī)范：運動中或運動后心電圖出現(xiàn)J點后60ms ST段程度或下斜型下移=0.1mV或呈損傷型抬高0.2mV或運動誘發(fā)典型心絞痛(由心血管?？漆t(yī)師判別)。結(jié)果：運動實驗冠心病組 非冠心病組 合計陽性 29真陽性) 12假陽性) 41陰性 5假陰性 55真陰性 60合計 34 67 101敏感度：a/a+c=29/34=85.29%特異度：d/b+d=55/67=82.09%+LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76-LR=(1-0.8529)/0.820

54、9=0.1792ACC=(29+55)/101=83.17Prev=34/101=33.7%+PV=a/a+b=29/29+12=70.73%-PV=d/(c+d)=55/(5+55)=91.67%評價：能否采用盲法將診斷性實驗與規(guī)范診斷作過對比研討？不詳。作者采用了目前國際上通用的“金規(guī)范冠脈造影術(shù)，而且將運動心電圖實驗結(jié)果與金規(guī)范進(jìn)展了對比。未提及能否用盲法。除強(qiáng)調(diào)盲法外，每個受檢者都應(yīng)經(jīng)過金規(guī)范實驗檢查。假設(shè)作者只將運動實驗陽性者做冠脈造影，思索到冠脈造影的創(chuàng)傷性及患者的依從性，運動實驗陰性者只抽出一部分比如1/10做冠脈造影。現(xiàn)實上，有些運動實驗陰性者也能夠是冠心病患者，這樣的研討結(jié)果

55、就能夠夸張運動實驗的敏感性，呵斥偏倚。例如：對兒童言語發(fā)育延緩的挑選工程評價中，研討者從許多不同人群中隨機(jī)抽樣選出550例兒童對其言語才干進(jìn)展篩檢，并進(jìn)展評價。金規(guī)范是一個構(gòu)造嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯柧碚{(diào)查，50例挑選陽性的兒童用此問卷調(diào)查，另外，在500例篩檢陰性者中，再抽出50例兒童運用規(guī)范問卷調(diào)查，結(jié)果如下： 金規(guī)范+-合計篩查+351550實驗-446503961100結(jié)果：敏感度=90% 特異度=75%故作者以為，此篩檢方法敏感度高，可以作為篩檢實驗的方法。但是，實踐情況如下： 金規(guī)范+-合計篩查+351550實驗-4046050076475550真正的結(jié)果：敏感度=46% 特異度=96.8%被檢查

56、的病例能否包括各型病例及個別易混淆的病例？不詳。作者未提到如何納入病人，也未提到病人為什么做運動心電圖或冠脈造影。病例的來源和實驗安排能否做了表達(dá)？沒有診斷性實驗的反復(fù)性如何？未報道反復(fù)性實驗結(jié)果實驗中所確定的正常值能否可靠？較可靠，從實驗結(jié)果的假陽性及假陰性率來看，正常值較可靠6. 實驗步驟表達(dá)能否明確，能否進(jìn)展反復(fù)實驗？實驗步驟表達(dá)清楚，應(yīng)該能進(jìn)展反復(fù)實驗7. 該實驗的適用性如何？難以評價，能夠有一定的適用性。作者應(yīng)重新設(shè)計，以得出可靠結(jié)論。進(jìn)展診斷實驗研討確立金規(guī)范選擇研討對象估計樣本量同步盲法檢測研討對象采用ROC曲線確立臨界點計算靈敏度、特異度、預(yù)測值、似然比推行運用閱讀和評價有關(guān)診

57、斷實驗的文獻(xiàn)研討結(jié)果能否真實？能否同參照規(guī)范進(jìn)展獨立的盲法比較研討人群能否包括臨床上實驗該實驗的各種病人所評價的實驗結(jié)果有沒有影響參照規(guī)范檢查的實施診斷實驗的方法描畫能否詳細(xì)，能否反復(fù)研討結(jié)果是什么？驗前概率、似然比、靈敏度、特異度研討結(jié)果能否有助于我的病人能否改動我對病人的治療，最后給病人獲益練習(xí)題在日本有一項以人群為根底的篩查實驗，以每年一次的低X線劑量CT來作為檢查方法。實驗的根底評價從1996年開場，以后每兩年反復(fù)檢查。肺癌確實診實驗以細(xì)胞病理學(xué)為根底。篩查實驗的結(jié)果如下表日本把CT作為肺癌篩查實驗的結(jié)果總結(jié)CT結(jié)果肺癌合計是不是陽性56532588陰性41319413198合計601372613786疾病的患病率日本把CT作為肺癌篩查實驗的結(jié)果總結(jié)CT結(jié)果肺癌合計是不是陽性56532588陰性41319413198合計601372613786疾病的患病率=60/86=4.35日本把CT作為肺癌篩查實驗的結(jié)果總結(jié)CT結(jié)果肺癌合計是不是陽性56532588陰性4131941319