護(hù)理文書書寫規(guī)范-PPT課件 (14)

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范朱 霞1 護(hù)理文書書寫的基本原則 具體護(hù)理文書書寫細(xì)則 目 錄 護(hù)理文書的重要性及法律意義 護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題 護(hù)理文書書寫的基本要求2概 述？ 護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。 體溫單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、住院病人壓瘡評(píng)估單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單、健康教育評(píng)價(jià)單、住院病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單、急診病人病情交接單均應(yīng)妥善保管，隨病歷存檔。什么是護(hù)理文書3護(hù)理文書的重要性及法律意義反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；反映患者住院期間醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成

2、員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4護(hù)理文書的重要性及法律意義 評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)； 護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料；提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病

3、歷資料。5 因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。并要求護(hù)理記錄并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí) 。6護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題 缺乏連續(xù)性、完整性 要求：護(hù)理文書記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問(wèn)題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。部分護(hù)理文書中缺陷：例如患者高血壓病或冠心病，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫

4、變化情況等。7 護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性 要求：護(hù)理文書記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理文書記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。部分護(hù)理文書中缺陷：沒(méi)有認(rèn)真詢問(wèn)病史和測(cè)量生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。 住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）病情信息存在不同程度的信息漏寫問(wèn)題。護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題8記錄缺乏個(gè)性化 要求：臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情

5、及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。部分護(hù)理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。 護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題9護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性 要求：護(hù)理文書記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，及時(shí)準(zhǔn)確。部分護(hù)理文書中缺陷：文書記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。 10護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題 記錄不及時(shí)降低護(hù)理記

6、錄的準(zhǔn)確性 要求：護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過(guò)程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)?？陀^護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護(hù)理文書中缺陷：記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及含糊詞語(yǔ)，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。11護(hù)理文書書寫的基本原則 符合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求； 符合分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求的規(guī)定：護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施； 有利于保護(hù)醫(yī)

7、患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛； 重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程； 體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平； 護(hù)理文書書寫的時(shí)間：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后即刻書寫；12 護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式：各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“移動(dòng)護(hù)士工作站”到病房任何場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記； 護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制護(hù)理工作模式； 明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)； 健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度； 在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮

8、護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理文書書寫的基本原則13護(hù)理文書書寫的基本要求 書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整； 除另有規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫； 應(yīng)當(dāng)使用中文書寫，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文； 應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確； 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄；14護(hù)理文書書寫的基本要求 書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯(cuò)字的右上角更正，并在括號(hào)內(nèi)注明修改時(shí)間和修改者簽名，不得采

9、用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡； 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士及時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)、修改日期及簽名均用紅色墨水筆。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄也必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名；15護(hù)理文書書寫的基本要求 為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間； 實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書； 因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，

10、有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； 各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、ID號(hào)或病案號(hào)；16護(hù)理文書分類一般護(hù)理文書 體溫單； 醫(yī)囑記錄單； 危重患者護(hù)理記錄單； 護(hù)理評(píng)估單、健康教育評(píng)價(jià)單、住院病人壓瘡評(píng)估單、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單、導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單、疼痛評(píng)估單、護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、住院病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單、急診病人病情交接單。?？谱o(hù)理文書17護(hù)理文書書寫變革信息 已于2010年3月1日起施行的病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）對(duì)目前在用的護(hù)理記錄調(diào)整如下： 新規(guī)范頒布后，大量針對(duì)一般患者的護(hù)理記錄被刪減，護(hù)士需要填寫或

11、書寫的護(hù)理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。 18 體溫單 醫(yī)囑單 醫(yī)囑記錄單 護(hù)理評(píng)估單 健康教育評(píng)估單 圍手術(shù)期護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 急診病人病情交接單 住院病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單 住院病人壓瘡評(píng)估單 跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單 導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單 疼痛評(píng)估單高危監(jiān)控跟蹤記錄單 病情報(bào)告單 19體溫單 為表格式記錄，用于記錄患者入院日期、住院日期、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)。 20體溫單 填寫術(shù)后或（分娩）天

12、數(shù)時(shí)，以次日為術(shù)后第一天，依次填至第7天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的7天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日期的后面畫一斜線，再填寫“”。例如，術(shù)后天數(shù)：1 2 3 4 5/ 6/1 7/2。21 在4042橫線之間相應(yīng)時(shí)間的縱格欄內(nèi)填寫病人入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)。 體溫單22體溫單 新入院二、三級(jí)護(hù)理的患者測(cè)量T、P 2/日，連續(xù)3天無(wú)異常者改為1/日；當(dāng)體溫超過(guò)37及以上者4/日；體溫達(dá)到38.以上者，每4小時(shí)1次,至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。 大手

13、術(shù)及一級(jí)護(hù)理患者4/日；危重患者每4小時(shí)1次；23 體溫不升，低于35者，于35線處畫記體溫標(biāo)記，并與相鄰的溫度相連。 亞低溫治療按實(shí)際所測(cè)體溫進(jìn)行繪制。 患者由于診療活動(dòng)而外出、請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34險(xiǎn)以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請(qǐng)假”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。體溫單曲線繪制24 體溫38.5者，物理降溫30min后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在38.5以上，則在該溫度右上角用復(fù)試標(biāo)號(hào)“” 表示。下次測(cè)得的溫度仍與降溫前的溫度相連。 體溫單曲線繪制25 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)已注明

14、計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位; 大便次數(shù)均于下午測(cè)溫時(shí)詢問(wèn)，結(jié)果計(jì)入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“”表示，灌腸用“E”表示；例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無(wú)大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次; 出入量： 應(yīng)將前1日24小時(shí)總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次；不足24小時(shí)，記錄量方式為具體小時(shí)數(shù)，如12小時(shí)800毫升記為12h：800ml;體溫單26體溫單 血壓：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)并記錄血壓，以mmHg為單位記錄。如為下肢血壓應(yīng)用藍(lán)黑筆在血壓后注明“（下肢）”，記錄方式為收縮壓/舒張壓（130/80）。每日測(cè)試2次或以上的血壓，需記錄

15、在生命體征專用單或特護(hù)記錄單內(nèi)，每日6：00血壓需記錄在體溫單上余不必記錄在體溫單內(nèi); 體重：一般新入院的病人都應(yīng)測(cè)量并記錄，住院病人每周記錄體重一次，兩次體重之間至少相隔3天，以kg為單位;27藥物過(guò)敏欄（可自行設(shè)置）：填寫過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄。體溫單28脈搏、心率曲線繪制 脈搏符號(hào)： ，每小格為4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接; 當(dāng)體溫與脈搏在體溫單上重疊時(shí)，則先畫體溫符號(hào)，然后在其外畫紅“”來(lái)表示脈搏; 當(dāng)發(fā)生脈搏短絀時(shí)，心率以紅“”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅斜線填滿; 使用心臟起搏器的患者，起搏心率符號(hào)： 相鄰心

16、率以紅線相連。29呼吸曲線繪制 呼吸每小格為2次，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在同一平行線上時(shí)可不連線; 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸符號(hào)： ，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。30醫(yī)囑單 有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所用醫(yī)囑均由醫(yī)師直接從醫(yī)生工作站下達(dá)，護(hù)士站轉(zhuǎn)抄執(zhí)行，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)。 醫(yī)囑必須準(zhǔn)確按要求開出，如有錯(cuò)誤，可用紅筆在打印出原醫(yī)囑上打“作廢”并有醫(yī)師簽名，并同時(shí)在護(hù)士電腦工作站和醫(yī)生工作站上將該醫(yī)囑作廢。31醫(yī)囑單 醫(yī)囑一般應(yīng)在上午10：0010：30前開出，特殊情況例外。臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過(guò)24h的醫(yī)囑）開出后必須在15min內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后，即用鉛筆在醫(yī)

17、囑前欄左側(cè)線上劃對(duì)等勾，并寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效期超過(guò)24h的醫(yī)囑）由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于飲食單、治療單、服藥單、輸液?jiǎn)巍⒆⑸鋯魏?，?yīng)以紅筆在醫(yī)囑前欄中間線上劃對(duì)等勾。 將醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄至醫(yī)囑記錄單后，在醫(yī)囑前欄右側(cè)線上以藍(lán)筆劃對(duì)等勾。每班的醫(yī)囑單應(yīng)及時(shí)打印出來(lái)，便于查對(duì)及執(zhí)行者簽名。32醫(yī)囑單 凡擬行的手術(shù)，特殊檢查如心導(dǎo)管、血管造影等包括幾種操作的醫(yī)囑，如部分已執(zhí)行 ，而另一部分需取消時(shí)，用紅筆在未執(zhí)行的醫(yī)囑上寫“作廢”二字由決定醫(yī)師簽名，并在電腦上“作廢”相應(yīng)醫(yī)囑。 尚未執(zhí)行或需要在次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，在標(biāo)記欄內(nèi)，以鉛筆劃“”記號(hào)，以免遺漏，執(zhí)行后擦去改用鉛筆勾，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。 取消醫(yī)囑需用

18、紅筆在未執(zhí)行醫(yī)囑上寫“作廢”兩字，并由決定醫(yī)師簽名。33醫(yī)囑單 各種過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須先處置觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果并執(zhí)行。試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，立即進(jìn)行停止或作廢此醫(yī)囑。 備用醫(yī)囑僅限于當(dāng)班，未用者由醫(yī)師作“未用”處理。 手術(shù)后全停術(shù)前長(zhǎng)期醫(yī)囑，按序執(zhí)行“術(shù)后醫(yī)囑”。 護(hù)士應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查閱有無(wú)新醫(yī)囑，醫(yī)師下達(dá)的即時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)提醒護(hù)士立即執(zhí)行。34醫(yī)囑單 已執(zhí)行的醫(yī)囑自動(dòng)轉(zhuǎn)入“校對(duì)”欄內(nèi)打印成醫(yī)囑本，每班護(hù)士必須核對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，校對(duì)后簽名，小夜班查對(duì)當(dāng)日全部醫(yī)囑并簽名。（如小夜班有新執(zhí)行醫(yī)囑由大夜班核查并簽名）整理醫(yī)囑者用藍(lán)筆簽名，校對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名。凡是有獨(dú)立眉頭或有獨(dú)立

19、眉頭并頁(yè)碼相連，須在這一頁(yè)或這幾頁(yè)最后一行醫(yī)囑本上有整理、校對(duì)醫(yī)囑者簽名。 醫(yī)囑本上三勾不宜太長(zhǎng)，要整齊，排列規(guī)則，簽名要正規(guī)。35醫(yī)囑單 醫(yī)囑“搬床”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”執(zhí)行后，劃紅筆勾。 凡需改變醫(yī)囑，均須停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。 醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間的寫法：以24h計(jì)，如上午7時(shí)寫7：00、中午12時(shí)寫12：00、午夜12時(shí)寫作0：00，午夜12時(shí)1分則寫作第2天的日期0：01。 醫(yī)囑本應(yīng)保持清潔完整，用完后須保存2年，以備查考。36醫(yī)囑 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行； 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待

20、問(wèn)、查清后方可執(zhí)行；醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者，在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效。為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑。37醫(yī)囑【長(zhǎng)期醫(yī)囑】 有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑：如一級(jí)護(hù)理等2、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間?！九R時(shí)醫(yī)囑】 有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。38醫(yī)囑 眉欄應(yīng)填全，如遇轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用箭頭表示 長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起止日期與時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行醫(yī)囑的日期與時(shí)間。 藥名須

21、用中文或標(biāo)準(zhǔn)的拉丁文或英文縮寫，不可用化學(xué)符號(hào)代替。 備用醫(yī)囑，于執(zhí)行后立即抄錄在臨時(shí)醫(yī)囑欄（單）內(nèi)，注明日期與時(shí)間。（在醫(yī)囑本上打鉛筆勾，注明時(shí)間并簽名）。 留多次標(biāo)本的醫(yī)囑，每送檢一次，即在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)轉(zhuǎn)錄一次。 術(shù)后醫(yī)囑，應(yīng)停止術(shù)前所有醫(yī)囑，按麻醉記錄及其他執(zhí)行單上的術(shù)后醫(yī)囑直執(zhí)行。39醫(yī)囑 出院或轉(zhuǎn)院的醫(yī)囑應(yīng)停止以前全部醫(yī)囑。 患者死亡后，在臨時(shí)醫(yī)囑欄注明死亡時(shí)間。 打印出來(lái)的醫(yī)囑單醫(yī)生用藍(lán)筆簽全名；每次錄入計(jì)算機(jī)的醫(yī)囑必須按照查對(duì)程序嚴(yán)格查對(duì)，查對(duì)者用紅筆簽全名。 醫(yī)囑記錄單，各種長(zhǎng)期（飲食單、治療單、服藥單、輸液?jiǎn)危┟恐芸傂?duì)一次。40醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，

22、并在有效時(shí)間內(nèi)完成; 醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間; 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因緊急救治需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，應(yīng)要求醫(yī)師及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能及時(shí)簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 長(zhǎng)期醫(yī)囑一般不打印，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人直接簽署在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。出院病人打印存檔的醫(yī)囑記錄單必須有經(jīng)治醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士簽名。41護(hù)理評(píng)估單 評(píng)估在2h內(nèi)完成，床邊收集資料時(shí)間不超過(guò)15分鐘。； 專科情況：填寫內(nèi)容不與以上評(píng)估重復(fù)，以主訴的?？企w征和檢查陽(yáng)性結(jié)果為主； 有過(guò)敏者填寫過(guò)敏源的藥物或食物等； 眉欄

23、應(yīng)填全，如遇轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)重新填寫護(hù)理評(píng)估單 ； 壓瘡帶入或評(píng)分12分者填寫“壓瘡評(píng)估單”； 如實(shí)習(xí)生評(píng)估，書寫、簽名后帶教老師要在其名字“/”前簽名。提供評(píng)估資料者（患者或家屬）簽名，家屬/寫明關(guān)系，護(hù)士長(zhǎng)檢查后簽名，轉(zhuǎn)科后需再次評(píng)估；此表用于入院及轉(zhuǎn)入病人的護(hù)理評(píng)估并隨病歷存檔。 42健康教育評(píng)估單 眉欄應(yīng)填全，如遇轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用箭頭表示;醫(yī)院環(huán)境包括：開水間、洗滌間、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、治療室、處置室等; 規(guī)章制度包括：治療時(shí)間、用膳時(shí)間、作息時(shí)間、探視制度、陪伴人規(guī)定等; 病人權(quán)利包括：知道科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，了解每日費(fèi)用、特殊診療知情、特殊材料使用、享有隱私權(quán)等權(quán)

24、利; 等級(jí)護(hù)理內(nèi)容：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理; 標(biāo)本留?。貉蚣S痰等; 43健康教育評(píng)估單 安全指導(dǎo)：吸煙、用電、貴重物品保管、外出、防止跌滑倒、墜床、燙傷等； 特殊檢查：B超、胸片、CT、核磁共振、肺功能、胃鏡、腸鏡等； 出院手續(xù)流程包括：被服上交流程、辦理出院時(shí)間、結(jié)帳流程、帶藥流程等； 出院指導(dǎo)包括：結(jié)帳，服藥、飲食、功能鍛煉及電話隨訪流程等； 復(fù)診指導(dǎo)包括：門診復(fù)查指征，?？崎T診時(shí)間，咨詢電話等;效果評(píng)價(jià)中包括“掌握”“部分掌握”，不存在“不掌握”，對(duì)部分掌握需繼續(xù)健康教育指導(dǎo)； 此表用于所有住院病人并隨病歷存檔。 44是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記

25、錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。用藍(lán)筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)；日期使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，具體到分;眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、ID號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等 ;器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名 ;術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。 手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)單45物品的清點(diǎn)要求與記錄手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫;手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄;手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄;手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)

26、臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師;清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)單46圍手術(shù)期護(hù)理記錄單 除局麻手術(shù)外所有手術(shù)均需填寫此記錄單，隨病歷歸檔; 術(shù)前訪視、術(shù)中情況由手術(shù)室護(hù)士填寫，其它項(xiàng)目由臨床護(hù)士填寫; 擬手術(shù)名稱以“術(shù)”格式書寫; 術(shù)中皮膚情況寫受壓部位壓傷及有無(wú)電擊傷等發(fā)生; 特殊物品準(zhǔn)備按手術(shù)需要填寫如：起搏器、高分子石膏、補(bǔ)片等?？朴闷? 引流管留置超過(guò)5日者，加付表填寫; 效果填寫內(nèi)容為“好、中、差”。 47急診病人病情交接單 此單由急診護(hù)士填寫，隨病歷存檔； 有

27、藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性登記時(shí)，如“青霉素皮試（+）”（+號(hào)用紅筆寫，括號(hào)藍(lán)筆寫）； 止血帶時(shí)間具體到分，比如：2010-04-22-14：20特殊藥物為急診帶入搶救藥物等； “其他”填寫包括：病人隨身物品、急救物品等的交接 .48住院病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單 眉欄應(yīng)填全； 有藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性登記時(shí)，如“青霉素皮試（+）”（+號(hào)用紅筆寫，括號(hào)藍(lán)筆寫）； 備注填寫包括轉(zhuǎn)出入過(guò)程中配備物品如床單位、病人衣褲、氧氣袋等，或是以上項(xiàng)目中無(wú)法體現(xiàn)，又必須有所交接，文字體現(xiàn)的內(nèi)容。49危重患者護(hù)理記錄單 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病危患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。首頁(yè)開始，應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況

28、、經(jīng)過(guò)的處置及效果； 用藍(lán)筆填寫眉欄各空白項(xiàng)目。轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用箭頭表示； 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄； 眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、ID號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間；50 患者病情、體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈氧、神志、出入量、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，并記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，在交班時(shí)應(yīng)做一次清楚扼要的小結(jié)，并簽班次及全名（打印后責(zé)任護(hù)士用藍(lán)筆簽全名）； 上午七時(shí)至下午7時(shí)的記錄

29、用藍(lán)筆書寫，下午七時(shí)至次日7時(shí)的記錄用紅筆書寫； 液體出入總量應(yīng)根據(jù)排班情況每班小結(jié),大夜班護(hù)士每24小時(shí)根據(jù)病情需要先作分類小結(jié)，后總結(jié)一次（7：00），并記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。12小時(shí)小結(jié)出入量需在其格子上下用藍(lán)筆各畫一橫線用藍(lán)雙線標(biāo)識(shí)，24小時(shí)總結(jié)用紅筆；危重患者護(hù)理記錄單51出入液量記錄要求一切攝入量和排出量要隨時(shí)準(zhǔn)確記錄。為了準(zhǔn)確記錄口服液體量，可把量杯或測(cè)過(guò)容量的容器固定使用，以便于記錄。凡固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，餅干4塊等，通過(guò)查表記錄含水量。對(duì)尿失禁的病員，應(yīng)給予接尿措施或留置導(dǎo)尿管以求得準(zhǔn)確數(shù)。52入 液 量由消化道攝入的液體量;隱藏于食物中的水分;治療量。53出 液

30、 量尿量；大便中的水分；無(wú)感喪失的水分；其他：引流量、滲出液（大面積燒傷）嘔吐、腹瀉。54尿 量對(duì)昏迷病人及密切觀察尿量的病人要留置導(dǎo)尿或是應(yīng)用接尿器；遺尿：稱重法，稱濕尿布（需固定尿布重量）；能自解小便的將尿液倒入容器，定時(shí)測(cè)量。55無(wú)感喪失的水分呼吸道每天要耗費(fèi)約350毫升液體，通過(guò)皮膚每天要蒸發(fā)約500毫升液體，但是也有個(gè)體差異。基礎(chǔ)護(hù)理書上沒(méi)有明確說(shuō)明要記錄在內(nèi)，但也有很多資料要求要記錄。我們也是不記錄的。56大便中的水分 便秘：含水量約，硬度類于老玉米粒。排便時(shí)無(wú)法一氣呵成。通常只能以半條或塊狀脫落。排泄過(guò)程為：先吸氣，屏息，發(fā)功。其間，喉鼻忍不住發(fā)出痛苦悶哼、呻吟。全程約需分鐘。部

31、分患者會(huì)因多次嘗試失敗而挫折不已。部分則因體力耗盡而中途放棄。57大便中的水分 正常排便：含水量約，硬度類似面團(tuán)或香蕉肉。排便時(shí)外觀以均勻條狀，優(yōu)美弧度，緩緩下落。此為最舒暢之排便。智者遇此會(huì)盡量延緩排便之速度，并專注享受感官之美，決不草草了事。58大便中的水分 糊狀便：即落下速度之快，撒落面積自上而下漸次加大。此排便之含水量約。過(guò)程中，最初之小部分能維持條狀，其余大部分為濃稠不均，間雜氣體的狀態(tài)，快速撒落，猶如水龍頭扭轉(zhuǎn)至最大，水流無(wú)法形成密實(shí)水柱，或如蓮蓬頭之水落下之狀。59大便中的水分 稀便（水樣便）：前者大致相同。唯含水量更高8 0%以上，含氣量更多，撒落面積更寬廣。其過(guò)程宛如夜空中施

32、放煙花。先是一聲巨響，突然綻開，屎花向四處散落。如能在幾乎來(lái)不及的情況下，突然覓得廁所，以自己都無(wú)法相信之速度，寬衣解帶，就在剛就位之瞬間，轟然一聲巨響。然后一切恢復(fù)平靜。此種仿佛死里逃生后，暗自竊喜之心情，實(shí)是言語(yǔ)難以形容。60大便中的水分 大便失禁（水樣便）：此種情況，大都發(fā)生于會(huì)議，行路，課堂，約會(huì)之際。絕少于馬桶之上。水樣便分三種：其一，無(wú)預(yù)警的不自覺(jué)自然滲出。其二，誤為氣體，排除確實(shí)液體。其三，腸胃不適，自知將有小物排出，但不確知?dú)怏w或液體，而周遭又無(wú)如廁之處，或身處要事之中，無(wú)法抽身，只好一搏。不幸，隨即感覺(jué)一股涼意自肛門滲出。其含水量也在以上。61其他出量引流量 ：同尿量一樣測(cè)量

33、方法；滲出液（大面積燒傷）：用稱重法來(lái)記錄；嘔吐：同上法；腹瀉：（參考大便含水量來(lái)記錄）。62醫(yī)院常用食物含水量 食物 單位 原料重量（g） 含水量（ML） 食物 單位 原料重量（g） 含水量（ML） 米飯 1中碗 100 240 松花蛋 1個(gè) 60 34 大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210 大米粥 1小碗 25 200 鴨蛋 100 72 面條 1大碗（2兩） 100 250 餛飩 1大碗 100 350 饅頭 1個(gè) 50 25 牛奶 1大杯 250 217 花卷 1個(gè) 50 25 豆?jié){ 1大杯 250 230 燒餅 1個(gè) 50 20 蒸雞蛋 1大碗 60 260 油餅

34、 1個(gè) 100 25 牛肉 100 69 豆沙包 1個(gè) 50 34 豬肉 100 29 菜包 1個(gè) 150 80 羊肉 100 59 水餃 1個(gè) 10 20 青菜 100 92 蛋糕 1塊 50 25 大白菜 100 96 餅 干 1塊 7 2 冬瓜 100 97 油 條 50 12 豆腐 100 90 煮雞蛋 1個(gè) 40 30 帶魚 100 50 各種水果含水量 名稱 重量（g） 含水量（ML） 名稱 重量（g） 含水量（ML） 西瓜 100 79 葡萄 100 65 甜瓜 100 66 桃子 100 82 西紅柿 100 90 杏子 100 80 蘿卜 100 73 柿子 100 58 李

35、子 100 68 香蕉 100 60 櫻桃 100 67 橘子 100 54 黃瓜 100 83 菠蘿 100 86 蘋果 100 68 柚子 100 85 梨子 100 71 廣柑 100 88 63住院病人壓瘡評(píng)估單 符合下列條件者應(yīng)填寫壓瘡評(píng)估單：新入院、病危、病重、一級(jí)護(hù)理、截癱、長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位、肥胖、大小便失禁、極度營(yíng)養(yǎng)不良 、昏迷、老年（70歲）、過(guò)度消瘦、高度水腫病人及由于各種原因致強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身者； 眉欄應(yīng)填全，如遇轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用箭頭表示；帶入壓瘡患者及高危病人（評(píng)分12分），護(hù)士應(yīng)填寫高危監(jiān)控跟蹤記錄單進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，正確記錄壓瘡的范圍、創(chuàng)面等情況，同時(shí)

36、告知患者及家屬并簽字，落實(shí)防范措施，護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽字。64住院病人壓瘡評(píng)估單 護(hù)士應(yīng)每班跟蹤監(jiān)控壓瘡高危者及帶入壓瘡者，護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，護(hù)理部定期跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見(jiàn),并在高危監(jiān)控跟蹤記錄單上簽字 ； 上報(bào)建卡：難免褥瘡、院外帶入、院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應(yīng)48小時(shí)內(nèi)填寫報(bào)表報(bào)護(hù)理部，高危險(xiǎn)者床邊應(yīng)建立翻身卡； 難免性褥瘡申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)：基本條件+附加條件的一項(xiàng)或幾項(xiàng) （1）基本條件強(qiáng)迫體位、重要臟器功能衰竭、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定需要嚴(yán)格限制翻身（2）附加條件高齡70歲，白蛋白30g/L，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁65住院病人壓瘡評(píng)估單 醫(yī)囑制動(dòng)一欄中：“是”打

37、（），“否”打（）；患者在住院期間發(fā)生壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部，組織護(hù)士分析發(fā)生的原因，制定整改措施； 護(hù)士簽名簽全名，如實(shí)習(xí)生書寫簽名后帶教老師要在其名字“/”前簽名。評(píng)估后須患者或家屬簽名，護(hù)士長(zhǎng)檢查后簽名；此表用于所有住院病人并隨病歷存檔。 66跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單凡新入院病人，責(zé)任護(hù)士應(yīng)進(jìn)行跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估，以及在住院期間發(fā)生病情變化、用藥變化的病人均應(yīng)及時(shí)評(píng)估。每一項(xiàng)分值為1分，根據(jù)病人情況計(jì)算累計(jì)評(píng)分。 年齡6歲、70歲、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾、智力障礙者、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)分6分為跌倒/墜床高危病人，責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬并簽字，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施， 護(hù)士長(zhǎng)確

38、認(rèn)并簽字。如無(wú)無(wú)跌倒/墜床危險(xiǎn)因素則總評(píng)分為0分。67跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單護(hù)士應(yīng)每班隨訪監(jiān)控高危病人，并記錄于高危監(jiān)控跟蹤記錄單。護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，護(hù)理部應(yīng)定期跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見(jiàn)，在高危監(jiān)控跟蹤記錄單上簽字。護(hù)士應(yīng)于當(dāng)班完成新入院及轉(zhuǎn)入患者的首次評(píng)估，如護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)或休假，由代理護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)核實(shí)并簽字。68跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單護(hù)士在患者住院期間應(yīng)視病情變化、用藥變化及時(shí)進(jìn)行跌倒/墜床危險(xiǎn)因素再次評(píng)分，如評(píng)分6分，應(yīng)及時(shí)修訂并落實(shí)預(yù)防措施，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行核查，告知患者及家屬，做好護(hù)理記錄并請(qǐng)家屬簽字；如評(píng)分6分，做好患者及家屬的相關(guān)宣教。當(dāng)患者發(fā)生跌倒/墜床后，護(hù)

39、士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)逐級(jí)匯報(bào)，并組織護(hù)士分析發(fā)生的原因，制定整改措施。 69導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單凡新入院患者留置導(dǎo)管者，責(zé)任護(hù)士均應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估并完整填寫導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單，護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽字?；颊咴谧≡哼^(guò)程中出現(xiàn)病情變化，留置導(dǎo)管或?qū)Ч茉鰷p，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管危險(xiǎn)因素再次評(píng)估。 此單在填寫過(guò)程中，除日期時(shí)間一欄填寫具體的時(shí)間，評(píng)估總分處填寫數(shù)值，護(hù)理措施欄內(nèi)填寫相應(yīng)的護(hù)理措施編號(hào)，導(dǎo)管類別內(nèi)填寫相應(yīng)的導(dǎo)管編號(hào)外（類導(dǎo)管引流管中，在相應(yīng)的導(dǎo)管前打勾），其余根據(jù)患者的實(shí)際情況在相應(yīng)的分值下寫具體分?jǐn)?shù)，沒(méi)有分?jǐn)?shù)寫“0” 。如置入“類導(dǎo) ”或評(píng)分8分，應(yīng)及時(shí)修訂并落實(shí)預(yù)防措施，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)核查，告知患者及家屬并請(qǐng)家

40、屬簽字，并填寫高危監(jiān)控跟蹤記錄單進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。如“類導(dǎo)管拔除”或評(píng)分8分，做好患者及家屬的相關(guān)宣教。70導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單評(píng)分與監(jiān)控。（1）評(píng)分為非高危病人，護(hù)士長(zhǎng)在“導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單”確認(rèn)簽字。（2）評(píng)分為高危病人（留置“類導(dǎo)管”或評(píng)分8分），責(zé)任護(hù)士填寫高危監(jiān)控跟蹤記錄單進(jìn)行監(jiān)控，并告知患者及家屬，落實(shí)防范措施，請(qǐng)家屬在高危監(jiān)控跟蹤記錄單簽名，護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽字。（3）護(hù)士應(yīng)每班跟蹤監(jiān)控高危病人，并記錄與高危監(jiān)控跟蹤記錄單。護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，護(hù)理部應(yīng)定期跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并在高危監(jiān)控跟蹤記錄單上簽字。71導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單護(hù)士應(yīng)于當(dāng)班完成新入院及轉(zhuǎn)入患者的評(píng)估，如護(hù)

41、士長(zhǎng)外出或休假，由代理護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)核實(shí)并簽名。危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士護(hù)送至接受科室，雙方做好導(dǎo)管的交接及記錄工作。護(hù)士在患者住院期間應(yīng)視病情變化及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)分，填寫導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單。當(dāng)患者發(fā)生導(dǎo)管滑脫后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織護(hù)士分析發(fā)生的原因，制定整改措施。72疼痛評(píng)估單疼痛評(píng)估單應(yīng)由我院注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估并簽名，護(hù)理實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生及研究生書寫時(shí)應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審核并簽名。所有入院評(píng)估有疼痛的患者，均應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄于疼痛評(píng)估單，住院期間病人主訴疼痛應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理措施： 皮膚刺激（按摩、冷敷、熱敷等）；皮膚撫觸；心理護(hù)理；保持良好體位姿勢(shì)； 藥物治療；情境處理法；班班評(píng)

42、估；其他73疼痛評(píng)估單篩 選 方 法 選 擇（1）一般病人使用“010疼痛量表”進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)病人提供的信息填寫相應(yīng)數(shù)字。（2）4歲以下幼兒、老年人、文化程度較低者采用“臉譜法”進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)病人提供的信息對(duì)照臉譜下方的數(shù)值填寫相應(yīng)的數(shù)值。（3）嬰兒和兒童使用“FLACC量表”評(píng)估，根據(jù)量表評(píng)判患者各項(xiàng)得分并計(jì)算總分后記錄于評(píng)估總分欄內(nèi)。74疼痛評(píng)估單評(píng) 估 要 求病人主訴疼痛，護(hù)士經(jīng)疼痛評(píng)估評(píng)分4分者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理，并應(yīng)在靜脈或肌肉注射后30分鐘、口服藥后1小時(shí)進(jìn)行疼痛緩解情況的評(píng)估，記錄在高危監(jiān)控跟蹤記錄單以后每班評(píng)估記錄1次，直至疼痛評(píng)估評(píng)分3分。75高危監(jiān)控跟蹤記錄單 適用范圍經(jīng)首次護(hù)理評(píng)估確認(rèn)為高危人群（I類導(dǎo)管及評(píng)分8分；年齡6歲、70歲、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾、智力障礙者、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分6分；壓瘡評(píng)分12分及帶入壓瘡的患者。）記錄頻次由當(dāng)班護(hù)士每班隨訪記錄，并簽名。護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽名，之后每35天檢查護(hù)理措施落實(shí)情況并簽名。總護(hù)士長(zhǎng)每710天檢查護(hù)理措施落實(shí)情況由檢查者簽名。76高危監(jiān)控跟蹤記錄單 記錄方法 導(dǎo)管護(hù)理1、導(dǎo)管類別：填入導(dǎo)管編