血液病病人的麻醉-PPT課件

1、血液病病人的麻醉(Anesthesia for hemotopathy patient) 第三十章目的與要求熟悉貧血、凝血異常的評估與術(shù)前準(zhǔn)備熟悉血液病人手術(shù)麻醉特點和圍術(shù)期處理熟悉圍術(shù)期常用血制品與藥物了解圍術(shù)期出凝血功能監(jiān)測血液病病人手術(shù)種類： 診斷血液病的手術(shù)：活檢，淋巴瘤 治療血液病的手術(shù)：脾功能亢進 并發(fā)外科疾病的手術(shù) 可引起出凝血異常的手術(shù)：肝臟手術(shù)，體外循環(huán)手術(shù)、大手術(shù)、大出血等脾功能亢進 脾切除第一節(jié) 麻醉前評估和術(shù)前準(zhǔn)備Assessment and treatment before anesthesia常見血液病的病因：紅細胞疾?。贺氀?、紅細胞增多癥等白細胞疾?。喊籽?、惡性

2、淋巴瘤、多發(fā)骨髓瘤出血性疾?。合忍煨阅蜃尤狈?、后天獲得性凝血功能異常等一、貧血循環(huán)血液中血紅蛋白量、紅細胞數(shù)和血細胞比容低于正常的狀態(tài)缺鐵性貧血；巨幼細胞性貧血；再生障礙性貧血二、凝血異常遺傳性凝血異常： 血友病甲（因子缺乏）和乙（因子缺乏) 血管性血友病（vW因子基因缺陷）獲得性凝血異常： 維生素K依賴性凝血因子缺乏 肝臟疾病的凝血異常 病理性凝血抑制物的產(chǎn)生；如因子抗體等血小板異常：數(shù)量減少、功能異?？鼓溉毕莼蚪档停焊嗡氐挚谷?、惡性血液病包括白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤 和惡性組織細胞病 急性淋巴細胞性白血病 慢性淋巴細胞性白血病 霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤第二節(jié) 術(shù)

3、前準(zhǔn)備及麻醉前用藥Preparation and premedication一、術(shù)前準(zhǔn)備1. 貧血: 針對病因, 給予積極糾正2. 凝血異常 血友?。盒g(shù)前充分補充凝血因子，輕、中度可用DDAVP治療，替代療法增加血漿、因子，包括新鮮血漿、新鮮血、冷沉淀、高純度濃縮和重組基因凝血因子 血管性血友?。盒g(shù)前禁用阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保太松、前列腺素E1，型對DDAVP有效，型無效，替代治療可選擇新鮮血漿、新鮮血、冷沉淀、濃縮F因子 獲得性凝血異常：積極治療原發(fā)病，補充維生素K，改善肝功能，明顯出血者可輸注新鮮血漿、血小板或凝血酶原復(fù)合物等；肝病并發(fā)DIC禁用肝素；繼發(fā)纖溶時可用抗纖溶制劑；獲得性

4、血小板病可用皮質(zhì)激素或新鮮血漿、血小板 血小板異常所致止血異常原發(fā)性血小板減少用腎上腺皮質(zhì)激素治療，激素?zé)o效可使用免疫抑制劑繼發(fā)性血小板減少主要為治療原發(fā)病血栓性血小板減少用腎上腺皮質(zhì)激素及抗血小板聚集藥血小板功能缺陷輸注血小板3.惡性血液病 除非急診必須手術(shù)治療的疾病，一般不宜進行手術(shù)，曾用皮質(zhì)激素治療者，術(shù)前繼續(xù)使用，針對出血、貧血、感染進行相應(yīng)處理，輸注紅細胞、血小板使HB90g/L，血小板50109/L，凝血障礙者可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀等二、麻醉前用藥 常規(guī)使用麻醉前用藥，但避免皮下或肌內(nèi)注射，可采用口服或靜脈注射，伴腦出血、全身情況差或嚴(yán)重出血者，避免使用嗎啡第三節(jié) 血液病人的麻

5、醉及圍術(shù)期處理Anesthesia and perioperatively management for hemotopathy patient 一、麻醉選擇 1.麻醉方法的選擇 原則：凝血功能異常均不宜選擇需穿刺的麻醉方法，而應(yīng)選擇全麻 血液病人行神經(jīng)阻滯操作時宜輕柔，避免反復(fù)穿刺； 全麻避免經(jīng)鼻插管和暴力，困難時經(jīng)纖支鏡插管； 維生素B12缺乏伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變者禁忌椎管麻醉2.麻醉藥物的選擇 麻醉藥物對凝血功能無明顯影響 維生素B12缺乏巨幼紅貧血患者禁用氧化亞氮 嚴(yán)重肝功能損害患者避免使用有肝損害的麻醉藥二、麻醉特點及處理原則1.糾正貧血,慢性貧血不能耐受快速或大量輸血輸液2.麻醉耐受

6、性降低,故應(yīng)減少麻醉藥用量3.長期使用皮質(zhì)激素等,免疫力低下4.全麻藥無明顯禁忌,但使用時減少劑量.椎管內(nèi)麻醉避免阻滯平面過高5.加強出凝血功能監(jiān)測,及時處理異常三、術(shù)中管理1.貧血病人: 麻醉藥需要量減少，椎管內(nèi)麻醉避免平面過高，巨幼紅細胞貧血禁用氧化亞氮 避免氧離曲線左移，避免過度通氣，體溫降低 術(shù)中避免輸液過快，避免晶體液過量加重水腫 巨幼紅細胞貧血者減少肌松藥用量 再障者易并發(fā)感染，嚴(yán)格無菌操作，使用抗生素 術(shù)中及時輸入全血或紅細胞，補充失血貧血患者術(shù)中輸血2. 凝血異常疾病病人(1) 血友病 操作避免損傷,補充凝血因子,調(diào)整凝血狀態(tài) 血友病甲術(shù)中F濃度60%, 血友病乙F30% 輕型

7、血友病甲或乙可使用新鮮血/冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物，中重型或大手術(shù)，使用濃縮或重組F和F 每Kg體重輸入1U F，血漿F凝血活性增加2%，每Kg體重輸入1U F ，血漿F凝血活性增加1% 術(shù)中根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物 血友病甲或乙的凝血障礙屬內(nèi)源性凝血途徑，APTT延長為敏感指標(biāo)，術(shù)中可監(jiān)測APTT指導(dǎo)凝血因子補充（2）血管性血友病 改善凝血功能，維持血漿vWF水平為0.8-1.0U/ml，補充1U/kg濃縮vWF，可提高血漿vWF 0.02U/ml； 孕婦分娩或手術(shù)后， vWF迅速下降，應(yīng)予補充 vWF和F半衰期均為12小時，應(yīng)注意安排手術(shù)計劃，并及時補充（3）獲得性凝血異

8、常 調(diào)整凝血功能異常 術(shù)中隨時檢測血小板計數(shù)、PT、APTT、ACT、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物，并選用血制品 血小板異常病人術(shù)中增加皮質(zhì)激素用量，防止發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象輸1袋單采血小板可升高血小板數(shù)30109/L輸入新鮮冰凍血漿10-20ml/kg，可使凝血因子達到止血要求PT超過正常對照值2倍時，可輸注凝血酶原復(fù)合物20U/kg纖維蛋白含量1g/L時，應(yīng)補充纖維蛋白制劑，每2g 纖維蛋白制劑可提高纖維蛋白0.5g/L3.手術(shù)時血凝異常 纖維蛋白溶解亢進: 抗纖溶藥氨甲苯酸、止血芳酸、抑肽酶 大量輸血：術(shù)中盡可能用新鮮血、血漿，監(jiān)測凝血功能補充冷沉淀、血小板、凝血酶原復(fù)合物 稀釋性凝血障礙：根據(jù)

9、監(jiān)測及時補充凝血成分機采濃縮紅細胞新鮮冰凍血漿4.惡性血液病病人 麻醉耐受性顯著降低，長期使用激素，術(shù)中應(yīng)增加皮質(zhì)激素應(yīng)用，嚴(yán)格無菌操作，監(jiān)測血小板、凝血功能，根據(jù)需要及時補充紅細胞、新鮮血、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物等四、麻醉并發(fā)癥的預(yù)防及處理選擇合適的麻醉，術(shù)中、術(shù)后加強管理和監(jiān)測吸痰減低吸引負壓，吸氧選擇軟質(zhì)導(dǎo)管硬外導(dǎo)管待凝血功能正常后拔出惡性血液病人再障患者住隔離病房血友病病人術(shù)后繼續(xù)給予替代治療第四節(jié) 圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測及常用血制品和藥物 Monitoring coagulation function and drugs therapy perioperatively一

10、、圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測 檢查項目正常值臨床意義血小板計數(shù) (100-300)109/L減少或增多：原發(fā)性和繼發(fā)性 凝血酶原時間(PT)11-13s延長:、因子缺乏，肝病、維K缺乏、纖溶亢進等；縮短見于高凝狀態(tài)、血栓性疾病(外源性凝血)活化部分凝血活酶時間(APTT)32-43s, 10s為異常延長:、和因子缺乏,凝血酶原或纖維蛋白原嚴(yán)重減少纖溶亢進,應(yīng)用肝素、循環(huán)抗凝物質(zhì)增加：縮短：血液高凝狀態(tài)纖維蛋白原(Fg)2-4g/L減低:纖溶亢進、DIC、重癥肝病等；增高：糖尿病、急性感染、休克、大手術(shù)、惡性腫瘤及血栓前狀態(tài)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)1-6mg/L增高見于原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進或溶栓治療凝

11、血酶原激活時間(ACT)70-130s反映體內(nèi)肝素和類肝素物質(zhì)。如未用肝素情況下ACT延長，表示體內(nèi)類肝素物質(zhì)增多，如嚴(yán)重肝病二、圍術(shù)期常用血制品和藥物1. 紅細胞制品(1)濃縮紅細胞:血細胞比容為70-80%，主要適用于急慢性貧血，術(shù)中出血等(2)紅細胞懸液：適應(yīng)癥同濃縮紅細胞，保存期35天(3)洗滌紅細胞：適用于陣發(fā)性血紅蛋白尿、自身免疫性溶血性貧血、有血漿蛋白抗體、高鉀血癥及腎功不全2. 血小板 濃縮血小板: 手工分離血小板血細胞分離機單采血小板，保存期為1-7天。 血小板計數(shù)20109/L伴活動性出血應(yīng)做治療性輸注，手術(shù)、急性失血或創(chuàng)傷性檢查者血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)治療性或預(yù)防性

12、輸注。發(fā)熱、感染、脾大、DIC時，需用量增加風(fēng)心聯(lián)合瓣膜病合并特發(fā)性血小板減少性紫癜機采血小板3. 血漿制品(1)新鮮冰凍血漿:含所有凝血因子，特別是和因子(2)普通冰凍血漿：主要含血漿蛋白和穩(wěn)定的凝血因子(3)冷沉淀：含豐富的血管性血友病因子（vWF）、纖維蛋白原、因子、因子和纖維結(jié)合蛋白，適用于血友病甲、血管性血友病、因子及纖維蛋白缺乏癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、重癥肝病等。(4)凍干凝血酶原復(fù)合物：含有維生素K依賴的在肝臟合成的四種凝血因子、。主要用于治療先天性和獲得性凝血因子、缺乏癥。 用量10-20U/kg體重，在出血量較大或大手術(shù)時應(yīng)適當(dāng)增加劑量(5)凍干人纖維蛋白原：用于各種原因致纖維蛋白原減少。首次用量1-2g，大出血時，需立即輸4-8g(6)凍干人纖維蛋白微球：又稱人工血小板，以人血漿白蛋白和纖維蛋白原為原料，可代替人血小板的止血功能。用于各種原因引起的血小板減少所致出血，或預(yù)防血小板減少所致出血。4.常用藥物(1)維生素K:促進凝血因子、在肝臟合成，術(shù)中常用維生素K1，數(shù)小時即發(fā)生作用。(2)酚磺乙酸：促血小板數(shù)量增加，功能增強，縮短凝血時間。術(shù)前或術(shù)中靜注。(3)立止血：具有類凝血酶及類凝血激酶樣作用，縮短出血時間，減少出血量，可用于血小板性和凝血因子減少性出血，2ku/次，1日總量不超過8ku(4)凝血活素：促進凝血酶