（二級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)附件2：溫嶺市二級(jí)及以上醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)醫(yī)院名稱 總分100分 實(shí)得分 分 檢查人員 檢查時(shí)間 一、確立護(hù)理管理組織體系( 5分 )1. 建立護(hù)理垂直管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由建立院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理垂直管理體系，有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。C0.51.有院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的“院-科-病區(qū)或院-病區(qū)”護(hù)理處置管理體系，

2、定期專題研究護(hù)理管理工作。2.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。3.有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有總結(jié)。B11.科室對(duì)護(hù)理年度計(jì)劃護(hù)理管理目標(biāo)落實(shí)情況有自查。2.主管部門對(duì)規(guī)劃、目標(biāo)和計(jì)劃落實(shí)情況有自查。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理管理體系健全，護(hù)理規(guī)劃與計(jì)劃有效落實(shí)。2. 建立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理工作。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由有院-科-病區(qū)或院-病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織體系，職責(zé)明確，落實(shí)到位。C0.51.有護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，定期研究護(hù)理質(zhì)量與安全工作，制定護(hù)理質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.科或病

3、區(qū)有護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作。B11.科或病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組，每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理有自查、分析、整改。2.主管部門對(duì)科或病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作有檢查與監(jiān)管。A2持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理規(guī)范。3. 依據(jù)法律法則、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作流程。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程等，并落實(shí)。C0.51.依據(jù)法律法則、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作流程等及時(shí)與修訂護(hù)理制度、常規(guī)、操作流程。2.對(duì)護(hù)理制度、常規(guī)、操作規(guī)范有培訓(xùn)、考核。3.落實(shí)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范。B1

4、1.可是對(duì)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的落實(shí)情況有自查、分析、整改。2.主管部門對(duì)護(hù)理制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，各項(xiàng)制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范落實(shí)到位。二、護(hù)理人力資源管理（12分）1. 護(hù)理人員依法執(zhí)業(yè)，實(shí)行分層級(jí)管理，有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由1.1依法執(zhí)業(yè)，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格管理。C0.5有護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、特殊護(hù)理崗位資質(zhì)要求、有審核規(guī)定與程序B1主管部門對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)有審核、監(jiān)督、檢查，對(duì)問題與缺陷有追蹤分析。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員均符合執(zhí)業(yè)與特殊崗位資質(zhì)要求。

5、評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由1.2對(duì)護(hù)理人員實(shí)行分層級(jí)管理C0.51.醫(yī)院有護(hù)理崗位管理制度，明確護(hù)士層級(jí)能力要求和培養(yǎng)方案，有統(tǒng)一的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。2.醫(yī)院實(shí)施護(hù)理人員分層管理，明確護(hù)士層級(jí)能力要求和培養(yǎng)方案，有統(tǒng)一的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。3.有各類別護(hù)理人員崗位培訓(xùn)，護(hù)理人員落實(shí)相關(guān)崗位職責(zé)和工作要求。B1主管部門對(duì)崗位職責(zé)、各層護(hù)理管理護(hù)理人員分層管理有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員分層管理規(guī)定得到落實(shí)。2. 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由2.1合理配置護(hù)理人力資源，護(hù)理單元護(hù)理人

6、員按收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率配置，護(hù)理人員分管患者級(jí)別與護(hù)理人員能級(jí)一致C0.51.按照醫(yī)院的規(guī)模、功能、任務(wù)合理配置護(hù)理人員。2.護(hù)理人力配備達(dá)到國(guó)家相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。4.普通病房日間每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)8人，根據(jù)床位數(shù)和工作量合理配置夜班護(hù)士人數(shù)。B1主管部門對(duì)科室護(hù)理人員配置落實(shí)有檢查、分析、反饋。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員配置符合要求。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由2.2護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人員資源調(diào)配的方案，并執(zhí)行。C0.51.有緊急護(hù)理人力資源儲(chǔ)備、調(diào)配方案，并執(zhí)行。2.對(duì)護(hù)理儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)和考核，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配

7、使用。3.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。B1主管部門對(duì)人力資源調(diào)配方案實(shí)施演練，有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，保證緊急狀態(tài)下護(hù)理人員調(diào)配到位。3. 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別比例、床位使用情況對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)配，有護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配的方案和措施。C0.5根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別比例、床位使用情況等，制定護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配的方案和措施，實(shí)行護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配。B1主管部門對(duì)人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配工作有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配工作落實(shí)到位。4. 建立

8、基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。C0.51.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案，績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤，并落實(shí)。2.績(jī)效考核方案制定征求護(hù)理人員意見，護(hù)理人員知曉績(jī)效考核方案。B1主管部門對(duì)績(jī)效考核方案落實(shí)情況有檢查和監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5

9、. 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)C0.51.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度，保障措施到位2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并落實(shí)3.培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合臨床需求，體現(xiàn)不同崗位、不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)。B1主管部門對(duì)護(hù)理人員在職繼續(xù)教育管理情況有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)，護(hù)理人員技術(shù)能力和水平不斷提升。5.2落實(shí)?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。C0.51.根據(jù)醫(yī)院功能與任務(wù)，制定本院專科護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃。2.合理使用?？谱o(hù)理人才。B1主管部門對(duì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)和使用

10、情況有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)喲成效，專科護(hù)士培訓(xùn)措施落實(shí)，?？谱o(hù)理人員人才得到合理充分使用。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （18）1. 根據(jù)護(hù)士條例等法律法規(guī)，規(guī)范護(hù)理工作，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位C11.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)、工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并落實(shí)。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及激勵(lì)機(jī)制，并與多部門有聯(lián)動(dòng)機(jī)制。3.根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和措施，并落實(shí)。4.后勤部門和輔助科室全面保障臨床一線護(hù)理工作，實(shí)行物品下收下送、藥品單劑量擺放并下送、設(shè)備下修等，信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床服務(wù)提供支持。B2主管部門對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

11、落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。A3持續(xù)改進(jìn)有成效，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)到位。2. 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。C11.實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式。2.根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等特點(diǎn)，全面評(píng)估患者病情與需求，實(shí)施個(gè)性化、專業(yè)化、連續(xù)性的護(hù)理措施，為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。B21.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期自查、分析、整改。2.主管部門對(duì)落實(shí)情況有檢查，分析、反饋。A3持續(xù)改進(jìn)有成效，責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度不斷提升。3. 根據(jù)護(hù)理分級(jí)（WS/T 431

12、-2013）的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由根據(jù)護(hù)理分級(jí)（WS/T 431-2013）制定分級(jí)護(hù)理制度，根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度，實(shí)施護(hù)理措施。C11.根據(jù)護(hù)理分級(jí)（WS/T 431-2013），制定符合醫(yī)院與?？茖?shí)際的護(hù)理分級(jí)制度。2.對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)制度有培訓(xùn)與考核，并落實(shí)B21.科室對(duì)護(hù)理分級(jí)制度落實(shí)情況進(jìn)行定期自查對(duì)存在的問題有改進(jìn)措施。2.主管部門對(duì)護(hù)理分級(jí)制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。A3持續(xù)改進(jìn)有成效，根據(jù)患者病情與自理能力確定護(hù)理級(jí)別，并落實(shí)到位。4. 有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)士具有危重患者護(hù)理的相關(guān)理論知識(shí)與操作技能，護(hù)理措施到位。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由4.1護(hù)士具有危重患者護(hù)

13、理的相關(guān)理論知識(shí)與操作技能。C0.51.護(hù)士具有危重患者護(hù)理的理論知識(shí)與操作技能，如：生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2.對(duì)護(hù)士進(jìn)行危重患者護(hù)理理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，考試合格。B1主管部門對(duì)培訓(xùn)工作有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)士掌握危重患者護(hù)理的理論知識(shí)和操作技能。4.2有危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案和安全防護(hù)措施，并落實(shí)C0.51.有危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案和安全防護(hù)措施。2.護(hù)士知曉并落實(shí)上述內(nèi)容。B11.科室有自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，危重患者護(hù)

14、理質(zhì)量不斷提升。5. 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理服務(wù)。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由遵照醫(yī)囑提供規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者治療及用藥反應(yīng)。C0.51.有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程，為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理服務(wù)。2.及時(shí)觀察、了解患者用藥和治理反應(yīng)，并及時(shí)與醫(yī)生溝通、處理。B1主管部門對(duì)落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效，醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范，用藥和治療不良反應(yīng)處置規(guī)范。6. 按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件C0.51.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理人員落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范。B1

15、主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行書寫質(zhì)量有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效，護(hù)理文件書寫規(guī)范。7. 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。C0.5有護(hù)理查房、病例討論，對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度，并落實(shí)。B1主管部門對(duì)護(hù)理查房、會(huì)診、疑難病例討論落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理查房有實(shí)效，解決疑難護(hù)理問題的能力和水平不斷提升。8. 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。C0.51.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

16、2.有儀器、設(shè)備操作規(guī)程培訓(xùn)。3.護(hù)理人員能熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等設(shè)備。B11.科室對(duì)護(hù)理人員常用儀器和搶救設(shè)備操作能力有自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2.主管部門對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)和設(shè)備操作能力有檢查與監(jiān)管。A1.5持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員對(duì)儀器設(shè)備均能規(guī)范使用。四、護(hù)理安全管理 （5分）1. 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范C11.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有針對(duì)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理的培訓(xùn)計(jì)劃，并落實(shí)。3.護(hù)理人員熟練掌握本專業(yè)常見技術(shù)操作，熟悉并發(fā)癥預(yù)

17、防措施及處理流程。B21.科室對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)和技術(shù)熟練程度有自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2.主管部門有檢查與監(jiān)管。A3持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員技術(shù)操作規(guī)范，操作并發(fā)癥有效控制。2有緊急意外情況的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及演練C0.51.患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、深靜脈置管、圍術(shù)期管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)有緊急意外情況應(yīng)急處置預(yù)案。2.相關(guān)崗位護(hù)理人員對(duì)緊急意外情況處置預(yù)案知曉。3.對(duì)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)及演練。B11.科室對(duì)上述工作有自查。2.主管部門有檢查與監(jiān)管。A2持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員對(duì)應(yīng)急意外情況

18、處置規(guī)范。五、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 20分1按照醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由1.1手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。C31.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容符合。3.護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。B41.主管部門布局分區(qū)對(duì)手術(shù)室內(nèi)工作人員的依從性有檢查與監(jiān)管。A51.持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)室布局分區(qū)合理。1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理C31.

19、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員，有明確的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。3.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)與考核。B41.主管部門有檢查與監(jiān)管。A51.持續(xù)改進(jìn)有效，護(hù)理工作制度與職責(zé)有效落實(shí)。1.3有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，并執(zhí)行。C31.有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度與流程，并執(zhí)行。2.有手術(shù)話患者標(biāo)本規(guī)范保存、等級(jí)、送檢等流程，有實(shí)施記錄。3.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中預(yù)防性抗菌藥等用藥和治療服務(wù)，并有醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督制度和措施。B41

20、.科室對(duì)安全管理制度落實(shí)情況有自查、分析、整改。2.主管部門對(duì)安全制度執(zhí)行有檢查與監(jiān)管。A51.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效，各項(xiàng)安全管理制度有效落實(shí)。評(píng)分具體項(xiàng)目扣分理由1.4建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。C31.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)，有落實(shí)。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行檢測(cè)，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域、連臺(tái)手術(shù)之間按規(guī)范清潔、消毒。B4科室對(duì)感染控制制度落實(shí)情況有自查、分析、整改。主管

21、部門對(duì)感染控制制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。A5持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)室消毒、感染預(yù)防與控制管理制度落實(shí)到位。六、病房護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（具體見病房質(zhì)量檢查核查單）40分備注：1.評(píng)分方法：滿足C類項(xiàng)目，請(qǐng)?jiān)贑框內(nèi)打“”；若同時(shí)滿足C類與B類，請(qǐng)?jiān)贐框內(nèi)打“”；同理，若同時(shí)滿足C類、B類、A類，請(qǐng)?jiān)贏框內(nèi)打“”。勾選C類與B類，需寫明扣分理由。2.說明該醫(yī)院的護(hù)理亮點(diǎn)并提出改進(jìn)建議。病房護(hù)理質(zhì)量檢查核查表 （20分）（隨機(jī)抽查內(nèi)科、外科各一個(gè)病房，合計(jì)40分）受檢醫(yī)院名稱：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容是否檢查方法備注具體檢查結(jié)果說明改進(jìn)有效交流護(hù)士知曉常見危急值實(shí)地查看，詢問1名護(hù)士1項(xiàng)危急值范圍。護(hù)士知曉危急值

22、接獲流程抽查1名護(hù)士，模擬危急值接獲流程，有無執(zhí)行read back程序。危急值登記本記錄完整查看登記本，漏登或登記錯(cuò)誤。危急值患者有相應(yīng)護(hù)理記錄查看登記本，對(duì)應(yīng)抽查1份病歷記錄。護(hù)士知曉什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑詢問1名護(hù)士在下列情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑：發(fā)生危及患者生命的緊急情況；病情變化需要處理而醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上或進(jìn)行無菌操作無法開寫醫(yī)囑時(shí)。口頭醫(yī)囑執(zhí)行正確抽查1名護(hù)士，模擬口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；時(shí)間允許情況下，執(zhí)行write down， read back程序檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容是否檢查方法備注具體檢查結(jié)果說明改進(jìn)高危藥物使用安全高危藥物帳物相符單獨(dú)存放區(qū)域，有警示標(biāo)識(shí)貯存溫

23、度、濕度、避光符合藥物要求護(hù)士知曉瓶簽上高危藥物的標(biāo)識(shí)配置和使用時(shí)雙人/雙重核對(duì)降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)士知曉洗手時(shí)機(jī)接觸患者前、無菌操作前、接觸患者血液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生設(shè)施齊全適時(shí)洗手或手消毒當(dāng)手部有血液或其它肉眼可見的污染時(shí)，采用洗手液流動(dòng)水洗手；其余可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手洗手方法正確每次洗手時(shí)間至少40秒到60秒或手消毒時(shí)間至少20秒降低患者墜床/跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn)入院有跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄每日有跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容是否檢查方法備注具體檢查結(jié)果說明降低患者墜床/跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn)病情變化隨時(shí)有評(píng)估患者意識(shí)、肢體活動(dòng)改變時(shí)；增加服用下列藥物

24、時(shí)：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等評(píng)估結(jié)果符合患者病情高危跌倒患者腕帶、床頭有警示標(biāo)識(shí)高危跌倒患者簽署告知書跌倒預(yù)防措施落實(shí)到位并有記錄護(hù)士知曉發(fā)生跌倒后處理流程轉(zhuǎn)運(yùn)所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài)實(shí)地查看轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫完整、正確患者隱私保護(hù)床簾適時(shí)使用患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處不與無關(guān)人員談?wù)摬∏槿藛T離開電腦時(shí)，退出電腦界面或有屏保檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容是否檢查方法備注具體檢查結(jié)果說明護(hù)理措施護(hù)理級(jí)別與病情相符，標(biāo)識(shí)正確床單位整潔、無污跡病人個(gè)人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、胡須、會(huì)陰、指趾甲等）護(hù)理措施落實(shí)并有記錄能應(yīng)急處理?？萍本惹闆r掌握?？谱o(hù)

25、理常規(guī)防范與減少患者壓力性損傷發(fā)生入院壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)并記錄壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)并記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)到位并有記錄輸血護(hù)理護(hù)士知曉輸血相關(guān)制度（提血，血液輸注、保存，輸后處置等)輸血查對(duì)方法正確（兩名醫(yī)務(wù)人員同時(shí)查對(duì)）輸血護(hù)理輸血查對(duì)內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等） 血液輸注及時(shí)（血液出血庫(kù)后30分鐘內(nèi)輸注，4小時(shí)內(nèi)輸注完畢）輸血評(píng)估記錄符合要求檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容是否檢查方法備注具體檢查結(jié)果說明輸血護(hù)理護(hù)士知曉常見輸血反應(yīng)護(hù)士知曉輸血反應(yīng)處理流程輸血后處置符合要求(輸完血袋送回血庫(kù)保存1天)藥物冰箱管理冰箱清潔無雜物冰箱溫度控制在2-8，特

26、殊藥物根據(jù)藥品儲(chǔ)存需要調(diào)整冰箱溫度監(jiān)測(cè)每班有登記溫度異常8、2有處理并記錄冰箱每月至少除霜1次有記錄冷藏藥物標(biāo)識(shí)清楚，帳物相符護(hù)士知曉冰箱溫度異常處理流程給藥管理藥物開啟標(biāo)識(shí)符合要求（有開啟時(shí)間、簽名，使用時(shí)間超過24小時(shí)的藥物標(biāo)注失效時(shí)間）藥物標(biāo)明配置時(shí)間、配置人，在有效期內(nèi)使用所有藥物有給藥醫(yī)囑患者處無藥物存放（除自給藥）給藥時(shí)間符合醫(yī)囑要求檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容是否檢查方法備注具體檢查結(jié)果說明給藥管理所有藥物有用藥記錄護(hù)士說出藥物的作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)報(bào)告流程及意外情況的處理健康教育健康宣教欄宣教資料齊全（每個(gè)?？萍膊《家邢鄳?yīng)資料）有患者和家屬健康教育需求評(píng)估健康宣教內(nèi)容與評(píng)估、計(jì)劃相符合（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器、疼痛、活動(dòng)等）健康宣教內(nèi)容有記錄患者或家屬知曉教育內(nèi)容護(hù)士能夠提供書面或其它形式的指導(dǎo)材料質(zhì)量