醫(yī)院不安全系統(tǒng)案例分析(共5頁)

1、通過(tnggu)案例(n l)分析討論(toln)醫(yī)院不安全系統(tǒng)因素一、目的：通過影片“鞘內(nèi)注射失誤現(xiàn)象”，聯(lián)合國深入分析這些事故后，我們發(fā)現(xiàn)了系統(tǒng)中導致提供不安全醫(yī)護的各種錯誤和缺點，通過分析這些錯誤和缺點并從中吸取教訓，找到今后防止這種失誤的辦法。并結(jié)合自己所在醫(yī)院的實際情況回答相應的指定問題。二、案例回顧：在影片中，我們清楚的看到，坎貝爾醫(yī)生誤將靜脈注射藥物長春新堿給患者進行了鞘內(nèi)注射，此類失誤可能導致患者癱瘓，甚至死亡。世界患者聯(lián)盟通過這部影片讓全世界了解聯(lián)合國的經(jīng)驗，希望通過研究這部腳本并隨后開展討論，能夠了解不安全的系統(tǒng)導致不安全醫(yī)護的諸多途徑，通過推廣這起個別事故的經(jīng)驗，吸取教

2、訓如下：（一）未遵守準則和標準操作規(guī)程在世界大多數(shù)衛(wèi)生保健設施中，都制定了嚴格的框架來管理化療類藥物，并規(guī)定患者在化療期間，必須有注冊化療護士在場，治療必須在專門房間或隔離病房內(nèi)進行，這些類型的框架和條例統(tǒng)稱為標準操作規(guī)程或準則，我們在影片中也清楚的注意到標準操作規(guī)程和準則未得到遵守，藥劑師與醫(yī)生溝通違返了將兩種潛在致命藥物分開的規(guī)程；本不應允許坎貝爾醫(yī)生實施化療，因為他不是鞘內(nèi)注射的注冊醫(yī)生，未經(jīng)證實有這方面的技能，盡管如此，護士被說服允許他在病房治療，藥劑師也同意他開具處方，建立了一種制度，但沒有得到遵守，藥劑師依然把藥給了他。整個過程缺乏系統(tǒng)的領導、交流不暢，工作負擔沉重或缺乏教育和培訓

3、，都導致了不遵守規(guī)程，引起失誤的發(fā)生。（二）缺乏有效和與時俱進(y sh j jn)的培訓 只有所有的醫(yī)務人員得到正確(zhngqu)的培訓，并與時俱進，才能確實保障向患者提供安全治療。在影片中，無人確切了解新進的坎貝爾醫(yī)生的培訓和經(jīng)驗水平，林奇護士長實際上就此幾次向其同事利文斯頓醫(yī)生提出疑問，盡管情況不明，但在利文斯頓醫(yī)生離開病房時，仍然交給坎貝爾醫(yī)生負責病房，無意中會增加患者的危險。（三）切實有效(yuxio)的溝通和有效的團隊合作缺乏不同專業(yè)團體不同衛(wèi)生保健機構的切實有效溝通和有效的團隊合作對患者提供安全醫(yī)療至關重要，影片中溝通無效和團體合作不善是造成事故的主要原因，加劇了患者的風險，在

4、復雜的緊張局面中，本該在醫(yī)務人員之間切實溝通的重要信息丟失了，醫(yī)務人員缺乏有效交接，以及個人作用缺乏明確性，導致產(chǎn)生失誤。（四）沒有正確的藥物標簽和準確的病歷記錄兩類藥物不應放在一起，在這一階段，本該執(zhí)業(yè)護士參與，并且化療類高風險藥物必須由經(jīng)過專業(yè)注冊的護士和醫(yī)生使用，病歷記錄是否可隨時查閱，不斷更新且字跡清楚，在這一環(huán)節(jié)缺乏有關制度，也導致失誤的發(fā)生。（五）患者(hunzh)沒有積極參與醫(yī)療安全在整個(zhngg)治療過程中，簡.休斯夫人沒有成為其自身治療的積極伙伴，沒有積極參與醫(yī)療安全。三、結(jié)合所在(suzi)醫(yī)院的實際情況回答指定問題：近年來，由于醫(yī)院管理理念的進步和病人自主意識的增強，

5、患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務界的高度關注，世界衛(wèi)生組織多次呼吁各成員國密切關注患者安全，提出全球共同努力，開展保證患者安全的行動，采取多種有效措施，積極開展保障患者安全活動，足見對醫(yī)療安全、患者生命安全的高度重視。衛(wèi)計委也制定了保障患者安全的目標，綜合上例案例分析，整理了自己所在醫(yī)院的實際情況回答指定問題如下：（一）工作場所是否制定了標準操作規(guī)程和準則 目前本人所在醫(yī)院是一所地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)的二乙綜合衛(wèi)生院，所面臨的就診人群多數(shù)為農(nóng)民，患者的需求不高，醫(yī)院也存在重醫(yī)療，輕管理，重技術，輕服務等方面的理念，目前也制定了一些標準操作規(guī)程和準則，但不全面，多數(shù)為出現(xiàn)了一些醫(yī)療差錯才制定操作

6、規(guī)程和準則，預防在先的理念不健全。（二）標準操作規(guī)程和準則是否(sh fu)得到了遵守，如沒有，原因何在？目前(mqin)醫(yī)院的標準操作規(guī)程(cozuguchng)和準則有半數(shù)未得到遵守，原因一方面為醫(yī)院的文化影響員工的執(zhí)行力，員工們工作熱情不高，思想渙散，安全意識薄弱；另一方面管理層檢查督促力度不嚴，沒有一套系統(tǒng)的安全質(zhì)量持續(xù)改進方案。（三）你是否能推動制定這些標準操作規(guī)程和準則？在基層，護士長或護士在醫(yī)院的地位或話語權都很低，很難推動標準操作規(guī)程和準則的制定。（四）工作場所是否建立框架，確保人員不斷培訓，安全行醫(yī)？目前醫(yī)院有一定的框架，如“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院藥事委

7、員會、感染管理委員會”等，但與時俱進的培訓較少，開展分層培訓更少。（五）你與同事是否能有效溝通？多數(shù)能，因為同事之間團隊成員都有不同的角色，并且溝通是雙向性的，對于思想積極，有團隊凝聚力的人員，就能達到有效的溝通；對固執(zhí)己見，辦事消極的人員，要達到有效的溝通可能就很困難。（六）工作場所是否獲得安全用藥(yn yo)的信息？有，醫(yī)院(yyun)制定了高危藥品管理制度、相似藥品管理制度、毒麻藥品管理等制度。（七）患者是否參與醫(yī)療(ylio)安全？患者大部分參與了醫(yī)療安全，因為鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務理念。如在實診療活動前，醫(yī)務人員應親自與患者

8、或家屬溝通，取得患者或家屬的確認；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認；護士在實施治療護理前也讓患者或家屬說出自己的姓名；需要使用設備或耗材的，應向患者告知；使用一些特殊藥物治療時，也應向患者告知等等，這些都是患者參與醫(yī)療安全的體現(xiàn)。四、小結(jié)：通過案例分析并結(jié)合醫(yī)院的實際情況，感覺本人所在醫(yī)院對病人的安全管理方面還存在很大的差距，不管是管理層，還是員工們對病人的安全管理意識淡薄，沒有十分重視，通過學習希望在以后工作中提高個人的安全意識，也提高手術室護理團隊的安全管理病人文化。2015-5-19內(nèi)容總結(jié)（1）通過案例分析討論醫(yī)院不安全系統(tǒng)因素一、目的：通過影片“鞘內(nèi)注射失誤現(xiàn)象”，聯(lián)合國深入分析