安徽三甲醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法和要求

1、1安徽三甲醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法和要求2檢查人員及檢查范圍臨床組： 內(nèi)外科專(zhuān)家五人檢查 檢查時(shí)間為三天檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)（含兒科）、外科系統(tǒng)（含婦 產(chǎn)科）、手術(shù)治療管理、麻醉科、急診 科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī) 科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛治療、介入治療、 血液凈化、放療科（可選）、精神科（可 選）、醫(yī)用氧艙（可選）、門(mén)診部、病案 科（室）、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)處（科）。 3檢查人員分工安排一：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、 康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)科；二：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、精神科、 新生兒科（室）、介入診療；三：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、 介入診療；四：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩

2、個(gè)科、手術(shù)治療、麻醉科、 鎮(zhèn)痛治療；五：醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)管辦（科）、病案科（室）、 門(mén)診部、醫(yī)用氧艙、三基及法律法規(guī)考試。4檢查時(shí)間安排一、第一天上午：集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后 組織三基考試（1小時(shí)），其他分頭臨床檢查。二、第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查， 完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查。三、第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對(duì)必備技 術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分統(tǒng) 計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。四、第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng) 分，撰寫(xiě)檢查總結(jié)。5檢查內(nèi)容（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)一管理組）第一節(jié)：預(yù)約診療服務(wù)3項(xiàng)第二節(jié)：門(mén)診流

3、程管理6項(xiàng)第三節(jié)：急診綠色通道管理5項(xiàng)，其中核心項(xiàng)目2項(xiàng)第四節(jié)：住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項(xiàng)第六節(jié)：患者的合法權(quán)益5項(xiàng)，其中核心項(xiàng)目1項(xiàng)第七節(jié)：投訴管理5項(xiàng)，其中核心項(xiàng)目2項(xiàng)第八節(jié)：就診環(huán)境管理6項(xiàng)6檢查內(nèi)容（二）第三章 患者安全（第四節(jié)院感組，第五節(jié)醫(yī)技組，第七八節(jié)護(hù)理組）第一節(jié)：確立查對(duì)制度、識(shí)別患者身份4項(xiàng)，其中核心項(xiàng) 目1項(xiàng)第二節(jié)：確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、 步驟3項(xiàng)第三節(jié)：確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部 位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1項(xiàng)第六節(jié)：臨床“危急值”報(bào)告制度2項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1項(xiàng)第九節(jié)：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項(xiàng)、其中核心 項(xiàng)目1項(xiàng)

4、第十節(jié)：患者參與醫(yī)療安全2項(xiàng)7檢查內(nèi)容（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第一節(jié)：質(zhì)量與安全管理組織5項(xiàng)第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng)第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理9項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3項(xiàng)第四節(jié)：臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項(xiàng)第五節(jié)：住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項(xiàng)第六節(jié)：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2項(xiàng)第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2項(xiàng)8檢查內(nèi)容（四）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第八節(jié)：急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1項(xiàng)第九節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目3項(xiàng)第十節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng)第十一節(jié)：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng)第十二節(jié)

5、：康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項(xiàng)第十三節(jié)：疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng)第十四節(jié)：精神病管理（可選）8項(xiàng)9檢查內(nèi)容（五）第二十一節(jié)：介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項(xiàng)第二十二節(jié)：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)第二十四節(jié)：醫(yī)用氧艙管理（可選）11項(xiàng)第二十五節(jié)：放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）14項(xiàng)第二十七節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、其中核 心項(xiàng)目2項(xiàng) 共281個(gè)項(xiàng)目，其中核心條款21項(xiàng)10檢查方法（一） 臨床科室： 1.各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過(guò)程。 2.檢查以下記錄本： 交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、 死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、 危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、 不良事件上

6、報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、 危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。11檢查方法（二）3.檢查科室相關(guān)管理制度（有些制度各科不同）、 診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。4.現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。12檢查方法（三）5.現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：隨機(jī)詢(xún)問(wèn)病人:對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感

7、受； 隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級(jí)/職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。6.查閱運(yùn)行病歷5份了解制度、規(guī)范落實(shí)情況。13檢查方法（四）7.追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)是否考核合格和授權(quán)有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉師的

8、資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。14檢查方法（五）追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個(gè)病例醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案詢(xún)問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例檢查討論、整改意見(jiàn)追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目查病區(qū)危急值登記報(bào)告本追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄查職能部門(mén)是否有相應(yīng)的規(guī)定職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。15檢查方法（六）追蹤檢查

9、之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的住院病歷核實(shí)不良事件的處理情況詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率追查職能部門(mén)的相關(guān)登記與上報(bào)記錄查職能部門(mén)相關(guān)制度查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄查職能部門(mén)的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況查科室登記本和定期總結(jié)分析材料查職能部門(mén)相關(guān)規(guī)定查培訓(xùn)資料查監(jiān)管記錄查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家組名單及活動(dòng)記錄現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。16檢查方法（七） 門(mén)診：1.診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、

10、病人就診流程、診室分布等。2.診療質(zhì)量：抽查門(mén)診病歷50份評(píng)分；多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。3.病人安全：有無(wú)各種突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。4.門(mén)診相關(guān)管理制度，門(mén)診工作人員的崗位職責(zé)。5.方便病人的相關(guān)措施。6.感染性疾病綜合門(mén)診設(shè)置情況。7.健康教育資料。8.門(mén)診病人的投訴管理渠道及記錄。9.門(mén)診分診與導(dǎo)診情況。10.無(wú)假日門(mén)診和夜間門(mén)診17檢查方法（八）11預(yù)約診療服務(wù)（1）開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)，出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。預(yù)約范圍覆蓋專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、普通門(mén)診、出院及門(mén)診復(fù)診。對(duì)出院復(fù)診患者、

11、慢性病患者有預(yù)約服務(wù)管理、流程和完整資料。（2）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程，有職能部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。有方便患者獲取的門(mén)診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。有信息化預(yù)約管理平臺(tái)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作，對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，門(mén)診預(yù)約率達(dá)到門(mén)診量20%以上。不斷提高預(yù)約就診比例，對(duì)預(yù)約診療進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作，預(yù)約率達(dá)到門(mén)診量50%以上。（3）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。并有預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議，規(guī)范開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。18檢查方法（九）追蹤檢查方法之七：門(mén)診病人就診流程

12、：隨機(jī)選取一門(mén)診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）候診（環(huán)境與健康教育）就診（診療質(zhì)量）檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）收款取藥等全過(guò)程，詢(xún)問(wèn)該病人就醫(yī)感受。19檢查方法（十） 急診科：1.現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：急診科設(shè)置、人員配備與職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。2.現(xiàn)場(chǎng)查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外兒婦等），相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待，急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源，急診監(jiān)護(hù)室（EICU）、觀察室設(shè)置。3.文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置

13、預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專(zhuān)科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)證書(shū)、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。4.其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計(jì)急診病人占住院病人的比例(85)。20檢查方法（十一）5.追蹤檢查之八：急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人分診、掛號(hào)候診診療接待急診檢查急會(huì)診（多學(xué)科、時(shí)限、資質(zhì)）取藥或留觀或住院等全過(guò)程，并詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。6.模擬現(xiàn)場(chǎng)：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。21檢查方法（十二） 重癥

14、醫(yī)學(xué)科：1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范，收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，工作人員的培訓(xùn)證書(shū)與執(zhí)業(yè)資格證書(shū)等，其他記錄本參照臨床科室。2.現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率，對(duì)院感相關(guān)知識(shí)的知曉率，危重病人診療規(guī)范的掌握情況。ICU的人員配備、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。3.現(xiàn)場(chǎng)查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。4.檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。22檢查方法（十三）5.追蹤檢查之九：重癥醫(yī)學(xué)科管理

15、：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄聯(lián)合查房記錄危重程度評(píng)分記錄呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢(xún)問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢(xún)問(wèn)進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢(xún)問(wèn)心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢(xún)問(wèn)職能部門(mén)對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。23檢查方法（十四） 介入診療管理：1.現(xiàn)場(chǎng)查看：介入診療技術(shù)準(zhǔn)入、介入導(dǎo)管室設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與監(jiān)護(hù)設(shè)備、藥品儲(chǔ)備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計(jì)）。2.現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)

16、作情況、應(yīng)急預(yù)案、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開(kāi)展情況以及醫(yī)院感染防控知識(shí)知曉率等。3.文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、專(zhuān)科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開(kāi)機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書(shū)、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等。24檢查方法（十五）4.追蹤檢查之十：介入診療管理：隨機(jī)選取各科介入診療的病歷各二份（選一份急診介入）檢查其適應(yīng)癥和禁忌證術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)知情同意告知術(shù)手者資質(zhì)（授權(quán)管理）高值耗材來(lái)源、標(biāo)識(shí)醫(yī)、患防護(hù)抗菌藥物的使用手術(shù)記錄病例隨訪資料相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況職能部門(mén)

17、監(jiān)管記錄。25檢查方法（十六） 血液凈化管理：1.現(xiàn)場(chǎng)查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書(shū)、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。2.現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對(duì)管理制度、質(zhì)量控制、專(zhuān)科操作技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識(shí)的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。3.文字材料：各級(jí)各類(lèi)人員的資質(zhì)證書(shū)、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測(cè)記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。4.抽5份病歷：查血液凈化適應(yīng)癥、禁忌癥及

18、管理情況。26檢查方法（十七）5.追蹤檢查之十一：血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢(xún)問(wèn)其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄調(diào)閱該病人血液凈化記錄詢(xún)問(wèn)醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況查看科室培訓(xùn)記錄追查相關(guān)制度的落實(shí)情況查看醫(yī)院職能部門(mén)的督查記錄。27檢查方法（十八）病案管理：1現(xiàn)場(chǎng)查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢(xún)系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；2現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：病案工作人員配置、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)掌握情況、對(duì)病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施

19、等。3文字材料：管理制度（病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢(xún)等制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢(xún)記錄、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門(mén)督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。4病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率。28檢查方法（十九）5追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)二病例病案室微機(jī)查詢(xún)系統(tǒng)查詢(xún)相關(guān)信息調(diào)閱該病人的歸檔病歷檢查病歷封面填寫(xiě)情況和ICD分類(lèi)編碼情況 考核書(shū)寫(xiě)醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握情況 詢(xún)問(wèn)培訓(xùn)情況查看培訓(xùn)記錄。29檢查方法（十九） 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)

20、務(wù)處材料：手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序；手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序；手術(shù)患者病情評(píng)估制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度及培訓(xùn)材料；知情同意管理制度與程序（手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；重大、急診手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）、圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)定；非計(jì)劃再手

21、術(shù)管理制度與流程（包括作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料； 上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)及整改措施等材料。30檢查方法（二十）2科室現(xiàn)場(chǎng)檢查：手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)材料，科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（把手術(shù)并發(fā)癥作為重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容）。有無(wú)定期自查評(píng)估分析整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立（住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)。圍術(shù)

22、期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種）。有無(wú)分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢(shì)分析手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。31檢查方法（二十一）3各級(jí)醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度程序；重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程；手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時(shí)間；手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；術(shù)后管理制度與流程。32檢查方法（二十二）追蹤檢查之十三：抽四個(gè)科室病歷各5份，4級(jí)手術(shù)2例（其中1例是內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1

23、例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）預(yù)防使用抗菌素合理性重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)術(shù)后特殊治療指征并發(fā)癥防、治“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有無(wú)預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。33檢查方法（二十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1現(xiàn)場(chǎng)檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考

24、核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱(chēng)，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無(wú)定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。麻

25、醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立、麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評(píng)分4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無(wú)定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，年度麻醉質(zhì)量報(bào)告。34檢查方法（二十四）現(xiàn)場(chǎng)檢查之二：麻醉手術(shù)后復(fù)蘇室手術(shù)臺(tái)與復(fù)蘇室床位3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。35檢查方法（二十五

26、）現(xiàn)場(chǎng)檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)、記錄，有專(zhuān)用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。現(xiàn)場(chǎng)檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開(kāi)展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評(píng)估與用血后療效評(píng)估。36檢查方法（二十六）抽查不同級(jí)別麻醉師以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無(wú)定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況；抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級(jí)教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；不同級(jí)別麻醉師崗位職責(zé)；對(duì)麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范

27、和流程；術(shù)中用血的制度與流程；科室定期質(zhì)量考核與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。37檢查方法（二十七）追蹤檢查之十四：接著手術(shù)科室5個(gè)病例或現(xiàn)場(chǎng)抽2例4級(jí)手術(shù)病例查麻醉師授權(quán)資格與能力（中級(jí)以上）麻醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估（麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng)價(jià)）重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問(wèn)題與對(duì)策，記錄在病歷中。） 麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備變更麻醉要有明確理由并獲得上級(jí)醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情記錄在病歷中（如追蹤病歷中無(wú)變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病

28、例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書(shū)執(zhí)行手術(shù)安全核查完整規(guī)范填寫(xiě)麻醉單，充分體現(xiàn)過(guò)程麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)術(shù)中輸血指針PACU鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。38檢查方法（二十八）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)：1現(xiàn)場(chǎng)檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)表）有無(wú)獨(dú)立病區(qū)床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）有中醫(yī)門(mén)診（專(zhuān)業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的

29、中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書(shū)）。中藥質(zhì)量管理制度（采購(gòu)、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。2抽查醫(yī)生護(hù)士知曉率達(dá)100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。3抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。39檢查方法（二十九）康復(fù)科治療管理與持續(xù)改進(jìn)1現(xiàn)場(chǎng)檢查：各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床

30、康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會(huì)診制度（會(huì)診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計(jì)劃）?？祻?fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)考核材料。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法等規(guī)定與流程。康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程及實(shí)施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見(jiàn)評(píng)價(jià)規(guī)定。康復(fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施。康

31、復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計(jì)劃和工作記錄、工作職責(zé)。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料。40檢查方法（三十）2以下知曉度100%達(dá)標(biāo)。康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練 人員理論與技能現(xiàn)場(chǎng)考核。康復(fù)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定

32、技術(shù)操作規(guī)范。41檢查方法（三十）3追蹤檢查之十五：門(mén)診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過(guò)程記錄規(guī)范）康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。42檢查方法（三十一）疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)1醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（執(zhí)業(yè)許可證），醫(yī)師經(jīng)專(zhuān)業(yè)培

33、訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。2疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評(píng)估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案（包括常見(jiàn)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)操作及各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案）以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書(shū)面同意書(shū)）。對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教材料。3科室質(zhì)量與安全管理小組及活動(dòng)記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。43檢查方法（三十二）醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改建（可選）1設(shè)置：具備省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書(shū)、醫(yī)用氧艙使用證、醫(yī)

34、用氧艙備宗表在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級(jí)建筑內(nèi)，有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實(shí)行單通道設(shè)計(jì)，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護(hù)辦公室、消毒間，無(wú)自行改變?cè)O(shè)計(jì)情況艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；原設(shè)計(jì)的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設(shè)計(jì)文檔保存完整）。2制度：根據(jù)醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定、運(yùn)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧艙操作規(guī)程制定的醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓(xùn)材料。醫(yī)用氧艙各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé)，進(jìn)艙工作人員安全教育制度（2個(gè)方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個(gè)方面），高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理

35、護(hù)理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護(hù)陪艙實(shí)施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)的規(guī)定（一年和三年期）。醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制。44檢查方法（三十三）3人員資質(zhì)和配置：醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書(shū)及專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿足診療工作需要。氧艙維護(hù)、維修技術(shù)人員持有國(guó)家特殊設(shè)備局認(rèn)證的有效期內(nèi)的上崗證。以下知曉度達(dá)100%：各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，氧艙安全管理制度

36、，安全操作規(guī)程，進(jìn)艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。5。科室質(zhì)量與安全管理小組及活動(dòng)記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評(píng)價(jià)記錄，有適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期開(kāi)展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)培訓(xùn)）。45檢查方法（三十四） 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）1。設(shè)置：衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）。機(jī)房建筑取得國(guó)家的合格證書(shū)并定期核準(zhǔn)與校驗(yàn)。放射治療設(shè)備有放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證，放射部門(mén)在相關(guān)放射設(shè)備

37、和放射場(chǎng)所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識(shí)。 基本設(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)及驗(yàn)證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國(guó)家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 基本技術(shù)：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求。 人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、 工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。46檢查方法（三十五） 2各項(xiàng)規(guī)章制度：放射治療效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥

38、病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測(cè)制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動(dòng)設(shè)置及定期對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)資料。患者與工作人員放射防護(hù)制度、相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)。放射治療醫(yī)師資格及分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（具體材料）、每年對(duì)技術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及材料。各級(jí)各類(lèi)人員繼教計(jì)劃及具體落實(shí)材料。各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操

39、作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資料。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對(duì)放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場(chǎng)所、放射科在同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全管理制度。定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的輻射水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。 47檢查方法（三十六）3以下知曉度達(dá)100%：相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)，相關(guān)人員對(duì)本崗位職責(zé)和履行，對(duì)治療過(guò)程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序、記錄，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范。對(duì)放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測(cè)制度及放射治療機(jī)器操作指南規(guī)范等知識(shí)，放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施，心肺復(fù)蘇功能掌握。4調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷采取的治療符合技術(shù)項(xiàng)目規(guī)定治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)知情