醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊資料(共90頁)

1、PAGE PAGE 90中醫(yī)醫(yī)院醫(yī) 療 質(zhì) 控 手 冊 科 年 目錄(ml)醫(yī)療(ylio)質(zhì)控實施方案.3附一： 質(zhì)控工作(gngzu)指標(biāo)8考核內(nèi)容及計分方法.10各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準.11醫(yī)療質(zhì)量管理實施細則.29質(zhì)控考評細則.30臨床診療規(guī)范標(biāo)準.33終未病歷質(zhì)量評分表.37病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評價標(biāo)準（非手術(shù)科室）40病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評價標(biāo)準（手術(shù)科室）43終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準說明和格式.45合理用藥考核評分標(biāo)準.51麻醉藥品管理(gunl)考核評分標(biāo)準.52門急診病案(bng n)檢查評價標(biāo)準.53處方(chfng)點評54門診處方質(zhì)量檢查表.55質(zhì)量控制管理制度.55科室質(zhì)控管理制度.56科

2、室質(zhì)控人員名單.57年度工作計劃.58學(xué)習(xí)（會議）記錄59月質(zhì)控分析.74年度工作總結(jié).89醫(yī)療質(zhì)控實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容(nirng)及質(zhì)控指標(biāo)（見附一）并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)(chnggu)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診(hu z

3、hn)制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為三個層次：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、職能部門管理層、科室管理層（醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系）。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任、護士長組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人的；醫(yī)療質(zhì)量管理控制由醫(yī)務(wù)科負責(zé)；護理質(zhì)量管理控制由護理部負責(zé)

4、。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下： 1 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) ( l ）負責(zé)全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。( 2 ）負責(zé)做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。 ( 3 ）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。 ( 4 ）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。 ( 5 ）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。 ( 6 ）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制訂改進建議與措施。 ( 7 ）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次

5、工作例會。2 、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé) ( l ）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃(jhu)和工作制度。( 2 ）建立質(zhì)量(zhling)監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。 ( 3 ）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線(yxin)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。 ( 4 ）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 ( 5 ）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室及責(zé)任人并提

6、出整改意見。 ( 6 ）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 ( 7 ）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下設(shè)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查組，分為手術(shù)科室，非手術(shù)科室，醫(yī)技、藥劑科室，門急診，院感共五個質(zhì)控小組。其職責(zé)是：檢查醫(yī)療過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量，尤其是檢查各醫(yī)療科室執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度及技術(shù)操作規(guī)程的情況，不斷優(yōu)化工作程序，提高醫(yī)療質(zhì)量。每月至少檢查一次。檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題要以書面形式向醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦匯報。 3 、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)

7、控小組是由科室主任、護士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下： ( l ）主要負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。 ( 2 ）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。 ( 3 ）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化(qinghu)質(zhì)量意識。 ( 4 ）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心(hxn)制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。 ( 5 ）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題(wnt)。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 4 、科室質(zhì)控員職責(zé)每月負責(zé)協(xié)助科主任

8、對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的10日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦。三、對各級醫(yī)務(wù)人員的管理要求在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1 門診醫(yī)師( 1 ）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。( 2 ）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。( 3 ）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。( 4 ）合理檢

9、查，申請單書寫規(guī)范。( 5 ）具體用藥在病歷中記載。 ( 6 ）藥物用法、用量、療程和配伍合理。( 7 ）處方書寫合理。 ( 8 ）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a 建議專科就診； b 請上級醫(yī)師診視； c 收住院。 ( 9 ）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a 收住院： b 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。( 10 ）按?？剖罩尾∪恕? ll ）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2 病房住院醫(yī)師 ( l ）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 ( 2 ）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(shngj)醫(yī)師報告。( 3 ）按規(guī)定時間(shjin)完成病歷書寫。( 4

10、 ）病歷書寫(shxi)完整、規(guī)范，不得缺項。 ( 5 ) 24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、影像學(xué)和所需的其它專科檢查。 ( 6 ）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。( 7 ）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。( 8 ）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。( 9 ）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。( 10 ）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。( 11 ）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師

11、批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3 病房主治醫(yī)師( 1 ）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。( 2 ）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有： 診斷及診斷依據(jù)； 必要的鑒別診斷； 治療原則； 診治中的注意事項。( 3 ）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 ( 4 ）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名。 ( 5 ）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。( 6 ）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或

12、院內(nèi)會診。( 7 ）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 ( 8 ）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。( 9 ）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。( 10 ）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)(shux)，并向上級醫(yī)師匯報。4 病房(bngfng)科主任、副主任醫(yī)師( l ）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作(cozu)常規(guī)。( 2 ）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。( 3 ）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人

13、至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。( 4 ）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有： 診斷及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷； 治療原則； 有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有： 鑒別診斷； 明確的診斷思路和方法； 擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有： 當(dāng)前的主要問題； 解決主要問題的方法。 ( 5 ）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。 ( 6 ）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 ( 7 ）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。( 8 ）審批

14、未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 ( 9 ）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、質(zhì)控內(nèi)容及方法1 臨床科室自查考核 ( l ）自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報質(zhì)控辦。( 2 ）自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各

15、科室制定的診療操作常規(guī)為依據(jù)。規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全(nqun)和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、中醫(yī)病例(bngl)討論制度、臨床(ln chun)用血審核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度等。各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及 醫(yī)院制度與職責(zé)匯編 等規(guī)范執(zhí)行。 2、醫(yī)技、藥劑科按照醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準考核。 3醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室考核 ( 1 ）主要醫(yī)療考核指

16、標(biāo)：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、辨證論治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、處方書寫合理率、成份輸血率、傳染病報告及院感報告完成率。 ( 2 ）病歷質(zhì)量考核以往在病歷質(zhì)控過程中，偏重終末質(zhì)控，本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現(xiàn)的問題。監(jiān)控方法：運行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。運行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進行

17、。運行病歷以疑難危重病倒為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查大中型手術(shù)的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。每月抽各科 5 份病歷送醫(yī)療質(zhì)量管理委員會評審。( 3 ）所檢查項目：科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥品管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量（另有專冊），兒保婦保管理，出生證管理，具體考評標(biāo)準及所

18、占比例見附件2。( 4 ）環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報(jinbo)反饋給各科室。附一： 質(zhì)控工作(gngzu)指標(biāo)1、出入(chr)院診斷符合率95%。2、術(shù)前、術(shù)后診斷符合率90%。3、無菌切口感染率1.5%。4、院內(nèi)感染率8%。5、甲級病歷率90%，無丙級病歷。6、各科人員崗位職責(zé)執(zhí)行合格率100%。7、診療、護理技術(shù)規(guī)范執(zhí)行合格率100%。8、各項制度執(zhí)行率100%。9、醫(yī)、護人員三基理論考試合格率100%。10、入院證候診斷準確率90%。11、辯證治療優(yōu)良率90%。12、中醫(yī)疾病診斷準確率95%。13、急、危重、疑難病中醫(yī)治療率30%。14、門診中醫(yī)治療率85%，病房中

19、醫(yī)治療率70%。15、治愈好轉(zhuǎn)率90%。16、入院三日確診率95%。17、傳染病漏報率0。18、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0次。19、住院病人死亡率3%，住院病歷中醫(yī)書寫合格率100%（產(chǎn)科、白內(nèi)障病人除外），門診病歷書寫合格率98%，處方合理率95%。20、成分輸血率65%。21、輸血治療同意書簽署率100%。22、輸血申請逐級審批率100%。23、輸血反應(yīng)卡發(fā)放率及回收率100%。24、受血前病原體檢測率100%。25、住院病人抗菌藥物(yow)使用率60%、門診患者抗菌藥物(yow)使用率20%、類切口（手術(shù)時間少于2小時(xiosh)）預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。26、住院部每月開展單病種管理

20、。27、甲級A光片率35%，合格片率97%，臨床與放射診斷符合率90%。28、臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次VIS150%。29、B超檢查陽性率70%。30、飲片質(zhì)量合格率100%，煎藥質(zhì)量優(yōu)良率96%，處方計價合格率95%，偽劣藥品0。31、住 院病人中藥飲片煎劑使用率50%； 32、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例30%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%；33、門診病人中醫(yī)非藥物治療率85%（考核針推科）；34、全院門診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0% ；35、中藥調(diào)劑準確率100%。附件二 考核內(nèi)容及計分方法考核項目分值科室科室管理醫(yī)療核心

21、制度醫(yī)療安全傳染病管理毒麻藥、精神藥品管理臨床用血病歷質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)院感染管理兒保婦保管理出生證管理合計分內(nèi)1科內(nèi)2科內(nèi)3科骨傷1科骨傷2科外1科外2科眼耳鼻喉科針推科101010555301015100婦、產(chǎn)科551055530151055100手麻科101055103030100急診科1010105302015100口腔科10151510151520100門診10151010202015100放射科1010304010100功能科、胃腸鏡室1015204015100檢驗科101010203020100藥劑科201010203010100 各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準 考核部門： 考核時間：

22、 年 月項目考核對象序號考核項目目標(biāo)分值考核標(biāo)準扣分原因內(nèi)1科內(nèi)2科內(nèi)3科骨傷1科骨傷2科外1科外2科眼耳鼻喉科針推科科室管理10分1每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、單病種、前三位疾病、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、抗生素自查表、科主任手冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作情況3要求每月10日前上交上個月資料，不按時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月1未按時學(xué)習(xí)扣1分，不學(xué)習(xí)扣3分。3每月科室業(yè)務(wù)講座1次/月2未開展減1分,查記錄和講稿，不按時學(xué)習(xí)減0.5分。4單病種控制上報準確（半年/次）及時準確1不及時減0.5分,未報減1分5住院通知單及各種醫(yī)療文件

23、填寫符合要求1填寫不全每處扣0.1分.姓名、性別、年齡錯誤：每項各扣50元。6合理用藥考核符合要求2另冊按合理用藥考核評分標(biāo)準考核醫(yī)療核心制度10分7病人知情同意制度符合要求1發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病歷不完善減0.1分8首診負責(zé)制符合要求1根據(jù)醫(yī)療核心制度,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實，每例扣100元。9落實三級醫(yī)師查房制度符合要求1每份病例不合格減0.1分，每月至少有一次醫(yī)務(wù)科參與三級醫(yī)師查房，做不到扣1分。10手術(shù)分級管理制度符合要求1違反制度每例減0.1分11疑難、危重病例、死亡病例、大中型術(shù)前討論制度、危重病人搶救制度符合要求2根據(jù)醫(yī)療核心制度及相關(guān)

24、?？埔?guī)范，未按規(guī)定執(zhí)行每例減0.2分，討論中無中醫(yī)內(nèi)容減0.5分。死亡病歷不及時組織討論，每例扣科主任100元。12會診制度符合要求1會診急平診未及時到位，一次減0.5分，原則上專科或科主任會診，未做到一次減0.5分。應(yīng)申請會診而未申請的扣0.5分。13值班、交接班制度符合要求2查交班記錄本，缺一天減1分，一次不規(guī)范減0.2分。離崗一次減2分。交接班后未查房扣2分。14查對制度符合要求1根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.2 、 0.5 、 1分。醫(yī)療安全10分15不良醫(yī)療事件上報符合要求2能自行登記上報，加0.2分/件;病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良

25、醫(yī)療事件不上報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護士長各50元。16發(fā)生醫(yī)療事故0如發(fā)生醫(yī)療事故，一級減100分,二級減30分,三級減20分,四級減10分17發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯3發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.1分。內(nèi)1科內(nèi)2科內(nèi)3科骨傷1科骨傷2科外1科外2科眼耳鼻喉科針推科醫(yī)療安全18發(fā)生一般糾紛或差錯1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.1分。19院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率100%2 每降10%扣0.5分20三基考試合格率100%2 三基考試無故缺考每次扣100元，成績在80分以下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。傳染病

26、管理5分21對法定傳染病及時報告,漏報率為0符合 要求5未按規(guī)定執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)一例漏報減2分，扣罰當(dāng)事人100元；遲報一例減1分，扣罰當(dāng)事人50元。艾滋病隨訪表不及時填報按遲報處理。毒麻藥、精神藥品的管理5分22按照毒麻、精神藥品規(guī)范管理要求管理符合要求5另冊：按麻醉藥品管理考核評分標(biāo)準考核。輸血管理5分23臨床合理用血符合要求5知情同意書、申請單、報告單、記錄單、回報單填寫不合格一項減0.1分，輸血前檢查不完善一項減0.1分，缺項一處減0.2分，無輸血指征減1分病歷質(zhì)量管理30分24病歷書寫與保管制度符合要求30另冊：按病案相關(guān)管理制度（【2013】07號）要求考核內(nèi)1科內(nèi)2科內(nèi)3科骨傷1科骨傷

27、2科外1科外2科眼耳鼻喉科針推科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)10分25病案甲級率90%1每降1%減0.1分，每提高1加1分。26無丙級病歷（環(huán)節(jié)病例和終末病例）0發(fā)現(xiàn)1份扣質(zhì)評分50分，扣當(dāng)事人300元，科領(lǐng)導(dǎo)200元。27各種申請單、報告單書寫合格符合要求1每份不合格（包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等）減0.1分，扣罰當(dāng)事人50元/人次。28危重病人搶救成功率80%2小于80%減1分，每提高5加1分。29醫(yī)院感染漏報率20%1漏報超過20%每例減1分30醫(yī)院感染發(fā)生率8%1每超1%減1分31中醫(yī)證候準確率90%1每降1%減0.1分，每提高1加1分。32中醫(yī)治療率70%1每降1%減0.1分，每提高10

28、加1分。33辨證論治優(yōu)良率90%1每降1%減0.1分，每提高1加1分。34中成藥辨證使用率90%1每降1%減0.1分，每提高1加1分。單項獎罰37住院病人中藥飲片煎劑使用量50%0每下降1扣除科室當(dāng)月效益工資總額2%，每提高10按當(dāng)月效益工資總額的1%給予科室獎勵，最高獎勵5%。門診病人中藥飲片（內(nèi)服、外用）處方率1040%中醫(yī)師為40%，西醫(yī)外科、急診科醫(yī)師為10%，其他為20%，每低1%，扣罰50.00元，每提高1%，獎勵10.00元。門診病人中醫(yī)非藥物治療率（針推科）85%每下降1扣除科室當(dāng)月效益工資總額0.5%，每提高1按當(dāng)月效益工資總額的0.2%給予科室獎勵。醫(yī)院感染管理15分35另

29、冊考核 手麻科 科室管理10分1每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作情況5要求每月10日前上交上個月資料，不按時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月2未按時學(xué)習(xí)扣1分，未學(xué)習(xí)扣2分。3每月科室業(yè)務(wù)講座1次/月3未按時學(xué)習(xí)扣1分，未學(xué)習(xí)扣3分。醫(yī)療核心制度10分4病人知情同意制度符合要求2發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病歷不完善減0.1分5首診負責(zé)制符合要求2根據(jù)醫(yī)療核心制度,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實，每例扣100元。6會診制度符合要求2會診急平診未及時到位

30、，一次減0.5分；原則上?？苹蚩浦魅螘\，未做到一次減0.5分7查對制度（特別是手術(shù)查對制度）符合要求2根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.2 、 0.5 、 1分。8建立會診登記本、交接班登記本、危重疑難麻醉術(shù)前討論登記本、死亡病例討論登記本等，并及時歸檔；符合要求2不按時登記每次減1分。死亡病歷不及時組織討論，每例扣科主任100元。醫(yī)療安全5分9院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率100%0.5每降10%扣0.1分10“三基”考核合格率100%；符合要求0.5三基考試無故缺考每次扣100元，成績在80分以下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。11

31、發(fā)生醫(yī)療事故0如發(fā)生醫(yī)療事故，一級減100分,二級減30分,三級減20分,四級減10分12發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.5分。13發(fā)生一般糾紛或差錯1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.5分。14不良醫(yī)療事件上報符合要求1能自行登記上報，加0.2分/件;病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)療事件不上報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護士長各50元。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)30分15各種神經(jīng)阻滯成功率90%符合要求5降1%減0.1分，每提高5加1分。16硬膜外阻滯成功率95%符合要求5降1%減0.1分，每提高1加0.1分。17與麻醉相

32、關(guān)的、級醫(yī)療事故發(fā)生率0.08%符合要求2增加0.01%減0.5分手麻科 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)18非危重病人麻醉死亡率0.02%符合要求2增加0.01%減0.5分19急診危重病人搶救成功率80%符合要求2降1%減0.1分，每提高10加1分。20術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%符合要求6少一次減1分21腰麻后頭痛發(fā)生率10%；符合要求2增加1%減0.1分22麻醉技術(shù)操作（實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護）合格率100%；符合要求4降1減0.1分23硬膜穿破發(fā)生率0.6%；符合要求2增加0.1%減0.1分毒麻藥、精神藥品的管理5分24按照毒麻、精神藥品規(guī)范管理要求管理符合要求5另冊：按麻醉藥品管理考核評分標(biāo)準考核。病歷

33、質(zhì)量管理10分25麻醉記錄單書寫合格率98%;及時將麻醉前訪視記錄單、麻醉記錄單、麻醉后隨訪記錄單匯總、裝訂、歸檔；符合要求10書寫不清楚、漏報、涂改者每處扣0.5分,缺麻醉記錄單屬丙級病案,扣質(zhì)評分50分，不及時書寫每次減1分。代簽名每處扣50元，1 人多號或多個年齡每例各扣50元。醫(yī)院感 染管理30分26另冊考核 放射科科室管理10分1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)（1次/月）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（1次/月）達到要求2未按時開展減1分，未開展減2分。2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記(1次/月)達到要求1未按時開展減1分，未開展減2分。3每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊、院感手冊每月10日前填寫上個

34、月工作情況2要求每月10日前上交上個月資料，不按時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。4參與臨床科室查房（1次/月）達到要求1不參加不得分。5請示報告制度達到要求2違反一次減0.2分6早上集中閱片（星期六、星期日除外）達到要求1做不到每次扣0.2分7差錯記錄登記發(fā)生差錯及時登記1做不到每次扣0.1分醫(yī)療核心制度10分8認真履行告知義務(wù)100%2做不到一次減1分9知情同意書書寫（造影）達到要求3有缺陷一項減0.1分10值班制度達到要求3違反一次減0.2分醫(yī)療安全30分11二級檢診制度(雙人復(fù)核制度)達到要求1違反一次減0.2分12重大醫(yī)療糾紛或差錯5發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減5分，發(fā)生重大差

35、錯減3分，未記錄減1分。13一般醫(yī)療糾紛或差錯2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減2分，發(fā)生一般差錯減1分，未記錄減0.5分。14不良醫(yī)療事件上報符合要求1能自行登記上報，加0.2分/件;病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)療事件不上報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護士長各50元。15設(shè)備、儀器完好率100%1 每降低1%減0.5分16建立操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行所有操作1做不到一次減0.5分17嚴格執(zhí)行設(shè)備管理制度（專人負責(zé)、維修、使用有登記、有操作規(guī)程卡）100%1 做不到一次減0.1分18實習(xí)、進修人員未經(jīng)批準不得單獨操作機器達到要求1做不到一次減0.1分19住院病人X光、CT報告發(fā)出有簽收登記達到要求1

36、一次未登記減0.1分20投照部位準確達到要求1錯照病人、部位或遺漏檢查部位減1分，錯排或漏排X光、CT號碼，一項不符合要求減0.2分放射科醫(yī)療安全21報告單以中文形式書寫，要求準確、規(guī)范、字跡清晰、無涂改。報告單發(fā)送準確率100%。達到要求5一般項目填寫不全或不準確減0.1分/處、報告單書寫不規(guī)范減0.5分/處，姓名、性別、年齡錯誤每處扣1分，字跡不清、涂改減1分/處，超過2處要重抄，否則減2分，報告審核醫(yī)師漏簽名1處減1分，扣罰當(dāng)事人50元/人次。代簽名每處扣50元，1 人多號或多個年齡每例各扣50元。發(fā)現(xiàn)送錯1張扣50元。22見習(xí)醫(yī)生書寫的報告有上級醫(yī)師簽名達到要求5實習(xí)或見習(xí)期醫(yī)師書寫的

37、報告無上級醫(yī)師簽名或未及時修改簽名每處扣50元；23“三基”考核合格率100%；符合要求5三基考試無故缺考每次扣100元，成績在80分以下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)40分24檢查預(yù)約時間：X光片：特殊檢查預(yù)約時間住院1天、CT1天，特殊部位3天達到要求5一例超過時限減0.5分25出具報告時間：急診病人普通平片、CT檢查30分鐘，門診病人普通平片2小時，CT報告自開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時，特殊造影檢查12小時。疑難病例經(jīng)集體討論次日發(fā)出報告，報告單及時送到病房達到要求10不及時發(fā)出報告一次減1分、送錯一次減0.1分；檢查不及時一次

38、減1分26急診病人隨到隨檢查，對不宜搬動的急診病人接到床邊檢查申請后，20分鐘到床邊檢查。達到要求10達不到要求一次減2分27圖（影）描述與診斷結(jié)論相符合，能準確回答臨床提出的問題。敘述準確、客觀，結(jié)論恰當(dāng)達到要求5圖（影）像描述與診斷結(jié)論不符合減1分，X光、CT片有征象顯示而未做出診斷減3分，診斷報告寫錯部位如左、右等減0.5分28甲級片率40%，廢片率2%認真執(zhí)行借閱制度達到要求5每降低5減1分，甲級片率每提高10加1分。29放射診斷合格率85%達到要求5每降低5減1分，每提高5加1分。醫(yī)院感染管理10分30另冊考核 功能科、胃腸鏡室科室管理10分1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)（1次/月）達到要求2不

39、按時開展扣1分，未開展減2分。2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（1次/月）達到要求2不按時開展扣1分，未開展減2分。3每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作情況2要求每月10日前上交上個月資料，不按時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。4參與臨床科室查房（1次/月）達到要求1不參加不得分。5請示報告制度達到要求2違反一次減0.2分6差錯記錄登記發(fā)生差錯及時登記1做不到每次扣0.1分醫(yī)療核心制度15分7疑難病例討論制度達到要求7違反一次減0.2分8知情同意制度達到要求8未履行告知或未簽知情同意一次減2分，告知不足一次減0.5分醫(yī)療安全20

40、分9重大醫(yī)療糾紛或差錯5發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減1分。10一般醫(yī)療糾紛或差錯5發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減2分，發(fā)生一般差錯減1分，未記錄減0.2分。11不良醫(yī)療事件上報符合要求2能自行登記上報，加0.2分/件;病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)療事件不上報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護士長各50元。12報告單應(yīng)以中文形式書寫，書寫準確、規(guī)范、字跡清晰、無涂改。報告單發(fā)送準確率100%。達到要求3報告單書寫不規(guī)范減0.5分、一般項目填寫不全或不對減0.1分，字跡不清、涂改不規(guī)范1處減1分，姓名、性別、年齡錯誤每處扣1分，超過2處要重抄，否則減2分，扣罰當(dāng)事人50元/人次

41、。代簽名每處扣50元，1 人多號或多個年齡每例各扣50元。發(fā)現(xiàn)送錯1張扣50元。13見習(xí)醫(yī)生書寫的報告有上級醫(yī)師簽名達到要求3實習(xí)或見習(xí)期醫(yī)師、下級醫(yī)師書寫的報告無上級醫(yī)師簽名或未及時修改簽名每處扣50元；14“三基”考核合格率100%；符合要求2三基考試無故缺考每次扣100元，成績在80分以下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)40分15檢查預(yù)約時間：普通B超胃鏡檢查預(yù)約2天（特殊情況除外）達到要求4一例超過時限減1分功能科、胃腸鏡室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)16出具報告時間：心電、B超常規(guī)檢查項目自檢查開始至出具結(jié)果30分鐘、住院病人當(dāng)天發(fā)出報告（疑難病例除外）達

42、到要求4不及時發(fā)出報告一次減1分、送錯一次減0.1分；檢查不及時一次減1分17急診病人優(yōu)先檢查，對不宜搬動且病情需要的急診病人如需床邊超聲、心電圖檢查，接到申請單后，20分鐘內(nèi)到床邊檢查達到要求4達不到要求一次減2分18檢查、治療部位、項目準確達到要求4檢查、治療部位、項目錯誤或遺漏檢查部位減1分/人次19圖（影）描述與診斷結(jié)論相符合，能準確回答臨床提出的問題。測量數(shù)據(jù)正確。敘述準確、客觀，結(jié)論恰當(dāng)達到要求4圖（影）像描述與診斷結(jié)論不符合減0.5分/人次，B超、胃鏡有征象顯示而未做出診斷，出現(xiàn)重大誤差或診斷與手術(shù)證實不一致，有重大誤差或遺漏減4分20住院病人檢查報告發(fā)出有簽名登記達到要求4一次

43、未登記減0.5分21心電圖像優(yōu)良率95達到要求4每降低2扣0.1分，查50份。每提高5加1分。22心電圖診斷與臨床診斷符合率90達到要求4考核急性心肌梗塞及房撲等 疾病的符合率（30份），每下降2扣0.1分23B超檢查陽性率30達到要求4誤診、漏診1例扣1分，造成不良后果扣5分。每提高5加1分。24胃鏡檢查，常規(guī)檢查HBsAg符合要求4未檢查HBsAg而作胃鏡檢查的，每例扣0.1分醫(yī)院感 染管理15分25另冊考核 檢驗科科室管理10分1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)（1次/月）達到要求2不按時學(xué)習(xí)減1分，未學(xué)習(xí)減2分。2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（1次/月）達到要求2不按時學(xué)習(xí)減1分，未學(xué)習(xí)減2分。3每月按要求填寫 一級質(zhì)控

44、自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、臨床用血統(tǒng)計、科主任手冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作情況2要求每月10日前上交上個月資料，不按時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。4參與臨床科室查房（1次/月）達到要求1不參加不得分。5請示報告制度達到要求2違反一次減0.2分6差錯記錄登記發(fā)生差錯及時登記1做不到每次扣0.1分醫(yī)療核心制度10分7試劑管理制度達到要求1違反制度一次減0.2分8值班制度達到要求1違反一次減0.5分9查對制度達到要求2違反一次減0.2分10異常結(jié)果復(fù)查制度達到要求2違反一次減0.2分11標(biāo)本采集與接收保存制度達到要求2違反一次減0.2分12嚴格執(zhí)行設(shè)備管理制

45、度（專人負責(zé)、維修、使用有登記、有操作規(guī)程卡）100%2 做不到一次減1分醫(yī)療安全10分13急診、特殊標(biāo)本接受、發(fā)出報告有登記，標(biāo)本保管。達到要求1一次未登記減0.5分。標(biāo)本保管不當(dāng)、遺失或不及時上送每例各扣100元。14重大醫(yī)療糾紛或差錯1發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.2分。15一般醫(yī)療糾紛或差錯1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.5分，未記錄減0.2分。16不良醫(yī)療事件上報符合要求1能自行登記上報，加0.2分/件;病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)療事件不上報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護士長各50元。17二級檢診制度(雙人復(fù)核制度)達到要求1缺一次

46、減0.2分18設(shè)備、儀器完好率100%1 每降低1%減0.5分19室內(nèi)衛(wèi)生整潔，設(shè)備儀器無灰塵、污跡，物品擺放整齊有序符合要求1 一處不符合要求減0.1分檢驗科醫(yī)療安全20報告單以中文形式書寫或規(guī)范英文縮寫，書寫準確、規(guī)范、字跡清晰、無涂改。報告單發(fā)送準確率100%。達到要求1一般項目填寫不全或不準確減0.1分/處、報告單書寫不規(guī)范減0.5分/處，字跡不清、涂改減1分/處，姓名、性別、年齡錯誤每處扣1分，超過2處要重抄，否則減2分，扣罰當(dāng)事人50元/人次。代簽名每處扣50元，1 人多號或多個年齡每例各扣50元。發(fā)現(xiàn)送錯1張扣50元。21見習(xí)醫(yī)生書寫的報告有上級醫(yī)師簽名達到要求1實習(xí)或見習(xí)期醫(yī)師

47、書寫的報告無上級醫(yī)師簽名或未及時修改簽名每處扣50元；22三基考試及格率100%1 三基考試無故缺考每次扣100元，成績在80分以下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。輸血管理20分23嚴格按照臨床用血規(guī)范管理要求做符合要求20 做不到，每項扣0.1分，配錯血型每例扣100元，交叉配血錯誤，每例200元，情節(jié)嚴重按相關(guān)制度追究事故責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)30分24檢驗報告及時，急診化驗三大常規(guī)半小時出報告，生化兩小時內(nèi)處報告，一般項目按規(guī)定時間發(fā)報告達到要求10 做不到一次減1分25所開項目每天做質(zhì)控，每次測定均有質(zhì)控品控制質(zhì)量有記錄達到要求5缺一次減1分26質(zhì)控圖繪制齊

48、全、準確、失控有分析記錄并及時糾正達到要求5缺一次減1分27出具報告時間：常規(guī)檢查自檢查開始至出具結(jié)果30分鐘，細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗7天，（特殊情況除外）達到要求10不及時發(fā)送報告一次減1分，錯送一次減0.1分，檢查不及時一次減1分醫(yī)院感染管理20分28另冊考核 急診科科室管理10分1每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作情況5要求每月10日前上交上個月資料，不按時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月2未按時開展扣1分，不開展減2分3每月科室業(yè)務(wù)講座1次/月3未按時開展扣1分，不開展減3

49、分醫(yī)療核心制度10分4首診負責(zé)制（門診病歷、住院通知單書寫）符合要求2根據(jù)醫(yī)療核心制度,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行每例減0.1分.住院通知單書寫，姓名、性別、年齡錯誤：每項各扣50元。門診病歷漏寫，每人次扣100元。發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實，每例扣100元。5疑難、危重病例、死亡病例、危重病人搶救制度符合要求2根據(jù)醫(yī)療核心制度及相關(guān)專科規(guī)范，未按規(guī)定執(zhí)行每例減0.2分，討論中無中醫(yī)內(nèi)容減0.5分。6查對制度符合要求3根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.2 、 0.5 、 1分。7值班、交接班制度符合要求2查交班記錄本，缺一天減1分，一次不規(guī)范減0.2分。離崗一次減2分。8開具疾

50、病診斷證明按有關(guān)制度執(zhí)行1不按照執(zhí)行扣1分醫(yī)療安全10分9院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率100%1 每降10%扣0.5分10急診留觀病歷管理符合要求1未書寫留觀病歷減1分，書寫不及時或病情變化不及時記錄減0.5分11不良醫(yī)療事件上報符合要求2能自行登記上報，加0.2分/件;病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)療事件不上報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護士長各50元。12發(fā)生醫(yī)療事故0如發(fā)生醫(yī)療事故一級減100分,二級減30分,三級減20分,四級減10分13發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯3發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.2分。14發(fā)生一般糾紛或差錯2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯

51、減0.5分，未記錄減0.2分。15三基考試及格率100%1 三基考試無故缺考每次扣100元，成績在80分以下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。傳染病管理5分16對法定傳染病及時報告,漏報率為0符合要求5未按規(guī)定執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)一例漏報減2分，扣罰當(dāng)事人200元；遲報一例減1分，扣罰當(dāng)事人100元。艾滋病回訪卡不及時填報按遲報處理。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)20分17健全門診日志登記符合要求4檢查門診日志，一項不完整扣0.1分。缺記錄每人次扣50元。急診科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)18急診應(yīng)診管理（1）有出診管理記錄（2）急診出車時間10分鐘（3）急診留觀時間24小時及時準確4不及時減0.5分/次1

52、9急救技術(shù)考核合格100%3 每降1%減0.1分20各種申請單、報告單書寫合格符合要求3每份不合格（包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等）減0.1分，扣罰當(dāng)事人50元/人次。21危重病人搶救成功率80%3小于80%減1分，每提高5加1分。22門診處方合理率95%3每下降1扣1分，每提高1加0.1分，書寫不全減0.1分。發(fā)現(xiàn)不合格處方：扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、核對師各50元。病歷質(zhì)量管理30分23病歷書寫與保管制度符合要求30另冊：按病案相關(guān)管理制度（【2013】07號）醫(yī)院感染管理15分24另冊考核 藥劑科科室管理20分1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)（1次/月）2不按時開展扣1分，未開展扣2分。2每

53、月科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有講稿，有記錄（1次/月）達到要求2不按時開展扣1分，未開展扣3分。3藥師每月參與臨床查房2次達到要求1做不到一次減1分，4每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、處方統(tǒng)計、處方點評、藥品動態(tài)、抗生素病歷抽查、科主任手冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作情況2要求每月10日前上交上個月資料，不按時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。5定期檢查藥品的庫存情況，做到帳物相符，無過期、霉?fàn)€、變質(zhì)、假藥及其他損壞現(xiàn)象，有檢查記錄。達到要求3帳物不符合扣2分6進入倉庫的藥品必須及時驗收入庫，出入庫必須及時登記入帳（錄入記算機）達到要求3未及時入帳一次扣1分7藥品變質(zhì)、損壞

54、、過期等，必須原樣保存，經(jīng)財務(wù)科及院長定期（每月一次）審定后，填制報廢單核銷。達到要求3未遵守制度一次扣1分8藥品購進完善審批手續(xù)（藥品購進提前10天審批），當(dāng)月入庫當(dāng)月上報財務(wù)科。達到要求2違犯審批手續(xù)一個藥品扣1分，未上報一次扣0.1分9差錯記錄登記發(fā)生差錯及時登記2做不到每次扣0.1分醫(yī)療核心制度10分10嚴格執(zhí)行處方管理辦法達到要求5做不到一次減1分11嚴格執(zhí)行查對制度、交接班制度、差錯登記制度100%5做不到一次減1分醫(yī)療安全10分12重大醫(yī)療糾紛或差錯2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.1分。13一般醫(yī)療糾紛或差錯2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2

55、分，未記錄減0.1分。藥劑科醫(yī)療安全14不良醫(yī)療事件上報符合要求2能自行登記上報，加0.2分/件;病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)療事件不上報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護士長各50元。15嚴格遵守中醫(yī)煎藥室工作制度達到要求1做不到一項減0.1分16院內(nèi)繼續(xù)教育參加率100%，做好帶教工作達到要求1每降10%扣0.5分17“三基”考核合格率100%；符合要求1三基考試無故缺考每次扣100元，成績在80分以下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。18門診藥房開展“用藥咨詢”符合要求1沒有開展減1分毒麻藥、精神藥品的管理20分19嚴格執(zhí)行毒麻藥、精神藥品的管理制度

56、達到要求15另冊：按麻醉藥品管理考核標(biāo)準考核。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)30分20每月出一期藥學(xué)簡報，內(nèi)容：藥師查房、處方點評、新藥介紹等達到要求15不出簡報減5分，不及時出減3分。21藥品發(fā)放、復(fù)核合格100%10 每下降5減1分。簽字無潦草易辨，代簽名每處扣50元。22中藥調(diào)劑準確率100%5 每下降八減1分23門診處方合理率95%5每下降1扣1分，每提高1加0.1分，書寫不全減0.1分。發(fā)現(xiàn)不合格處方：扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、核對師各50元。醫(yī)院感染管理10分24另冊考核 婦科產(chǎn)科科室管理5分1每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、單病種、前三位疾病、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、抗生素自查表、科主任手冊、院

57、感手冊。每月10日前填寫上個月工作情況1要求每月10日前上交上個月資料，不按時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月0.5未學(xué)習(xí)扣1分，未按時學(xué)習(xí)扣0.5分。3每月科室業(yè)務(wù)講座1次/月0.5未開展減1分,不按時學(xué)習(xí)扣0.5分。4單病種控制上報準確（半年/次）及時準確1不及時減0.5分,未報減1分5住院通知單、門診病歷填寫符合要求1填寫不全每處扣0.1分.住院通知單書寫，姓名、性別、年齡錯誤：每項各扣50元。門診病歷漏寫，每人次扣100元。6合理用藥符合要求1另冊：按合理用藥考核評分標(biāo)準考核。醫(yī)療核心制度5分7首診負責(zé)制符合要求1根據(jù)醫(yī)療核心制度,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定

58、執(zhí)行每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實，每例扣100元。8病人知情同意制度符合要求1發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病歷不完善減0.1分9會診制度符合要求1會診急平診未及時到位，一次減0.5分，原則上?？苹蚩浦魅螘\，未做到一次減0.5分10值班、交接班制度符合要求0.5查交班記錄本，缺一天減0.5分，一次不規(guī)范減0.2分。離崗一次減0.5分，交班后未查房扣0.5分。11查對制度符合要求0.5根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.1 0.2 0.5分。12落實三級醫(yī)師查房制度符合要求0.5每份病例不合格減0.1分，每月至少有一次醫(yī)務(wù)科參與三級醫(yī)師查房，做不到扣0

59、.5分。13手術(shù)分級管理制度符合要求0.5違反制度每例減0.1分14疑難、危重病例、死亡病例、大中型術(shù)前討論制度、危重病人搶救制度符合要求0.5根據(jù)醫(yī)療核心制度及相關(guān)?？埔?guī)范，未按規(guī)定執(zhí)行每例減0.1分，討論中無中醫(yī)內(nèi)容減0.2分。死亡病歷不及時組織討論，每例扣科主任50元醫(yī)療安全10分15三基考試合格率100%2 三基考試無故缺考每次扣100元，成績在80分以下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。16院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率100%2 每降10%扣1分17不良醫(yī)療事件上報符合要求2能自行登記上報，加0.2分/件;病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)療事件不上

60、報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護士長各50元。18發(fā)生醫(yī)療事故0如發(fā)生醫(yī)療事故，一級減100分,二級減30分,三級減20分,四級減10分19發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.1分。20發(fā)生一般糾紛或差錯2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.1分。婦科產(chǎn)科傳染病管理5分21對法定傳染病及時報告,漏報率為0符合要求4未按規(guī)定執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)一例漏報減2分，扣罰當(dāng)事人200元；遲報一例減1分，扣罰當(dāng)事人100元。艾滋病回訪卡不及時填報按遲報處理。毒麻藥、精神藥品的管理5分22按照毒麻、精神藥品規(guī)范管理要求管理符合要求4另冊：按麻醉藥品管理考