溫病學第11章濕溫

1、溫病學第11章濕溫 概 述1、定義 濕溫是由濕熱病邪所引起的一種外感熱病。初起以身熱不揚，身重肢倦，胸悶脘痞，苔膩脈緩為主要特征。多發(fā)于2、沿革1.關于病名：難經五十八難 首載。 2.關于治療：1）不可發(fā)汗治在太陰 2）治濕利小便3. 全面認識濕溫： 濕熱病篇濕溫病的專著。 溫病條辨3、與西醫(yī)學疾病的關系 1）.傷寒、沙門氏菌屬感染 2）. 鉤端螺旋體病 3）.某些腸道病毒感染等 病因病機一、病因發(fā)?。ㄒ唬┎∫颍簼駸岵⌒埃ǘ┌l(fā)病條件：外邪入里，里濕為合 內因：天暑下逼，地濕上騰 外因：脾胃易傷運化失司，內濕停聚。二、病機演變濕溫的病理特點1.起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿，病程較長。2.病變重

2、心為中焦脾胃。 3. 致病具有蒙上流下的特性。4. 既可傷陰，又可傷陽。 5.既可寒化，也可熱化。 6.病在氣分，有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕不同。 診斷與鑒別診斷一、診斷依據 1.發(fā)病季節(jié)夏秋 2.發(fā)病特點：起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿，濕熱留戀氣分階段較長。 3.初起證候：濕熱困遏衛(wèi)氣，濕象偏重，熱象不顯。 4.特殊表現(xiàn)：白 、便血二、鑒別診斷1、暑溫兼濕：暑溫兼濕又稱暑濕，與濕溫均屬濕與熱相夾為患，且也發(fā)生于夏季。二者之鑒別可參暑溫章。2、濕阻：濕溫和濕阻均可見于夏秋季節(jié)雨水較多之時，但濕阻為濕邪郁阻脾胃而引起，臨床以脾胃運化功能失調為主證。雖然也可見到身重肢倦、脘腹脹滿、飲食無味、中

3、滿不饑、便溏、苔膩等類似濕溫的臨床表現(xiàn)，但一般不發(fā)熱，或僅有低熱，更無衛(wèi)氣營血的演變過程。 3、陰虛發(fā)熱：屬內傷雜病。 辨 證 論 治 一、辨治要點（一） 辨證要點 1、辨濕熱輕重：身熱、口渴、舌苔。 2、辨病變部位：辨別邪在三焦的不同部位； 3、辨證候的虛實：早期多實，后期虛實夾雜或純虛無邪。（二）治則治法 治則祛濕清熱 治法：1.三焦分治 2.分清濕熱 3.扶正祛邪 4.宣氣機，利小便（三） 治療禁忌 1、初起三禁： 禁汗 禁下 禁潤 2、禁寒涼敗中二、常見證型診治 （一）濕重于熱 1、濕遏衛(wèi)氣 2、邪阻膜原 3、濕困中焦 4、濕阻腸道，傳導失司 1、濕遏衛(wèi)氣 臨床表現(xiàn)：惡寒少汗，頭痛如裹

4、，身重肢倦，身熱不揚，午后熱甚，胸悶脘痞，面色淡黃，口不渴，苔白膩，脈濡緩。 辨證要點：惡寒、身熱不揚、胸悶、苔白膩、脈濡緩 病 機：濕郁衛(wèi)表，內阻脾胃 治 法：芳香辛散，宣氣化濕。 方 藥：藿樸夏苓湯、三仁湯。 藿樸夏苓湯與三仁湯比較 （芳化及滲濕作用較強，適用 豆豉、藿香疏表透邪，于濕邪較重，熱象不顯，表證 苡仁、豬苓、澤瀉淡滲利濕 較著者） 杏仁開上藿樸夏苓湯夏樸蔻暢中三仁湯薏仁滲下竹葉、滑石、通草泄熱利濕 （適用于濕中蘊熱者） 2、邪阻膜原臨床表現(xiàn):寒熱往來如瘧狀，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚膩濁，或如積粉，脈緩。辨證要點：寒甚熱微、苔白厚膩濁或如積粉 病 機:濕熱

5、穢濁郁閉膜原。治 法:疏利透達膜原濕濁。方 藥:達原飲、雷氏宣透膜原法 3、濕困中焦臨床表現(xiàn):身熱不揚，脘痞腹脹，惡心嘔吐，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲，大便溏，小便渾濁，苔白膩，脈濡緩。 辨證要點：身熱不揚、苔白膩、脈濡緩 病 機:濕困脾運，氣機郁阻。治 法:燥濕化濁。方 藥:雷氏芳香化濁法4、濕阻腸道，傳導失司臨床表現(xiàn):少腹硬滿，大便不通，神識如蒙， 苔垢膩。 辨證要點：少腹硬滿、便秘、神蒙、苔垢。病 機:濕熱濁邪郁結腸道，氣機痹阻，傳導 失司。治 法:宣通氣機，清化濕濁。方 藥:宣清導濁湯濕阻腸道神志異常與熱入心包鑒別 神昏程度較重，譫語或昏憒，熱入心包 并有灼 熱、舌蹇、舌絳。 神昏 濕

6、阻腸道神昏程度較輕、昏蒙，并有 便秘、腹?jié)M、苔垢。濕阻腸道與陽明腑實鑒別腹?jié)M且硬痛拒按，潮熱黃厚焦 燥，可見譫語陽明腑實 便秘腹?jié)M濕阻腸道神昏 腹?jié)M但不甚痛、無按痛，苔 垢膩，可見昏蒙（二）濕熱并重 1、濕熱困阻中焦 2、濕熱蘊毒 3、濕熱釀痰，蒙蔽心包1、濕熱困阻中焦臨床表現(xiàn):發(fā)熱汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，便溏色黃，小便短赤，苔黃膩，脈濡數。 辨證要點：發(fā)熱汗出不解、小便短赤、苔黃膩、脈濡數病 機:濕熱交蒸，郁阻脾胃 治 法:辛開苦降、清化濕熱。方 藥:王氏連樸飲 辛味燥性藥物開散濕濁、痰 辛開苦降 邪如半夏、厚樸 苦味寒性藥物清泄熱邪適應癥：濕熱痰濁阻滯中焦脾胃，而出現(xiàn)

7、痞悶脹滿、苔黃滑等癥的治法。 2、濕熱蘊毒臨床表現(xiàn)：發(fā)熱口渴，胸痞腹脹，肢酸倦怠，咽喉腫 痛，小便黃赤，或身目發(fā)黃，苔黃而膩，脈滑 數。 辨證要點：發(fā)熱、咽喉腫痛、或身目發(fā)黃 病 機：濕熱郁蒸氣分，蘊而化毒治 法：清熱化濕，解毒利咽。方 藥：甘露消毒丹3、濕熱釀痰，蒙蔽心包臨床表現(xiàn)：身熱不退，朝輕暮重，神識昏蒙，似清似昧，或時清時昧，時或譫語，舌苔黃膩， 脈濡滑而數。辨證要點：神識昏蒙、似清似昧或時清時昧，并伴有濕熱 內蘊之象.病 機:氣分濕熱釀蒸成痰，痰濁蒙蔽心包 治 法:清熱化濕，豁痰開竅。方 藥:菖蒲郁金湯合蘇合香丸或至寶丹 濕熱釀痰蒙蔽心包證與熱閉心包證的鑒別 （三）熱重于濕臨床表現(xiàn)：

8、壯熱汗出，面赤氣粗，口渴欲飲， 脘痞身重，苔黃微膩，脈滑數。 辨證要點：陽明熱盛證“四大”癥+脘痞身重等濕象 病 機：濕邪逐漸化熱，陽明熱熾，兼太陰脾濕 未化 治 法：清氣泄熱，兼化脾濕。方 藥：白虎加蒼術湯 濕重于熱熱重于濕癥狀發(fā)熱身熱不揚高熱口渴不渴或渴不欲飲或喜熱飲口渴欲飲面色萎黃面赤氣粗神情淡漠心煩胸腹脘痞腹脹較甚身重脘痞較輕二便便溏，溲混便干，溲赤舌苔白膩黃微膩脈濡緩滑數病機濕困脾胃，氣機郁滯熱盛陽明, 脾濕未化治法燥濕化濁清熱佐以化濕方藥三仁湯，雷氏芳香化濁法白虎加蒼術湯濕重于熱和熱重于濕的鑒別（四）化燥入血 臨床表現(xiàn)：灼熱煩躁，或發(fā)斑，或便下鮮血，舌 質絳而干。 辨證要點：發(fā)斑，

9、或上竅出血、或便下鮮血、舌絳 病 機：濕熱久郁不解，化燥化火，侵入血 分， 損傷腸絡，迫血下行。 治 法：涼血止血 方 藥：犀角地黃湯 氣隨血脫臨床表現(xiàn):便血不止，面色蒼白，汗出肢 冷，舌淡無華，脈象微細。病 機: 便血過多，氣隨血脫治 法:急用益氣固脫,再予溫陽健脾，養(yǎng) 血止血。方 藥:獨參湯, 黃土湯（五）濕從寒化 臨床表現(xiàn):脘腹脹滿，大便不爽，或溏瀉，食少無味，苔白膩，或白膩而滑，脈緩。 辨證要點：脘腹脹滿、大便溏瀉、苔白膩、脈緩。 病 機:濕重熱微，濕郁傷陽，從寒而化，困阻中焦。 治 法:溫運脾陽，燥濕理氣。 方 藥:四加減正氣散或五加減正氣散。 （六）后期證治 1、濕勝陽微 2、余邪

10、未凈1、濕勝陽微臨床表現(xiàn):身冷，汗泄，胸痞，口渴，苔白 膩，舌淡，脈細緩。辨證要點：以身冷、汗泄、苔膩、舌淡、脈細 緩為主癥。病 機:濕溫病后期，濕從寒化，寒濕損傷 脾腎陽氣。治 法:補氣扶陽，運脾逐濕。方 藥:扶陽逐濕湯，真武湯。2、余邪未凈臨床表現(xiàn):身熱已退，脘中微悶，知饑不食，苔 薄膩。辨證要點：身熱已退、食少、苔薄膩 病 機:余邪蒙繞，胃氣不舒，脾氣未醒。治 法:輕清芳化，滌除余邪。方 藥:薛氏五葉蘆根湯病案討論 李，男，22歲，1976年8月16日住院。住院號：25748 病史：起病至今已10余天。始病覺惡寒怕冷，繼則發(fā)熱，體溫在39.540左右。用多種抗生素治療效果不著，仍高熱不退，轉來本院治療。 癥狀：身熱不揚，汗出不多，周身酸楚，頭昏面色萎黃，胸悶不知饑，頭重，大便干，小便黃赤，舌苔白微膩，舌質紅，脈濡。 檢查：體溫39.2，脈搏89/分，白細胞計數：總數4600/mm3， 中性70%，淋巴30%。肥達氏反應“H”1:160，“O”1:160。4、選擇處方。