第7章內(nèi)分泌代謝疾病病人的護(hù)理

1、第7章內(nèi)分泌代謝疾病病人的護(hù)理 第四節(jié) 甲狀腺疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢），是指多種原因引起甲狀腺功能增高,合成及分泌甲狀腺激素過(guò)多的臨床綜合征,可伴有甲狀腺腫大。其中Graves病最多見。 Graves病一、概述 簡(jiǎn)稱GD（毒性彌漫性甲狀腺腫、 Basedow?。?，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。二、病因（一）遺傳因素（二）免疫因素（三）應(yīng)激因素（啟動(dòng)因素）三、臨床表現(xiàn) 女性多見，男：女=1：46 2040歲多見，起病緩慢。（一）甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群 1.高代謝癥候群 疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減、低熱（危象時(shí)高熱）、糖耐量減低或糖尿病加重、

2、 血總膽固醇降低、負(fù)氮平衡、尿肌酸排出增多。2.精神、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、 失眠不安、思想不集中、記憶力減退、幻想、躁狂癥或精神分裂癥 偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、震顫、腱反射亢進(jìn)。3.心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短， 甲亢性心臟病：心動(dòng)過(guò)速；心前區(qū)第一心音亢進(jìn)、級(jí) 收縮期雜音；心律失常，房性 期前收縮多見；心臟增大；脈壓差增大，可出現(xiàn)周圍血管征。4.消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)、多食消瘦、排便次數(shù)增多、重者可有肝大及肝功異常。5.肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性肌病、肌無(wú)力、肌萎縮、 周期性癱瘓、骨質(zhì)疏松、增生性 骨膜下骨炎等。 6.生殖系統(tǒng) 月經(jīng)減少或閉經(jīng)、生育能力下降、 易流產(chǎn)；陽(yáng)萎、乳腺發(fā)育。7.

3、內(nèi)分泌系統(tǒng) 早期促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）8.造血系統(tǒng) 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比增多、 單核細(xì)胞增多、WBC總數(shù)偏低（二）甲狀腺腫大彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng) 作上下移動(dòng)；質(zhì)軟、無(wú)壓痛、久病者較韌；腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系； 可有震顫，?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音。 診斷本病的重要體征。（三）眼征 突眼 重要而較特異的 體征之一。非浸潤(rùn)性突眼眼球向前突出，突眼度18mm；瞬目減少；上眼瞼攣縮，瞼裂寬，向前平視 時(shí)，角膜上緣外露；雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼 球下落或下落滯后于眼球；向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。浸潤(rùn)性突眼有上述眼征視力疲勞、異

4、物感、怕光、復(fù)視、 重者 眼部腫脹、刺痛、流淚 眼肌麻痹 視野變小、斜視 眼球固定。突眼度19mm，有時(shí)可達(dá)30mm，左右突眼度不等，相差25mm。突眼嚴(yán)重者眼瞼浮腫或不能閉合充血水腫、角膜潰瘍、全眼球炎 或失明。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型（一）甲狀腺危象 主要誘因：感染、嚴(yán)重精神刺激、 創(chuàng)傷、131I治療早期、甲亢手術(shù)前 準(zhǔn)備不充分。 臨床表現(xiàn)：高熱、心率增快、房顫或撲動(dòng)、體重銳減、呼吸急促、煩躁不安、大汗淋漓、消化道癥狀、虛脫、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、 部分患者伴有心衰、肺水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC及中粒 血T3 T4 TSH（二）甲亢性心臟病 表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重心律失常、 心力衰竭。診斷：排除

5、器質(zhì)性心臟?。?甲亢控制后心律失常、心臟 增大、心絞痛等均恢復(fù)。（三）淡漠型甲亢 癥狀不典型，易發(fā)生危象（四）脛前粘液性水腫 多與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生，多見于脛骨前下1/3部位。（五）妊娠期甲亢 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 體重不隨妊娠月數(shù)增加； 休息時(shí)心率100此/分； 四肢近端肌肉消瘦； 血FT3 和FT4升高。（六）T3 型甲亢和T4型甲亢（七）亞臨床型甲亢（八）甲狀腺功能“正?！钡腉D五、實(shí)驗(yàn)室檢查1. TT4：是甲狀腺功能的最基本篩選 指標(biāo)，甲亢時(shí)升高，受TBG影響。 2.TT3：診斷本病的較敏感的指 標(biāo)，診斷T3 型甲亢的特異 指標(biāo)。 3.FT3、 FT4：敏感性與特異性明 顯超過(guò)TT3和TT

6、4。4. TSH：在原發(fā)性甲亢時(shí)降低,是 敏感的診斷指標(biāo)，有助于甲亢 及亞臨床甲亢的診斷。5.反T3：甲亢早期升高，恢復(fù)較 晚，復(fù)發(fā)時(shí)首先升高。 6.甲狀腺攝131I率： 診斷符合率達(dá)90%。 正常值： 3小時(shí) 5%25%；24小時(shí) 20%45%， 高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。 甲亢時(shí)： 3小時(shí)25%；24小時(shí)45%，高峰 前移。7.T3抑制試驗(yàn)六、診斷要點(diǎn) 典型病歷：典型臨床表現(xiàn) + FT3、FT4+ TSH七、治療要點(diǎn) 藥物治療、放射性131I治療、 手術(shù)治療。（一）一般治療 休息、支持、營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑。（二）藥物治療1.抗甲狀腺藥物（1）分類： 硫脲類：甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶（

7、PTU） 咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑 MMZ) 卡比馬唑 (甲亢平CMZ)。（2）適應(yīng)癥病情較輕，甲狀腺輕到中度腫大；年齡20歲以下、孕婦、老年人或合并重要臟器病變；術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者；131I治療前后的輔助治療。（3）劑量與療程癥狀控制期（13m） PTU 300450mg/d；MMZ 3040mg/d減藥期（13m） 24w減12片維持期（1.52yr） PTU 50100mg/d MMZ 510mg/d（4）注意點(diǎn)服藥12w起效；若WBC3109/L，粒細(xì)胞 1.5109/L，應(yīng)停藥。 （5）副作用：粒細(xì)胞減少或缺乏； 皮疹；肝臟損害（膽汁淤滯）； 藥物性甲減。 （6）

8、停藥指征 1）甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺 縮小、局部雜音消失，甲狀腺 功能持續(xù)穩(wěn)定； 2）所需抗甲狀腺藥物維持劑量 很?。?片/日）； 3）TRAb(主要為TSAb) 轉(zhuǎn)陰； 4）T3抑制試驗(yàn)正常； 5）TRH興奮試驗(yàn)正常。（7）優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：療效較肯定，不致永久性 甲減，方便、經(jīng)濟(jì)、較安全。 缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)；停藥復(fù)發(fā)率高； 伴發(fā)肝損害；粒細(xì)胞減少。2.復(fù)方碘口服液 適應(yīng)證： 術(shù)前準(zhǔn)備；甲狀腺危象。（三）放射性131I治療（1）適應(yīng)證中度甲亢，年齡25歲；不能用ATD者；不宜或不愿手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者；某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢患者；毒性甲狀腺瘤。（2）禁忌癥妊娠、哺乳期婦女；年齡25歲；有嚴(yán)重心、肝、腎

9、等功能衰竭或 活動(dòng)性肺結(jié)核；粒細(xì)胞減少；重度浸潤(rùn)性突眼癥；甲狀腺危象；（3）并發(fā)癥： 甲減；放射性甲狀腺炎；突眼惡化。（4）優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)便、安全、療效明顯。（四）手術(shù)治療1.適應(yīng)證中、重度甲亢，服藥無(wú)效或不能 服藥或復(fù)發(fā)；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。2.禁忌證浸潤(rùn)性突眼；全身狀況差不能耐受手術(shù)者；妊娠早期及晚期；輕癥可用藥物治療者。3.術(shù)前準(zhǔn)備 必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率80次/分，T3、T4正常； 于術(shù)前710天開始加服復(fù)方碘口服溶液，每次35滴，每日3次。4.并發(fā)癥 甲狀腺危象；喉上與喉返神經(jīng)損傷；甲狀旁腺功能減退；甲狀腺功能減退；突眼惡化。（五）甲狀腺危象的治療1.防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防 治關(guān)鍵。2.抑制TH合成 首選：PTU 3.抑制T4 轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3 與細(xì)胞受體結(jié)合 PTU、碘劑、受體阻滯劑、 糖皮質(zhì)激素等。 4.抑制TH釋放 服PTU后加復(fù)方碘口服溶液或碘 化鈉。5.降低TH濃度6.支持治療7.對(duì)癥治療八、常用護(hù)理診斷 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 2.活動(dòng)無(wú)耐力 3.個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效 4.有組織完整性受損的危險(xiǎn) 5.潛在并發(fā)癥：甲