中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見醫(yī)學(xué)課件(PPT 31頁)

1、中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見 1 精品PPT 第1頁，共31頁。2 精品PPT 第2頁，共31頁。概述結(jié)直腸癌（colorectal cancer, CRC)是我國常見惡性腫瘤。在西方發(fā)達(dá)國家，CRC發(fā)病率居惡性腫瘤的第2-3位。我國CRC發(fā)病率亦逐年升高，已躍居第35位。結(jié)直腸腺瘤 (colorectal adenoma，CRA)是CRC最主要的癌前疾病。通常認(rèn)為結(jié)直腸腫瘤主要包括CRC和CRA。3 精品PPT 第3頁，共31頁。2012中國腫瘤登記年報我國每分鐘就有6人被確診為癌癥4 精品PPT 第4頁，共31頁。我國結(jié)直腸腫瘤的流行病學(xué)現(xiàn)狀我國CRC發(fā)生率和病死率正在上

2、升2007年全國腫瘤登記地區(qū)的CRC發(fā)病率較2003年升高男性由25.6/10萬升至32.5/10萬女性由22.7/10萬升至26.7/10萬。CRC死亡率男性由12.3/10萬升至15.6/10萬,女性由11.1/10萬升至12.7/10萬。5 精品PPT 第5頁，共31頁。50歲者的腺瘤發(fā)生率明顯增加進(jìn)展性腺瘤即高危腺瘤(advanced adenoma)的危險性較高。具備以下三項之一(進(jìn)展性腺瘤)息肉或病變直徑10 mm；絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤中絨毛樣結(jié)構(gòu)25；伴高級別上皮內(nèi)瘤變者。6 精品PPT 第6頁，共31頁。結(jié)直腸腫瘤病理CRC是指穿透黏膜肌層浸潤至黏膜下層及其以下的結(jié)直腸上皮性

3、腫瘤，包括原位癌、浸潤癌和轉(zhuǎn)移癌原位癌包括上皮內(nèi)癌和黏膜內(nèi)癌浸潤癌系指穿透黏膜肌層且浸潤至黏膜下層及其以下的上皮性腫瘤CRC分為5個組織學(xué)亞型，即腺癌、腺鱗癌、梭形細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌。腺癌包括篩狀粉刺型腺癌、髓樣癌、微乳頭癌、黏液腺癌、鋸齒狀腺癌和印戒細(xì)胞癌。7 精品PPT 第7頁，共31頁。觀察組織病理學(xué)注意侵襲與轉(zhuǎn)移跡象，血管、淋巴管和神經(jīng)侵犯以及環(huán)周切緣情況。“腫瘤芽”的出現(xiàn)與侵襲性有關(guān)。檢出淋巴結(jié)一般不能少于12枚。需結(jié)合形態(tài)學(xué)和分子學(xué)特征確定CRC的組織學(xué)分級，一般分為3個級別。建議應(yīng)用美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)CRC TNM分期系統(tǒng)(2009年

4、第7版)對CRC行病理學(xué)分期。8 精品PPT 第8頁，共31頁。結(jié)直腸息肉分為腫瘤性和非腫瘤性息肉前者為腺瘤。屬上皮內(nèi)瘤變范疇。腺瘤包括早期腺瘤、傳統(tǒng)腺瘤 (管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤)、鋸齒狀腺瘤(傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤臆肉、混合性增生性息肉，鋸齒狀腺瘤)和杵狀微腺管腺瘤等。非腫瘤性息肉包括增生性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉 (如幼年性息肉和黑色素斑胃腸多發(fā)息肉綜合征即Peutz-Jeghors綜合征等)、炎性息肉、淋巴性息肉和黏膜脫垂性息肉（肛管)等。9 精品PPT 第9頁，共31頁。通常認(rèn)為腸道息肉數(shù)目達(dá)100個以上者為腸道息肉病。包括家族性腺瘤性息肉病(familial ade

5、nomatous polyposisFAP)、鋸齒狀息肉病、Peutz-Jeghers綜合征、幼年性息肉病綜合征、Cowden綜合征、CronkhiteCanada綜合征、炎性息肉病、淋巴性息肉病等10 精品PPT 第10頁，共31頁。上皮內(nèi)瘤變是一種以形態(tài)學(xué)改變?yōu)樘卣鞯纳掀ば圆∽?，包括組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，伴細(xì)胞增殖動力學(xué)和分化異常。上皮內(nèi)瘤變與之前所稱的異型增生應(yīng)為同義可根據(jù)程度不同分為低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變。低級別上皮內(nèi)瘤變與I級上皮異型增生相對應(yīng)高級別上皮內(nèi)瘤變是組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有惡性特征的黏膜病變但無任何間質(zhì)浸潤證據(jù)包括重度(級)異型增生和原位癌。應(yīng)用上皮內(nèi)瘤變概念的前提

6、是標(biāo)本切除完整。且能明確浸潤深度。11 精品PPT 第11頁，共31頁。結(jié)直腸腫瘤的篩查我國結(jié)直腸腫瘤的篩查目標(biāo)人群建議為50-74歲人群。我國人口眾多且CRC發(fā)病率正在上升。宜采取初篩發(fā)現(xiàn)高危人群繼而行全結(jié)腸鏡檢查的篩查方法。篩查方法應(yīng)包括FOBT、基于高危因素的問卷調(diào)查、全結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查等。FOBT是目前應(yīng)用最廣泛的篩查方法之一,診斷敏感性為35 .6-79.4,建議至少檢測2次。12 精品PPT 第12頁，共31頁。高危因素問卷調(diào)查是一種簡單而經(jīng)濟(jì)的篩查方法。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)下段直腸腫瘤未行結(jié)腸鏡檢查的高危人群，建議予直腸指檢。全結(jié)腸鏡是CRC篩查的必需方法有條件的地區(qū)應(yīng)采用此篩查

7、手段。如對人群行持續(xù)性干預(yù)，篩查周期建議為3年。糞便DNA檢測、CT模擬全結(jié)腸鏡檢查等僅作為研究或試驗使用。暫不建議用于人群篩查。初篩后行全結(jié)腸鏡檢查的篩查方案作為結(jié)直腸腫瘤篩查的參考方案。13 精品PPT 第13頁，共31頁。初篩后行全結(jié)腸鏡檢查篩查方案的目標(biāo)人群為5074歲人群對目標(biāo)人群行高危因素問卷調(diào)查和2次免疫法FOBT檢查。符合下列任一項者即為CRC高危人群：FOBT陽性；一級親屬有CRC史；本人有腸道腺瘤史；本人有癌癥史；符合下列6項中任意2項者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑。對CRC高危人群應(yīng)予全結(jié)腸鏡檢查檢查發(fā)現(xiàn)的所

8、有息肉樣病變應(yīng)取活檢行病理診斷。診斷為腺瘤、CRC、伴高級別上皮內(nèi)瘤變的其他病變患者應(yīng)及時治療。14 精品PPT 第14頁，共31頁。結(jié)直腸腫瘤的早期診斷實驗室診斷目前結(jié)直腸腫瘤的血清學(xué)診斷仍缺乏靈敏、特異的方法。CEA和CA125、CA199等傳統(tǒng)腫瘤抗原標(biāo)記物血清學(xué)檢測的操作簡便，但敏感性和特異性有待提高。FOBT陽性僅提示需進(jìn)一步檢查并非確診手段。糞便DNA和轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測對診斷結(jié)直腸腫瘤的意義有限但有助于結(jié)直腸腫瘤的篩查。15 精品PPT 第15頁，共31頁。臨床可采用氣鋇灌腸雙重對比造影作為結(jié)直腸腫瘤的輔助檢查手段。但其診斷價值不如內(nèi)鏡。CRC在氣鋇灌腸雙重對比造影下表現(xiàn)為黏膜皺襞破壞

9、、充盈缺損、龕影、管腔狹窄、管壁僵硬、蠕動消失、周圍臟器受壓迫和移位。但對結(jié)直腸彎曲部位和前后壁微小病灶的檢出率較低。CT結(jié)腸成像(CT coIonoscopy，CTC)屬無創(chuàng)性檢查對不能耐受結(jié)腸鏡檢查者有獨到優(yōu)勢。但其早期診斷價值有限。影像學(xué)診斷16 精品PPT 第16頁，共31頁。內(nèi)鏡診斷結(jié)腸鏡配合病理檢查是診斷結(jié)直腸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法。結(jié)腸鏡醫(yī)師檢查時應(yīng)盡量避免以上因素所致的漏診。腫瘤60歲、首次檢查2個腫瘤者易漏診17 精品PPT 第17頁，共31頁。內(nèi)鏡診斷早期CRC的內(nèi)鏡下形態(tài)分為兩種基本類型 隆起型和平坦型。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)平坦型病變者建議不要取活檢。對平坦型病變單一部位取活檢不能反映病變

10、的全貌,且易致黏膜層和黏膜下層炎癥造成其與固有肌層黏連致內(nèi)鏡下切除困難。結(jié)腸鏡下黏膜染色技術(shù)可顯著提高微小病變尤其是平坦型病變的檢出率可更清晰地顯示所見病變的邊界和表面結(jié)構(gòu)有利于結(jié)腸鏡下初步判斷病變的性質(zhì)。18 精品PPT 第18頁，共31頁。內(nèi)鏡診斷用染色放大結(jié)腸鏡技術(shù)結(jié)合腺管開口分型(pit patten)有助于判斷病變的性質(zhì)和浸潤深度結(jié)腸黏膜隱窩形態(tài)分類廣泛采用1996年的日本工藤分型法 主要根據(jù)隱窩形態(tài)和大小分為IV型。NBI提供的圖像強(qiáng)調(diào)黏膜表面血管網(wǎng)和表面構(gòu)造鑒別腸道腫瘤性和非腫瘤性病變19 精品PPT 第19頁，共31頁。早期CRC內(nèi)鏡下治療浸潤深度局限于黏膜層的黏膜內(nèi)癌浸潤深度

11、局限于黏膜下淺層的黏膜下層癌。20 精品PPT 第20頁，共31頁。早期CRC內(nèi)鏡下治療的禁忌證嚴(yán)重心、肺疾患不能耐受內(nèi)鏡檢查者；凝血功能障礙性疾病者；生命體征不平穩(wěn)者；精神神志障礙不能配合治療者；懷疑或明確腸穿孔、腸壞死、嚴(yán)重腹膜炎者；中毒性巨結(jié)腸或暴發(fā)性結(jié)腸炎者。21 精品PPT 第21頁，共31頁。內(nèi)鏡下治療早期CRC的方法高頻電圈套法息肉切除術(shù)熱活檢鉗摘除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR)內(nèi)鏡下分片黏膜剝離切除術(shù)(EPMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。22 精品PPT 第22頁，共31頁。內(nèi)鏡切除的標(biāo)本，病理醫(yī)師評估腫瘤基底部和周邊切緣是否有腫瘤累及、淋巴管、血管浸潤等。判斷是否需追加外科

12、手術(shù)治療。對內(nèi)鏡切除的標(biāo)本，須攤開用大頭針固定，測量病變大小。23 精品PPT 第23頁，共31頁。結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡下處理后的監(jiān)測與隨訪內(nèi)鏡下摘除CRA一定程度上預(yù)防CRC的發(fā)生：但CRA有明顯的再發(fā)傾向。早期學(xué)者普遍認(rèn)為內(nèi)鏡下摘除CRA和內(nèi)鏡隨訪可使CRC的發(fā)生率下降75以上。但近期有研究發(fā)現(xiàn)該法并不盡如人意。篩查和臨床隨訪中要重視間歇期CRC的發(fā)生和診斷。間歇期癌定義為在篩查和篩查后監(jiān)控中被診斷的癌。主要為新的快速生長、上次腺瘤處理不完全和上次檢查漏診等所致。24 精品PPT 第24頁，共31頁。結(jié)直腸腫瘤術(shù)后隨訪問期進(jìn)展性腺瘤患者應(yīng)在36個月后再次行結(jié)腸鏡檢查：CRC患者手術(shù)后應(yīng)在1年內(nèi)再

13、次行結(jié)腸鏡檢查：其他息肉應(yīng)在13年后再次行全結(jié)腸鏡檢查。腺瘤性息肉病行外科保肛手術(shù)者。每12個月隨訪1次結(jié)腸鏡，重點檢查直腸殘端。25 精品PPT 第25頁，共31頁。結(jié)直腸腫瘤術(shù)后隨訪問期早期CRC內(nèi)鏡下治療后第1年的第3、6、12個月定期行全結(jié)腸鏡隨訪。無殘留或再發(fā)者。此后每年隨訪1次；有殘留或再發(fā)者。追加外科手術(shù)切除。每3個月隨訪1次大部分再發(fā)或殘留病變多發(fā)生于第1年內(nèi)。26 精品PPT 第26頁，共31頁。內(nèi)鏡下摘除CRA不能預(yù)防再發(fā)。內(nèi)鏡下摘除CRA后有較高的再發(fā)率。CRC化學(xué)預(yù)防應(yīng)包括針對腺瘤初發(fā)的一級預(yù)防和預(yù)防腺瘤內(nèi)鏡下摘除后再發(fā)的二級預(yù)防。腺瘤的一級預(yù)防措施包括：改善飲食結(jié)構(gòu)。增加膳食纖維的攝入適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D；對血葉酸水平較低者，可適量補(bǔ)充葉酸戒煙。27 精品PPT 第27頁，共31頁。結(jié)直腸腫瘤高危人群50歲. 男性、有結(jié)直腸腫瘤或其他腫瘤家族史、吸煙者、超重、有膽囊手術(shù)史、血吸蟲病史等考慮予阿司匹林等非甾體消炎藥(NSAIDs)和選擇性環(huán)氧合酶(COX-2)抑制劑治療28 精品PPT 第28頁，共31頁。多觀察性研究發(fā)現(xiàn)。規(guī)律服用阿司匹林可降低結(jié)直腸腫瘤的風(fēng)險美國哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院等的前瞻性研究不僅肯定了阿司匹林對CRC的預(yù)防作用且提出了阿司匹林產(chǎn)生預(yù)防作用的服用年限和使CRC風(fēng)險降至最低的劑量即須至少連續(xù)服用6年，劑量為32