重癥醫(yī)學學科建設及管理課件

1、重癥醫(yī)學的學科建設與管理重癥醫(yī)學的學科建設與管理Big Question重癥醫(yī)學的學科建設與管理科學發(fā)展觀質量與規(guī)范衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心:衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準內 容衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準總結衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范目的：提高重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量、保證重癥患者安全，規(guī)范我國醫(yī)療機構重癥醫(yī)學科的組織與管理，全面促進我國重癥醫(yī)學快速、科學、系統(tǒng)發(fā)展。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心代表衛(wèi)生部醫(yī)管司具體實施對我國醫(yī)療機構重癥醫(yī)學科實施行業(yè)管理衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范基本要求重癥醫(yī)學科

2、定位：三級和有條件的二級醫(yī)院均應設立重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，直屬醫(yī)院職能部門直接領導是重癥醫(yī)學學科的臨床基地衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范基本要求資質要求：必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力專職醫(yī)護人員從事重癥醫(yī)學工作的醫(yī)師應持有重癥醫(yī)學醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書護士應持有護士資格證書和護士執(zhí)業(yè)證書衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范基本要求資質要求：三級醫(yī)師負責制三級醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任必須是副高職稱以上，持有重癥醫(yī)學醫(yī)師資格證書二級醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任應當持有重癥醫(yī)學醫(yī)師資格證書，具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格重癥醫(yī)學科負責人必須具備豐富的

3、重癥醫(yī)學專業(yè)知識和相關工作經驗衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境床位要求：重癥醫(yī)學科的病床數量根據醫(yī)院等級和實際收治患者的需要一般以該重癥醫(yī)學科服務的病床數或醫(yī)院病床總數的28%為宜，可根據實際需要適當增加。從醫(yī)療運作角度考慮，床位使用率以6575%為宜，超過80%則表明重癥醫(yī)學科的床位數不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應該擴大規(guī)模。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境地理位置：重癥醫(yī)學科應該具有特殊的地理位置設置于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務對象病區(qū)、手術室、影像學科、化驗室和血庫等在無法實現“橫向接近”時，應考慮樓上樓下的“縱向接近”衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全

4、管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境建設要求：參照衛(wèi)生部制定的重癥加強治療病房建設與管理指南按實際需要合理布局，并符合衛(wèi)生學要求，必須具備基本功能分區(qū)，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境病房要求：開放式病床每床的占地面積為1518M2每個重癥醫(yī)學科最少配備一個單間病房，面積為1825M2每個重癥醫(yī)學科中的正壓和負壓隔離病房的設立，可以根據患者專科來源和衛(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負壓隔離病房12間衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境輔助用房要求：基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室

5、等。有條件的重癥醫(yī)學科可以配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實驗室、潔凈臺等。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境病房環(huán)境要求：應具備良好的通風、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內的溫度和濕度醫(yī)療區(qū)域內的溫度應維持在24（1.5）左右每個單間的空氣調節(jié)系統(tǒng)應該獨立控制安裝足夠的感應式洗手設施和手部消毒裝置，單間應每床1套，開放式病床至少每2床1套。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境建設設計要求：要有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向，最好通過不同的進出通道實現，最大限度減少各種干擾和交叉感染建筑裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮

6、防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則設計要求應該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境環(huán)境聲音要求：除了患者的呼叫信號、監(jiān)護儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機等儀器發(fā)出的聲音等均屬于重癥醫(yī)學科的噪音不影響正常工作的情況下，這些聲音應盡可能減少到最低的水平根據國際噪音協(xié)會的建議，重癥醫(yī)學科白天的噪音最好不要超過45分貝，傍晚40分貝，夜晚20分貝地面覆蓋物、墻壁和天花板應該盡量采用高吸音的建筑材料衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療環(huán)境數字化、信息化建設信息化網絡和人工智能等技術迅速發(fā)展趨勢、潮流衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范人

7、員資質資質要求： 資質證書、執(zhí)業(yè)證書重癥醫(yī)學科醫(yī)師應經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。重癥醫(yī)學科醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學相關理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關病理、生理知識，重癥醫(yī)學學科相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范人員資質能力要求： 重癥醫(yī)學科醫(yī)師應掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（1）復蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴重內分泌

8、與代謝紊亂；（11）水電解質與酸堿平衡紊亂；（12）腸內與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范人員資質能力要求： 重癥醫(yī)學科醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護和治療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：（1）心肺復蘇術；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣技術；（4）纖維支氣管鏡技術；（5）深靜脈及動脈置管技術；（6）血流動力學監(jiān)測技術；（7）胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；（8）電復律與心臟除顫術；（9）床旁臨時心臟起搏技術；（10）持續(xù)血液凈化技術；（11）疾病危重程度評估方法。衛(wèi)生部重癥醫(yī)

9、學科質量安全管理規(guī)范人員資質繼續(xù)教育要求：重癥醫(yī)學科醫(yī)師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。重癥醫(yī)學科從業(yè)人員除上崗前應經過專業(yè)培訓外，在從業(yè)過程中應定期進行本專業(yè)新理論、新技術和新進展的繼續(xù)教育培訓，并定期進行考核。 衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范人員資質護理要求：重癥醫(yī)學科應該配備護士長或護士組長三級醫(yī)院重癥醫(yī)學科護士長或護理組長應當具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格二級醫(yī)院重癥醫(yī)學科護士長或護理組長應當具備護師以上專業(yè)技術職務任職資格。 衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范人員資質護理要求：護士必須經過嚴格的專業(yè)培訓，熟練掌握重癥護理基

10、本理論和技能，經過?？瓶己撕细窈?，才能獨立上崗。護士長或護士組長負責各項規(guī)章制度的落實，護理技術培訓及操作規(guī)程的組織實施與監(jiān)管，醫(yī)療用品的管理等工作。 衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療管理規(guī)則制度要求：重癥醫(yī)學科必須建立健全各項規(guī)章制度，制定各類人員工作職責，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應該制訂符合重癥醫(yī)學科相關工作特征的制度，以保證重癥醫(yī)學科的工作質量：（1）醫(yī)療質量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護理操作常規(guī)；（3）患者轉入、轉出重癥醫(yī)學科制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內感染

11、控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報告制度；（10）疑難重癥患者會診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應急預案、人員緊急召集制度。管理模式：重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理?；颊叩南嚓P?？魄闆r，重癥醫(yī)學科醫(yī)生應該與專科醫(yī)生共同協(xié)商處理。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療管理重癥醫(yī)學科的收治范圍：急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過重癥醫(yī)學科嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和治療可

12、能恢復到原來狀態(tài)的患者。慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學科的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范醫(yī)療管理基本要求：重癥醫(yī)學科使用的醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應當符合有關標準，根據設備要求制定操作常規(guī)，按照相關規(guī)定進行使用和管理。 應當為各種必備和選配設備建立檔案，檔案內容至少包括設備的出廠信息（技術信息和操作信息）、出現的問題、運轉情況和維修保養(yǎng)記錄等。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范重癥醫(yī)學設備床位設備配置要求：應配備適合重癥患者使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和

13、負壓吸引等功能支持每床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開，每床的電源應該是獨立的反饋電路供應重癥醫(yī)學科最好有備用不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范重癥醫(yī)學設備監(jiān)護儀配備要求：每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉運患者，每個重癥醫(yī)學科單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范重癥醫(yī)學設備呼吸機配備要求：三級醫(yī)院的重癥醫(yī)學科應該每床配備1臺呼吸機二級醫(yī)院的重癥

14、醫(yī)學科可根據實際需要配備適當數量的呼吸機每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）為便于安全轉運患者，每個重癥醫(yī)學科單元至少應有便攜式呼吸機1臺衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范重癥醫(yī)學設備設備要求：輸液泵和微量注射泵每床均應配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數量的腸內營養(yǎng)輸注泵。其他設備：衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范重癥醫(yī)學設備心電圖機血氣分析儀除顫儀血液凈化儀血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備體外起搏器纖維支氣管鏡電子升溫、降溫設備心肺復蘇搶救裝備車 （車上備有喉鏡、氣管導管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）設備要求：醫(yī)院或重癥醫(yī)學科必須有足夠的設備，隨時為重癥醫(yī)學科提供床旁B超、X光、

15、生化和細菌學等檢查。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范重癥醫(yī)學設備設備要求：除上述必配設備外，有條件者，視需要可選配以下設備：衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范重癥醫(yī)學設備簡易生化儀和乳酸分析儀閉路電視探視系統(tǒng)腦電雙頻指數監(jiān)護儀（BIS）輸液加溫設備。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設備體外膜肺（ECMO）床邊腦電圖和顱內壓監(jiān)測設備IABP和左心輔助循環(huán)裝置防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器胸部震蕩排痰裝置內 容衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科質量安全管理規(guī)范衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準總結衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準評審內容評審標準得分說明學科基本要求醫(yī)院要求三級醫(yī)院必須設立重癥醫(yī)學科基本要

16、求醫(yī)師要求重癥醫(yī)學科醫(yī)師應持有重癥醫(yī)學醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證基本要求科主任要求三級醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任必須是副高職稱以上，持有重癥醫(yī)學醫(yī)師資格證書；二級醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任應當持有重癥醫(yī)學醫(yī)師資格證書，具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格?；疽笞o士要求護士長資質（本專業(yè)5年以上，主管護師以上），護士經過專業(yè)培訓，具有職業(yè)資格。符合得5分醫(yī)護人員數量要求科室持有重癥醫(yī)學醫(yī)師資格證書的醫(yī)師人數與床位數之比應為0.8:1以上； ICU護士與床位比為2.53:1。符合得5分衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準學科基本配備病房布局合理重癥醫(yī)學科位于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域，接近手術室、醫(yī)學影像

17、學科、檢驗科和輸血科（血庫）等；同一病房樓得1分整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性；房間達標得2分要有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向。符合得分ICU床位數與醫(yī)院病床總數比2%ICU床位數與醫(yī)院病床總數比每下降0.5%扣2分，達標得2分床位使用率75%為宜床位使用率每大于10%扣2分宜達標得2分每張床面積15M2每減少1平方米，扣0.5分；達標得1分最少配備一個單間病房，其使用面積18M2缺少單間不得分。評審內容評審標準得分說明衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準儀器設備配置監(jiān)護儀及簡易呼吸器每床配備1臺監(jiān)護儀

18、及簡易呼吸器1個，并功能完好。達標得2分呼吸機/床每床0.81臺呼吸機，并功能完好。達標得2分便攜式呼吸機2臺配備便攜式呼吸機1臺。達標得1分除顫儀除顫儀1臺。達標得1分血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備、床邊血氣分析儀配備血液凈化裝置1臺、血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備1臺、床邊血氣分析儀1臺。缺一項扣0.5分其他儀器設備其他儀器設備包括輸液泵/微量注射泵（每床至少1臺）、心電圖機、心肺復蘇搶救裝備車、纖維支氣管鏡、升降溫設備等參照衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）要求配備。部分缺項扣0.5分評審內容評審標準得分說明衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準科室管理建立健全各項規(guī)章制度

19、和崗位職責科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責制度完備，記錄完全得分記錄不完整扣1分本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。抽查一名醫(yī)生或護士，不知曉扣1分實施科主任或學科帶頭人負責制實行科主任負責制，管理制度健全，落實到位；各級人員崗位職責完善。主任資質（本專業(yè)5年以上，副高職稱以上）不達標不得分依法執(zhí)業(yè)，落實醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度在內的規(guī)章制度健全得5分；制度完備，記錄完全得分記錄不完整扣1分評審內容評審標準得分說明衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準診療質量管理重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征 實行“危重程度評分”有重

20、癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。無規(guī)范不得分，無執(zhí)行記錄扣1分有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。有標準得1分，抽查1名患者符合得1分對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。有危重評分得1分有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。規(guī)定完整得1分有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程有規(guī)范，流程完整得1分有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。制度完備，記錄完全得分記錄不完整扣1分，科室內有定期質量評價。評價記錄完整得1分轉入轉出患者與標準的符合率90%。每降低10%扣0.5分抗菌藥物合理使用率90%。每降低

21、10%扣0.5分疾病嚴重程度評估率達100%。每降低10%扣0.5分有分級查房制度與執(zhí)行程序無記錄扣1分，隨機抽查2名醫(yī)師，1名資質不合格扣1分評審內容評審標準得分說明衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準護理質量管理臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。根據病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質量。護理人員經過院內、院外專業(yè)培訓，熟練掌握重癥監(jiān)測與治療基本技能，能滿足臨床需要。抽查1名護士執(zhí)業(yè)資質，不合格扣1分臨床護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。特級護理措施具體，落實到位，無護理并

22、發(fā)癥。床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂?，F場抽查1名患者特級護理措施的落實情況，不達標扣1分各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。隨機抽查護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確采集各種標本?，F場提問1名護士，回答不完整扣0.5分熟練掌握各種急救技術，如吸痰、吸氧、CPR等技術。隨機抽查1項，達標得1分熟練掌握各種急救儀器的使用。如監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀等的使用、維護保養(yǎng)、簡單故障排除。護士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。隨機抽查1項，達標得1分危重患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄，并每班評估病情變化，有護理措施及效果評價；轉入、轉出ICU有記錄。記錄完整得1分定期科室有

23、質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。記錄完整得1分，改進措施到位得1分評審內容評審標準得分說明衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準科室教學管理醫(yī)護人員實行資格、技術能力準入及授權管理。有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。制度完整得2分對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。查看記錄護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。查看記錄對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理。查看記錄有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。查看記錄醫(yī)護人員每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)

24、學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。查看記錄醫(yī)護人員每年對重癥醫(yī)學操作技能進行定期培訓，促進知識不斷更新。查看記錄醫(yī)護人員每年至少參加1次以上重癥醫(yī)學相關技能演練，并有相關記錄。查看記錄醫(yī)師經過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。查看記錄評審內容評審標準得分說明衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心醫(yī)療質量評價標準感染控制有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定對VAP、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。抽查1名醫(yī)生和1名護士手衛(wèi)生規(guī)范，不合格扣1分有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。查看記錄有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。查看記錄有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。記錄完整得1分，措施到位得1分落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。查看記錄科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。查看記