醫(yī)保業(yè)務(wù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)教案

1、醫(yī)保業(yè)務(wù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)教案醫(yī)療保險(xiǎn)也有“統(tǒng)賬結(jié)合”社會(huì)統(tǒng)籌個(gè)人賬戶在統(tǒng)籌范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金記載參保人員個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按規(guī)定劃轉(zhuǎn)部分的資金，專(zhuān)門(mén)用于本人在醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的支出，本金和利息歸個(gè)人所有可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承“三個(gè)目錄”藥品目錄診療項(xiàng)目目錄醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍用藥項(xiàng)目設(shè)施什么叫醫(yī)?！捌鸶稑?biāo)準(zhǔn)”即通常說(shuō)的住院“門(mén)檻費(fèi)”，指在統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用之前，按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一定額度。什么叫醫(yī)?！皞€(gè)人自付比例”醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用中，由參?；颊邆€(gè)人承擔(dān)的比例。定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)劃分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一級(jí)

2、醫(yī)院區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院市屬二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院特三級(jí)醫(yī)院沈陽(yáng)市住院醫(yī)療待遇 就醫(yī)結(jié)算簡(jiǎn)介參保人員持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡和就醫(yī)手冊(cè)可自主選擇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時(shí)，需將醫(yī)療保險(xiǎn)卡、就醫(yī)手冊(cè)交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付比例部分。出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)待遇 主 要 內(nèi) 容1住院醫(yī)療待遇 2大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 3門(mén)、急診醫(yī)療待遇 一門(mén)、急診醫(yī)療待遇 急診待遇 一、城鎮(zhèn)職工政策： 門(mén)診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院及門(mén)診急診搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)

3、定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。 統(tǒng)籌支付比例為70%。二、城鎮(zhèn)居民政策： 門(mén)診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院及門(mén)診急診搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。 統(tǒng)籌支付比例為60%。 門(mén)診統(tǒng)籌待遇居民門(mén)診統(tǒng)籌職工門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)20元/月20元/月報(bào)銷(xiāo)比例55%在職60%，退休65%每月統(tǒng)籌限額80元150元 門(mén)診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種門(mén)診手術(shù)治療病種名稱(chēng) 患者自付金額脂肪瘤（含皮脂腺囊腫）切除術(shù)（單發(fā)）60脂肪瘤（含皮脂腺囊腫）切除術(shù)（多發(fā)）100乳腺腫物切除術(shù)（單發(fā)）120乳腺腫物切除術(shù)（多發(fā)）200腱鞘囊腫剝離術(shù)120白內(nèi)障手術(shù)+人工晶體植入術(shù)400+晶體自付部分白內(nèi)障手術(shù)治療300翼狀胬肉

4、切除術(shù)140翼狀胬肉切除（干細(xì)胞移植）240宮頸息肉80診斷性刮宮術(shù)80門(mén)診規(guī)定病種待遇門(mén)診規(guī)定病種待遇報(bào)銷(xiāo)待遇病種范圍申辦手續(xù) 申辦體檢醫(yī)院門(mén)診規(guī)定病種范圍序號(hào)病種名稱(chēng)1糖尿病合并癥2高血壓合并癥（3期）3冠心病陳舊心梗PCI(PTCA)術(shù)后一年內(nèi)的抗凝4尿毒癥血液透析尿毒癥腹膜透析5器官移植術(shù)后抗排斥6惡性腫瘤門(mén)診化療（僅限膀胱灌注）惡性腫瘤門(mén)診放療門(mén)診規(guī)定病種范圍序號(hào)病種名稱(chēng)7重癥肌無(wú)力8多發(fā)性肌炎和皮肌炎9系統(tǒng)性紅斑狼瘡10銀屑?。摪捫汀㈥P(guān)節(jié)病型、紅皮病型）11骨髓增生異常綜合癥12真性紅細(xì)胞增多癥13白塞氏病14再生障礙性貧血15慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）16

5、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療17慢性丙型肝炎（抗病毒治療）18血友病19肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級(jí)）20風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ?級(jí)）21類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎門(mén)診規(guī)定病種范圍序號(hào)病種名稱(chēng)22偏執(zhí)型精神病23其他血管支架術(shù)后抗凝治療24冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后25慢性腎功能不全（失代償期）26腦垂體泌乳素瘤27腦垂體前葉功能減退癥28進(jìn)行性核上性麻痹29癲癇30乳腺癌內(nèi)分泌治療31前列腺癌內(nèi)分泌治療32帕金森病33結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療城鎮(zhèn)職工門(mén)診規(guī)定病種待遇人員類(lèi)別統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例在職75%25%退休85%15%各級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（門(mén)診部、衛(wèi)生所）85

6、%15%一級(jí)80%20%二級(jí)70%30%三級(jí)60%40%特三級(jí)55%45%城鎮(zhèn)居民門(mén)診規(guī)定病種待遇門(mén)診規(guī)定病種培訓(xùn)材料申辦手續(xù) 參保人員應(yīng)持本人近2年病歷資料、社保卡（醫(yī)?？ǎ?、就醫(yī)手冊(cè)、近期免冠一寸彩照2張、身份證原件及復(fù)印件2張。（患者只允許選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，有效期內(nèi)不得更改就診醫(yī)院）申辦體檢定點(diǎn)醫(yī)院 沈醫(yī)附屬沈洲醫(yī)院、沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院、沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院、沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院、沈醫(yī)附屬奉天醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院、沈陽(yáng)市二四五醫(yī)院、遼寧電力中心醫(yī)院、沈陽(yáng)市第九人民醫(yī)院、沈陽(yáng)市二四二醫(yī)院、遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心、沈北新區(qū)中心醫(yī)院、四六三醫(yī)院、蘇家屯中心醫(yī)院、沈陽(yáng)維康醫(yī)院、

7、沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院（僅限惡性腫瘤）、沈陽(yáng)市傳染病院（僅限慢性乙、丙肝）、二0二醫(yī)院（僅限慢性乙、丙肝）、盛京醫(yī)院（僅限慢性乙、丙肝）二住院醫(yī)療待遇 城鎮(zhèn)職工費(fèi)用發(fā)生地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)或發(fā)生狀況統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例住院預(yù)交金在職退休在職退休市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi) 一 級(jí)30094%97%6%3%500區(qū)屬二級(jí)40093%96%7%4%1000市屬二級(jí)50093%96%7%4%2000三 級(jí)80088%91%12%9%3000特大型三級(jí)120086%89%14%11%3000外省市長(zhǎng)期居外同上/同上/同上/經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外就醫(yī)200060%60%40%40%/單位：元沈陽(yáng)市

8、醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇城鎮(zhèn)居民費(fèi)用發(fā)生地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)或發(fā)生狀況統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)比例成年居民及老年居民在校學(xué)生其他未成年人統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)一級(jí)2001001008020區(qū)屬二級(jí)3001501507525市屬二級(jí)4002002007030三級(jí)6003003006040特大型三級(jí)9005005005545外省 市轉(zhuǎn)外就醫(yī)/1000100045552000/3070寒暑假及法定假日回家探親/500/5545實(shí) 習(xí) 地/300/6040單位：元沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇三大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保參保人員在醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以后能夠得到

9、連續(xù)治療而建立的醫(yī)療補(bǔ)助制度。 什么是大額醫(yī)療保險(xiǎn)？大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn) 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn) 參保范圍 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 大額待遇 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn) 1.參保范圍參加沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)等人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn) 2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)在參保人員首次參保和每年1月份一次性繳納。目前，每人每年繳納96元（含退休人員）。參保職工個(gè)人每人每年繳納48元，用人單位為職工每人每年繳納48元；靈活就業(yè)等人員的大額保費(fèi)由個(gè)人全額繳納。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn) 3、大額待遇參保人員在自然年度內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額1

10、0萬(wàn)時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)方可給予補(bǔ)助。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)年最高補(bǔ)助限額為35萬(wàn)元。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)參保范圍 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 大額待遇 居民大病保險(xiǎn) 居民大病保險(xiǎn) 1.保障人群范圍參加沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校中小學(xué)生及其他未成年人、在校大學(xué)生、成年居民、老年居民。居民大病保險(xiǎn) 2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 目前，參保人員每人每年繳納38元。居民大病保險(xiǎn) 3、居民大病保險(xiǎn)待遇大病補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)16000元一、成年居民、老年居民 醫(yī)院等級(jí) 分段補(bǔ)償費(fèi)用區(qū)間特三級(jí)三級(jí)二級(jí)及以下0-20000元50%55%60%20000-40000元55%60%65%40000-70000元60%65%70%70000-100000元65%70%75%100000-150000元70%75%80%