醫(yī)學(xué)資料兒科腹痛病例(易誤診)

1、腹痛待查？2021/7/16 星期五1腹痛特點(diǎn)兒童腹痛就診率高，兒內(nèi)科醫(yī)生往往成為首診醫(yī)生病因多種多樣癥狀多樣化 ：哭鬧、嘔吐、腹瀉、血便描述不清，查體不合作病情有急有緩兒童急腹癥臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展快，后果嚴(yán)重2021/7/16 星期五2腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。 腹痛定義2021/7/16 星期五3按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：（1）軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激（2）內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激腹痛分類2021/7/16 星期五4軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺敏感疼痛常伴有腹膜刺激征定位明確植物神經(jīng)反射缺如或少見體格檢查特

2、點(diǎn)是肌緊張、反跳痛2021/7/16 星期五5內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴有植物神經(jīng)反射 體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛2021/7/16 星期五6腹痛病因（一）內(nèi)科疾病原發(fā)腹腔內(nèi)疾?。焊篂a病、急性胃腸炎、腸痙攣、腸系膜淋巴結(jié)炎、過敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸及膽道蛔蟲癥、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。2021/7/16 星期五7繼發(fā)于腹腔外疾?。汉粑到y(tǒng)疾?。荷虾粑栏腥尽⒈馓殷w炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎心血管疾?。杭毙孕牧λソ?、心包

3、炎、心肌炎神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪唛g神經(jīng)痛、腹型癲癇代謝性疾?。旱脱前Y、糖尿病、尿毒癥、 卟啉病2021/7/16 星期五8傳染?。簜?、流行性腦脊髓膜炎中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒敗血癥帶狀皰疹變態(tài)反應(yīng)性疾?。哼^敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘2021/7/16 星期五9（二）兒外科疾病 概括為：感染 梗阻 穿孔 缺血 急性闌尾炎或并發(fā)穿孔 2.消化道穿孔 3.腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝 4.急性腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝等所致的機(jī)械性腸梗阻或腸 絞窄 5.腹腔囊腫 6.腹膜后腫瘤 7.卵巢囊腫或伴扭轉(zhuǎn) 8.壞死性小腸結(jié)腸炎、壞死性腸炎 9.消化系統(tǒng)先天性畸形 10.泌尿系統(tǒng)疾?。航Y(jié)石2021/7/16 星期五10 案例

4、一 主訴：患兒葉，男，7歲，因“腹痛2天”入科。病史：患兒2天前進(jìn)食過飽后出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，臍 周為主，臍上最為明顯，進(jìn)食后嘔吐4-5次，嘔 吐為胃內(nèi)容物，無返酸噯氣，無畏寒發(fā)熱，無頭 痛抽搐，無鼻塞流涕，無胸悶氣促，無腰酸背痛， 無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹，無關(guān)節(jié)腫痛。到 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液治療1天(具體不詳)，效果 不佳，腹痛無緩解，來院要求進(jìn)一治療，查腹部B 超“腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)可及”，門診擬“急性腸系膜 淋巴結(jié)炎”收入院。2021/7/16 星期五11病例特點(diǎn)：1.患兒，男，7歲。有青霉素過敏史。2.患兒2天前出現(xiàn)腹痛，陣發(fā)性，臍周為主，腹痛無規(guī)律，無發(fā)熱，無腹瀉。3.查體：T:

5、36.3, P:90 次/分, R:20 次/分，體重: 25.6kg，血壓： 96/60mmHg。神志清，精神差，淺表淋巴結(jié)不大，全身無皮疹，咽充血， 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音可，未聞及病理性雜音， 腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，全腹無包塊，肝脾無腫大，腸鳴音正常， 四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。4.輔助檢查： 腹部B超(2011.9.26)示：肝膽胰脾無特殊，腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)聲像，最大 1.00.5cm。 血常規(guī)（2011.9.26本院門診）：WBC：10.81109/L ，N：83.4% Hb： 142g/L，PLT:303109/L，CRP 1mg/L。 腹部立位

6、片（2011.9.26本院門診）：未見明顯異常。初步診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。2021/7/16 星期五12病情變化及治療經(jīng)過1.入院后：流質(zhì)飲食，抗感染、654-2解痙、補(bǔ)液等。 予常規(guī)檢查：三大常規(guī)、血生化等。2.2011年9月27日（入院第二天） 患兒仍有陣發(fā)性腹痛，有時(shí)較劇，發(fā)作時(shí)身體屈曲，頭冒冷汗，無發(fā)熱，無咳嗽，無返酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無皮疹，精神、飲食、睡眠差，小便量中，大便干結(jié)。查體：精神欠佳，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺音粗，無啰音，心率90次/分，律齊，無雜音，腹軟，劍突下壓痛明顯，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾無腫大，全身未及皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。2021/7/16 星期五

7、13問1：腸系膜淋巴結(jié)炎是否會(huì)出現(xiàn)如此劇烈的 疼痛？問2：該患兒還需考慮哪些疾??？ 消化性潰瘍？ 腸道蛔蟲癥？ 急性胰腺炎？ 闌尾炎？ 2021/7/16 星期五14繼續(xù)完善相關(guān)檢查：血尿淀粉酶，大便常規(guī)+蟲卵，預(yù)約胃鏡。余治療同前。診治：2021/7/16 星期五153.入院第三天患兒腹痛仍劇，無發(fā)熱，無咳嗽，無惡心、嘔吐，無返酸、噯氣，無腹瀉、水樣便，無皮疹，小便量中，大便干結(jié)。查體：精神欠佳，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺音清，無啰音，心率92次/分，律齊，音強(qiáng)，無雜音，腹軟，劍突下壓痛，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾無腫大，全身未及皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。2021/7/16 星期五16檢驗(yàn)結(jié)果：血淀

8、粉酶：55.3u/L ，尿淀粉酶：57 u/l。大便常規(guī)：OB：2+，無蟲卵。尿常規(guī)：正常。生化：基本正常。血常規(guī)：WBC：8.75109/L N：79.7% Hb：129g/L，PLT:338109/LCRP 3mg/L。治療：加用西米替丁，余治療不變。2021/7/16 星期五174.入院第四天患兒腹痛仍無好轉(zhuǎn)。胃鏡檢查十二指腸球部多發(fā)性潰瘍，HP陽性。診斷明確，改用奧美拉唑靜滴制酸、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素抗HP治療、保護(hù)胃黏膜。2021/7/16 星期五182021/7/16 星期五195.入院后5-7天 上述藥物治療3天后，患兒腹痛仍無緩解，夜間無 法安靜入睡，在第7天晚上，解出

9、鮮血便1次，約 30-50mL，無嘔血。2021/7/16 星期五20討 論問題1：消化性潰瘍，尤其是十二指腸球部潰瘍的疼痛，一 般是有規(guī)律可循，為什么該患兒的腹痛無規(guī)律？問題2：消化性潰瘍?cè)趺磿?huì)解出鮮血便？是出血量大？還是此患兒還存在下消化道出血？問題3：奧美拉唑怎么會(huì)無效？ 2021/7/16 星期五216組織科室討論結(jié)果： 過敏性紫癜（腹型）不能排除。 糾結(jié)：糖皮質(zhì)激素是過敏性紫癜腹型適應(yīng)癥，是消化性潰瘍禁忌癥，試用否？經(jīng)過與家屬溝通后，注意觀察患兒雙下肢皮疹情況再定奪。2021/7/16 星期五227.第九天早上 患兒雙下肢出現(xiàn)紫癜，予甲潑尼龍2mg/（kg次），12小時(shí)一次，當(dāng)日下午腹痛基本消失。2021/7/16 星期五232021/7/16 星期五24過敏性紫癜治療指南（關(guān)于激素應(yīng)用）過敏性紫癜明顯腹痛和（或）胃腸道出血時(shí)，應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素，對(duì)緩解腹部疼痛及胃腸道出血有較好療效，一般用藥72h內(nèi)，嚴(yán)重腹部痙攣性疼痛解除，還可控制便血。由于糖皮質(zhì)激素可減輕腸壁水腫，故有利于預(yù)防腸套疊的發(fā)生。胃腸道出血時(shí)，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑靜滴。2021/7/16 星期五25誤診典型病例診斷并不困難，但若以消化道癥狀為首發(fā)，則臨床上易誤診為其他疾病，甚至錯(cuò)行外科手術(shù)。14%33%的患兒典型皮疹出現(xiàn)前已有腹部癥狀。以消化道癥狀為首發(fā)癥狀者，易被誤診為闌尾炎、膽囊炎、腸套疊等