ACCAHA超聲心動圖臨床應用新指南資料講解

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。ACCAHA超聲心動圖臨床應用新指南-ACC/AHA超聲心動圖臨床應用新指南第一節(jié)概述超聲心動圖含有以下幾種方法：多普勒超聲心動圖、M型超聲心動圖、二維經(jīng)胸超聲心動圖、以及在有適應證的時候進行經(jīng)食管超聲心動圖。能通過肺循環(huán)而使左心顯影的超聲心動圖造影劑正在研發(fā)之中。冠狀動脈內注射聲學造影劑定量測量危險心肌及其灌注，以及能增強聲學造影的二次諧波超聲心動圖等將不在此闡述。隨著多普勒超聲心動圖的發(fā)展和應用改良的Bernoulli方程式，能提供在狹窄處將瞬時血流速度轉化為瞬時壓力階差的證據(jù)，使得精確定位和定量測

2、量心血管系統(tǒng)的狹窄病變?yōu)榭赡堋．敯堰@些信息和多普勒血流速度積分提供的血流量信息綜合起來考慮時，就能無創(chuàng)地獲得生理和功能方面的信息。認識到每種技術的作用將使內科醫(yī)師能夠進行合適的研究。一般來說，除非指定進行其他特殊類型的檢查，通常是進行一個完整的經(jīng)胸超聲心動圖和多普勒研究。面對一個需要進行心血管評估和檢查的患者時，臨床醫(yī)師必須在可利用的檢查當中進行選擇。超聲心動圖、核素檢查、磁共振成象（MRI）以及正電子發(fā)射顯像等檢查所得到的信息不完全相同，有時也有重疊，并且通常有著相似或同等的準確性。這樣，在決定應用哪種技術時，必須建立在以下基礎之上：在措施和結果解釋方面所具有的專業(yè)知識，檢查的可行性、醫(yī)療費

3、用以及病人的意愿。經(jīng)胸超聲心動圖很少引起不適，并且關于這項措施，還沒有發(fā)現(xiàn)任何危險性。另外，經(jīng)胸超聲心動圖與運動或血管活性藥物（比如潘生丁、多巴酚丁胺）聯(lián)合應用，偶爾會出現(xiàn)以下不適：心律失常，心肌缺血，低血壓等。在經(jīng)食管超聲心動圖中，超聲心動圖的轉換器安裝在一個可彎曲的內窺鏡上，并被送進食道和胃。這會引起一些不適，并且可能會有發(fā)生少見的咽部和食道創(chuàng)傷，以及罕見的穿孔等。經(jīng)食管超聲心動圖的使用也可能會引起感染性心內膜炎，這種病例很罕見?；颊吲紶栆矔︽?zhèn)靜劑或局麻藥發(fā)生反應。多普勒超聲心動圖能提供獨一無二的非侵入性信息，并且，此項檢查不使用造影劑或放射性物質，極少引起不適或發(fā)生危險，它的優(yōu)點是使用

4、方便、有效以及可重復性，因此它在所有類型的心血管疾病中都能應用。然而，在仔細地問病史、體檢、以及完成心電圖、胸片等檢查后，發(fā)現(xiàn)一些問題，可選擇性地應用二維多普勒超聲心動圖。不主張對超聲心動圖不加選擇地應用及用它來對疾病進行篩選，其原因主要有以下兩個：第一，超聲心動圖的費用并不低。第二，目前的多普勒超聲心動圖技術可以顯示結構和功能的細節(jié)改變，如瓣膜上的腱索、瓣膜脫垂、以及輕微并且只是一過性的瓣膜關閉不全，這可能會導致進一步的不必要的檢查或不適當?shù)暮蜆O可能是有害的治療。在某些情況下，多普勒超聲心動圖對病人的治療不能或很少提供參考信息，因此沒有應用的指征。例如無器質性損害的雜音，對一個有經(jīng)驗的內科醫(yī)

5、師來講，無需進行超聲心動圖的評價。另外，臨床有胸痛或早搏的病人，而沒有二尖瓣脫垂相關的指征，沒有證據(jù)顯示此類人群易患感染性心內膜炎，在這種情況下，超聲心動圖通常沒有指征。當通過其他檢查已經(jīng)可以充分地說明心臟病理和/或心室收縮功能的情況，沒有必要再進行超聲心動圖檢查。另外，超聲心動圖檢查應該由受過系統(tǒng)訓練的內科醫(yī)師和超聲心動圖技術員的實驗室來完成。指南強調多普勒超聲心動圖的復查頻率。如果減少復查的頻率不會對治療的結果有負面的影響，為了節(jié)約醫(yī)療費用就無需進行復查。一項無創(chuàng)性的檢查并且易于明確診斷，就沒有必要再重復這項檢查。明確不需要復查超聲心動圖，比明確什么時候和多長時間進行一次復查要容易。一個血

6、流動力學改變不明顯的成年主動脈返流患者幾乎不需要進行超聲心動圖復查，除非其臨床情況發(fā)生了改變。一個沒有癥狀的血流動力學改變的嚴重的主動脈返流患者可能需要復查超聲心動圖，來檢測左室的功能。隔多長時間進行一次復查依賴于病人的具體情況，并且由內科醫(yī)師根據(jù)以前得到的數(shù)據(jù)資料來決定。二維多普勒超聲心動圖在確立心臟病診斷和制定治療方案方面的作用是很明確的。例如急性心肌梗死的患者明確有無獲得性室間隔缺損。在過去這個診斷需要進行導管檢查，而現(xiàn)在在大多數(shù)情況下，通過多普勒超聲心動圖可以進行明確的診斷。有時在沒有進行全面的導管介入的情況下，僅憑多普勒超聲心動圖檢查的結果就能夠進行心臟手術。例如：在有癥狀的年輕患者

7、中，發(fā)現(xiàn)嚴重的主動脈瓣狹窄，或二尖瓣或主動脈瓣返流，或者發(fā)現(xiàn)心房粘液瘤。選擇適當、合理的超聲心動圖檢查，對于幫助心血管疾病的診斷和治療決策，以及減少醫(yī)療資源的浪費有其重要的意義。第二節(jié)心臟瓣膜疾病超聲心動圖在評價心臟雜音、四組瓣膜狹窄和返流、瓣膜修復后的功能和感染性心內膜炎等方面非常有意義。超聲心動圖可以為瓣膜病的診斷、瓣膜的形態(tài)、瓣膜病的病因提供極其重要的信息：對病變進行鑒別診斷和定量分析，對心臟的大小和功能進行描述，對心室的代償進行評價。超聲心動圖可以診斷結構異常，如纖維化、鈣化、血栓或贅生物及瓣膜運動的異常，如瓣葉固定不動，連枷樣運動或瓣葉脫垂，修復瓣膜的撕裂等。全面的超聲心動圖檢查不但

8、可以提供診斷的信息，也可以提供關于預后的信息、危險分層，并幫助指導和評價藥物治療的效果。超聲心動圖往往可以明確疾病的診斷而不需要再進一步施行導管檢查。多數(shù)病人都可以接受這種無創(chuàng)性的檢查并同意進行再評價的隨訪觀察。MRI也可以探測到狹窄或返流的存在并且有其獨特的優(yōu)勢。但是，由于MRI檢查昂貴的費用，其應用受到限制。一、心臟雜音心臟聽診是篩查心臟疾病的最常用的手段。出現(xiàn)心臟雜音是由于湍流造成的，它的存在往往提示瓣膜狹窄或返流的存在和先天性心血管疾病變。在瓣膜疾病或先天性心血管疾病中，即使此時血流動力學的改變不很明顯，雜音是提示存在異常的主要證據(jù)。然而，許多無癥狀病人的雜音是無病理意義的。例如：短的

9、收縮期雜音、胸骨旁1-2級的收縮期雜音、正常的第二心音，不伴有其他的額外心音或雜音、無心室肥厚或擴張的證據(jù)、無震顫、Valsalva動作無雜音強度的增加。諸如此類的雜音主要是由于高的血流動力學狀態(tài)所引起的，比如妊娠。通過雜音的特點與病人的臨床表現(xiàn)相結合，加以查體等輔助檢查，正確的診斷基本可以成立。對于臨床表現(xiàn)不很典型的病人，建議做超聲心動圖檢查以確診，而不建議行胸部放射線和/或心電圖檢查。在某些病人，多普勒超聲心動圖是唯一可以確診心臟雜音產(chǎn)生原因的手段。在對雜音的評價中，施行多普勒超聲心動圖檢查的目的在于：1.找出原發(fā)病變、病因，對其嚴重程度進行評價。2.評價血流動力學改變。3.探測并存的病變

10、。4.探測繼發(fā)于原發(fā)疾病的病變。5.對心臟的大小和功能進行評價。6.為將來的觀察提供依據(jù)。7.治療后對病人進行再評價。超聲心動圖的價值在于它是對心臟疾病進行篩查，并建立臨床診斷的最合適的方法。超聲心動圖不能取代心血管檢查，但它可以幫助找尋病因并對病變的程度進行評價，尤其是對于兒童和老年人。超聲心動圖評價心臟雜音的適應證：1.有循環(huán)和呼吸系統(tǒng)癥狀且有雜音的病人。2.出現(xiàn)雜音的無癥狀病人其臨床表現(xiàn)提示有輕度-中度的心臟結構病變的可能。3.有雜音的無癥狀病人，低度懷疑其有心臟疾病，但是標準的心血管臨床評價尚未能排除其有心血管疾病。二、瓣膜狹窄二維或多普勒超聲心動圖能準確地確定自身或人工瓣膜的狹窄病變

11、，并可以對其程度進行定量分析。在經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖二維圖象中測量面積，應用多普勒測定跨瓣壓力階差，或用壓力半降時間法或連續(xù)多普勒精確定量二尖瓣狹窄。通過運動試驗的血流動力學改變和/或形態(tài)學的改變評估預后，從而指導治療干預。超聲心動圖評價瓣膜狹窄病變的適應證：1.血流動力學嚴重程度的評價。2.對左室和右室的大小、功能和/或血流動力學進行評價。3.瓣膜狹窄的病人出現(xiàn)癥狀或體征的改變時，對其進行再評價。4.妊娠期間，瓣膜狹窄病人評價其血流動力學嚴重程度的改善和左室代償情況。5.嚴重的瓣膜狹窄而無癥狀病人的再評價。6.利用負荷多普勒超聲對輕-中度瓣膜狹窄的病人進行血流動力學的評價。7.輕度-中度的

12、主動脈瓣狹窄的病人伴左室功能失調或肥厚，但無臨床癥狀者的再評價。8.癥狀和體征都很穩(wěn)定的輕度-中度主動脈瓣狹窄的病人的再評價。9.無癥狀的中度主動脈瓣狹窄的病人，其體征穩(wěn)定且左室大小及功能正常，對其進行常規(guī)的再評價。10.癥狀的輕度-中度的二尖瓣狹窄的病人，體征穩(wěn)定的病人的常規(guī)再評價。盡管三尖瓣狹窄很容易檢測，并能對其血流動力學進行評價，但多普勒超聲心動圖的準確性欠佳，不過在評價三尖瓣狹窄時，它仍是首選的方法。通過多普勒測量瞬時和平均跨瓣壓力階差可以對主動脈瓣狹窄進行定量評價,利用連續(xù)方程式的方法測量瓣口面積或瓣膜的順應性。當應用瓣膜面積和阻力的測量精確預測狹窄的嚴重程度，對于左室功能減低的病

13、人，壓力階差可能出現(xiàn)假性減低。應用多普勒測量多巴酚丁胺試驗的壓力階差變化對評價左室功能減低的病人有意義。肺動脈瓣壓力階差亦可通過類似方法測得。目前仍處于試驗階段的注射聲學造影劑方法，可以更為準確的評價瓣膜的射流速度從而計算出跨瓣壓力階差。三、瓣膜返流多普勒超聲心動圖是探測人體瓣膜返流最為敏感的技術，并能對生理性返流與病理性返流進行鑒別。在正常機體中也可探測到輕度的返向血流信號并且不足以診斷為瓣膜心臟病。另一方面，明顯的返流在聽診時可能不響亮，更多情況下（但不是經(jīng)常出現(xiàn)），是出現(xiàn)在癥狀不穩(wěn)定的病人當中。由于無癥狀病人和無雜音的瓣膜返流的臨床證據(jù)無明顯意義，所以不建議利用多普勒超聲心動圖作為常規(guī)的

14、體檢項目來排除瓣膜性心臟病。利用有創(chuàng)性或無創(chuàng)性技術來精確評價瓣膜返流嚴重程度比較困難，而且沒有評價其相對準確性的金標準。多普勒超聲心動圖技術對四組人體或人工瓣膜返流的探測類似，方法主要包括對返流特異值的測量（長度、頂點、面積、寬度），有效的返流口面積，利用近似等速度表面積法（PISA法）來測量返流的血流量。半月瓣返流的嚴重程度，也可以通過測量舒張期血流速度的返流壓差斜率來計算。房室間的返流的嚴重程度也可以通過收縮期的肺靜脈血流入量的減少或反轉進行評估。最后，在單一的瓣膜病變中，返流分數(shù)可以通過比較返流瓣膜和未受累瓣膜的心搏量來進行評價。多普勒超聲心動圖技術也可以用于對瓣膜返流疾病的再評價以及決

15、定手術的期限。超聲心動圖所探測到的返流的嚴重程度及相關結構和功能的改變都對指導治療有重要意義。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）在二尖瓣修復和置換術中有很高的輔助價值，手術期間可對瓣膜的修復進行評估從而達到最佳的手術效果，當然，在人工瓣膜置換術中對瓣膜的位置和功能的評價亦對手術有輔助意義。超聲心動圖評價瓣膜返流性疾病的適應證：1.對血流動力學嚴重程度的評價。2.對左室和右室的大小、功能和/或血流動力學的首次評價和再評價（當其為適應證時）。3.輕-中度的返流伴有癥狀的不斷改變的病人的再評價。4.有嚴重瓣膜返流的無癥狀病人的再評價。5.妊娠期間已知有瓣膜返流病人的血流動力學嚴重程

16、度的變化和心室代償?shù)脑u估。6.無癥狀但心室擴張的輕度-中度返流病人的再評價。7.嚴重瓣膜返流病人在藥物治療后對心室代償、心室功能改善情況的評價。8.未出現(xiàn)心腔的擴大且無臨床癥狀的輕度-中度的二尖瓣返流病人的再評價。9.無心腔擴大且無臨床癥狀的中度主動脈瓣返流的病人的再評價。10.體征穩(wěn)定而無臨床癥狀，左室大小及功能正常的中度瓣膜返流病人的常規(guī)再評價。四、二尖瓣脫垂（MVP）體檢仍是診斷MVP的最佳方法，因為超聲心動圖可見收縮期瓣葉的擺動而非源于相關的臨床疾病。超聲心動圖可以確定聽診聽到的收縮期喀喇音的病因（瓣膜或腱索），評價瓣膜的厚度、返流的時間和嚴重程度。對于無收縮期喀喇音和/或雜音的病人，

17、超聲心動圖檢查可以確診并進行危險分層，尤其是確定瓣葉的厚度和左室的擴張程度。當二尖瓣返流明顯或臨床癥狀或體征出現(xiàn)明顯改變時，定期復查方有意義。無體征者不建議行超聲心動圖檢查診斷MVP，除非出現(xiàn)心臟結構病變或家族性的黏液性瓣膜病變等臨床證據(jù)時方行超聲心動圖檢查。超聲心動圖評價二尖瓣脫垂的適應證：1.診斷MVP；MVP病人出現(xiàn)臨床體征，對其血流動力學、瓣葉形態(tài)和/或心室代償進行評價。2.被診斷為MVP的病人但臨床證據(jù)不支持該診斷時，用超聲心動圖來排除診斷。3.已知黏液性瓣膜病變的第一代近親進行檢查以排除MVP。4.已出現(xiàn)MVP臨床體征或已知MVP的病人的危險分層。五、感染性心內膜炎超聲心動圖技術可

18、以對感染所引起的血流動力學和病理狀況進行描述，包括瓣膜的贅生物、返流，心室的功能以及與其相關的病變如膿腫、返流、腱索斷裂。TTE對贅生物的敏感性低于TEE。由于存在假陰性（無贅生物存在）或假陽性的可能，所以超聲心動圖不能取代臨床和病原微生物的診斷。超聲心動圖適用于細菌培養(yǎng)陰性的心內膜炎或經(jīng)過準確評價后仍未找到其持續(xù)存在的致病菌的診斷。盡管贅生物的大小和活動度，受累瓣膜的確定，尤其是心肌受累的診斷對危險分層和預后是重要的，但超聲心動圖所示贅生物的特征是否適用于預測栓塞，還存在爭議。這些特征，伴隨相關的臨床癥狀如持續(xù)高熱，感染的微生物等，可以幫助指導治療決策，包括適當?shù)陌昴ぶ脫Q。在多數(shù)病例中，TE

19、E不用于人體瓣膜感染性心內膜炎的初次診斷。當TTE可以清楚地看到瓣膜結構和病理變化時，就沒有必要進行TEE檢查。常規(guī)TEE檢查感染性心內膜炎的適應證還沒有確立，因為尚未確定該項檢查是否能提供額外的臨床信息。但是，只有當初次TTE檢查不能解決疑問或更適宜用TEE成像時，才使用TEE技術來進行檢查。適合使用TEE的情況包括：TTE圖象質量較差或聲窗不佳；臨床高度懷疑心內膜炎者而TTE結果為陰性；人工瓣膜受累；高度懷疑葡萄球菌感染和老年病人出現(xiàn)的瓣膜異常難以確診等。超聲心動圖評價感染性心內膜炎的適應證：1.探測并描述瓣膜的病變，血流動力學異常，和/或心室的代償。2.先天性心血管疾病病人懷疑有感染性心

20、內膜炎者，探測其贅生物并對病變進行描述。3.探測相關的繼發(fā)病變（如膿腫，分流等）。4.對復雜的感染性心內膜炎病人的再評價（如致命的微生物，嚴重的血流動力學病變，主動脈瓣受累，持續(xù)高熱或菌血癥，臨床癥狀改變或惡化）。5.細菌培養(yǎng)結果陰性但是臨床高度懷疑感染性心內膜炎的病人的評價。6.不明原因的菌血癥的評價。7.已確診的感染性心內膜炎的危險分層。8.抗生素治療期間無并發(fā)癥的感染性心內膜炎的常規(guī)再評價。9.無菌血癥證據(jù)的非病理性雜音的發(fā)熱病人的評估。六、人工瓣膜瓣膜置換作為一項緩解癥狀的手段，也可能帶來一些如瓣膜功能不全、瓣膜的狹窄或返流、血栓形成和感染性心內膜炎等危險情況。由于不同類型的瓣膜會導致

21、不同的危險情況，所以對病人的隨后評價就要依據(jù)其臨床表現(xiàn)和瓣膜的類型而實現(xiàn)個體化。即使在最好的環(huán)境下對人工瓣膜的評價都很困難，所以術后基礎狀態(tài)下的研究對于將來的評價分析和對外科手術心室功能和血流動力學的變化的評價都很有意義。然而，是否需要對于臨床癥狀和體征無變化的病人進行定期的超聲心動圖檢查隨訪還存在爭議。有些已知人工瓣膜功能失調的病人，即使無相關臨床變化也需要進行再評價，而有些再手術的病人只有通過超聲心動圖才能找出其病變所在。超聲心動圖評價瓣膜性心臟病的治療和人工瓣膜的適應證：1.根據(jù)心室代償?shù)臅r間、功能、和/或原發(fā)性和繼發(fā)性病變確定瓣膜置換的時間。2.二尖瓣疾病治療方案的選擇（如球囊瓣膜成形

22、術，手術修復瓣膜，瓣膜置換）（TEE可以提供比TTE更多的信息）。3.瓣膜疾病的介入治療（如球囊擴張術）中超聲心動圖（尤其時TEE）的應用。4.干預治療后基礎狀態(tài)下對瓣膜功能（早期）和心室重構（晚期）的研究。5.瓣膜置換后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的改變病人的再評價；懷疑人工瓣膜功能失調（狹窄，返流）或血栓形成（TEE可以提供比TTE更多的信息）。6.無癥狀或體征改變的輕度-中度的心室功能失調的瓣膜置換病人的定期隨訪再評價。7.無人工瓣膜失調的臨床證據(jù)，生物瓣膜故障率升高的常規(guī)再評價。8.瓣膜置換后的無臨床癥狀或體征變化的，亦無瓣膜功能失調的病人的常規(guī)隨訪再評估。9.臨床表現(xiàn)不適宜于干預治療的病人。七

23、、人工瓣膜功能不全和心內膜炎超聲心動圖是檢查人工瓣膜開放和瓣環(huán)運動、血栓或纖維蛋白的存在或人工瓣膜漏或狹窄的首選技術。因為TEE可以充分顯像，人們對是否還需要先行TTE檢查開始提出疑問。但是，由于TTE能夠提供大量關于心臟功能和血流動力學改變之外的信息，其結果可以指導經(jīng)食管超聲心動圖及隨后的檢查，所以先行TTE檢查仍為首選。將超聲心動圖與多普勒技術相結合評價人工瓣膜狹窄是最佳的方法。可是，多普勒測量偏心性的血流可能出現(xiàn)假性低速血流，尤其是當瓣膜的中央病變時。另一方面，由于壓力的恢復可能導致跨瓣血流速度加快，從而不能準確地代表血流動力學的壓力階差?？绨陦毫﹄A差隨瓣膜的類型，大小甚至正常功能人工瓣

24、膜的不同而變化，通過對于瓣膜血流的描述來診斷梗阻就必須要做到個體化。對病人的再評價就顯得尤為重要。對人工瓣膜返流的診斷往往受到人工瓣的聲影的影響，尤其是在二尖瓣水平。此時，經(jīng)食管超聲心動圖檢查有其優(yōu)勢。必須嚴格區(qū)分正常機械瓣膜的中心性返流和病理性的瓣周漏。注射造影劑不但可以增強右心返流速度的頻譜信號強度，而且也可以明確返流的程度。由于機械瓣膜或生物瓣膜的反射、聲強的衰減或其它偽像的存在，經(jīng)胸超聲對于人工瓣膜心內膜炎的診斷要比人體瓣膜的診斷困難得多。尤其是機械瓣膜，只有當贅生物很大或活動，或者返流明顯時，TTE才能確診。因此，該技術不能探測到小的贅生物的存在。而TEE技術的成像質量更高，探頭位于

25、心臟后方，不存在以上的局限。所以，經(jīng)食管超聲心動圖可以增強超聲心動圖對于人工瓣膜感染性心內膜炎的評價，尤其是二尖瓣和二尖瓣與主動脈瓣環(huán)的膿腫。多普勒技術可以提供人工瓣膜心內膜炎功能方面的重要信息，例如瓣周漏的存在。值得注意的是，瓣周漏并非心內膜炎所特有。超聲心動圖的意義在于它可以識別懷疑有人工瓣膜心內膜炎病人的人體瓣膜的贅生物。超聲心動圖評價人工瓣膜/感染性心內膜炎的適應證：1探測并描述瓣膜病變，血流動力學改變，和/或心室代償（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。2探測相關病變（如膿腫，分流等）（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。3對于復雜性的心內膜炎的再評價（如致命微生物，

26、嚴重的血流動力學的異常，主動脈瓣受累，持續(xù)發(fā)熱或菌血癥，臨床變化或癥狀惡化）（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。4懷疑有感染性心內膜炎但細菌培養(yǎng)陰性的病人評價（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。5不明原因的菌血癥的評價（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。6持續(xù)發(fā)熱但無菌血癥證據(jù)或新出現(xiàn)的雜音的病人的評價（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。7非并發(fā)癥的感染性心內膜炎抗生素治療期間的常規(guī)再評價（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。8短暫發(fā)熱、無菌血癥證據(jù)或新雜音的病人的評價。第三節(jié)先天性心血管疾病一、成人先天性心血管疾病成人先天性心血管疾病見于兒童時

27、期未被發(fā)現(xiàn)或已診斷而不能手術的先天性心血管疾病病人，以及已行一個或多個的外科手術治療的病人。一般來講，所有的先天性心血管疾病病人必需定期隨訪，即使行矯正手術已恢復正常生理狀態(tài)的動脈導管未閉及房間隔缺損的病人，超聲心動圖是唯一能提供潛在線索的技術。成人先天性心血管疾病可見于：1.由于過去未明確診斷。2.已診斷先天性心血管疾病但目前不能手術，例如：肺動脈發(fā)育不良或體循環(huán)所致肺動脈高壓；嚴重的肺血管疾病和進行性病情惡化，如心室功能不全，或由于病情自然演變所致的心律失常、妊娠，或其他應激狀態(tài)，如非心臟手術、感染、包括感染性心內膜炎。3.糾正手術后的殘余缺損。4.進行性心律失常（包括室性心動過速、房撲或

28、房顫）可能導致暈厥或猝死。5.心室功能進行性惡化伴有充血性心力衰竭。6.由于肺血管疾病或不適當?shù)某C正后分流所致的進行性低氧血癥。7.需要監(jiān)測和前瞻性處理，以維護心室或瓣膜功能和/或預防心律失?；蛩ㄈl(fā)癥。特別重要的是大多數(shù)心臟病醫(yī)師對相對較少的成人先天性心血管疾病的認識不足，大多數(shù)心臟病醫(yī)師和超聲心動圖技師對復雜多變的先天性心血管疾病變沒有足夠的經(jīng)驗，他們可能認識某些異常，但不認識特殊的先天性心血管疾病變，基于這方面的原因，超聲心動圖醫(yī)師與心臟病醫(yī)師有必要進行病例討論。二維多普勒超聲心動圖的診斷價值：1.證實腔室大小。2.評價左室和右室功能。3.確定心內或/和體或肺循環(huán)分流的存在、部位和相對

29、的程度。4.確定左室和右室流出道、瓣膜梗阻的部位和程度。5.評價瓣膜返流。6.估測肺動脈壓。7.確定靜脈、心房、心室和動脈的關系。8.顯示主動脈縮窄并評價梗阻程度。9.用聲學造影和彩色多普勒確定心內或血管分流的存在部位和程度。10.證實心內和/或中心血管附壁血栓。11.評價房室瓣解剖和功能。二、兒童超聲心動圖檢查先天性心血管疾病是兒科病人中最常見的心血管疾病。但是，后天獲得性的心臟病在兒科病人中也比較多見。過去被認為的風濕熱和心內膜炎，兒童獲得性心血管疾病現(xiàn)在包括川崎病、人類免疫缺陷病毒（HIV）和其他與病毒相關的心臟疾病，擴張型心肌病伴有或不伴有急性充血性心衰，肥厚性心肌病，并且有外科手術緩

30、解或糾正心臟結構畸形的兒童及青少年病人數(shù)量逐漸增多。多普勒超聲心動圖技術可以準確診斷及評價兒童的先天性或獲得性心血管疾病。它的應用減少了侵入或非侵入性檢查的必要性和頻率，從而改進了此類病人侵入性檢查的時間和方法。利用超聲心動圖技術可以對患者的藥物或手術治療進行再評價。對于不很嚴重的心臟病人，進行超聲心動圖檢查可以使家人放心。對于心臟有明顯異常的病人，早期和準確的超聲心動圖診斷可以改進臨床結果。超聲心動圖的再評價主要用于外科術后監(jiān)測心血管系統(tǒng)修復或緩解的情況，以及預測異常的再發(fā)生的可能性。長期隨訪有助于改進外科和（或）藥物的干預效果。出于這些原因，超聲心動圖可以提供改善后的結果，并且在利用現(xiàn)代醫(yī)

31、療設備的前提下可減少醫(yī)療費用，指導管理，給家長提供早期教育和支持。（一）新生兒的先天性心血管疾病1.結構異常的先天性心血管疾病二維超聲心動圖成像可以提供心臟及大血管的所有信息。與解剖相結合，多普勒超聲心動圖技術可以提供重要的生理信息，幫助指導不同病因的治療?？梢詫奶旱叫律鷥旱倪^渡期以及幼兒期的血流動力學的變化進行再評價。超聲心動圖不僅可提供臨床信息，以指導藥物或手術治療，而且也可以評價預后。它也可以跟蹤觀察心血管系統(tǒng)的演變從而決定進一步的藥物或外科干預方案。圍產(chǎn)期的變化經(jīng)常掩蓋了由于嚴重的心血管缺損引起的血流動力學的異常，超聲心動圖可以早期認識這些病變。有敗血癥或肺部疾患的新生兒，其體循環(huán)

32、和肺循環(huán)都要依賴于開放的動脈導管，應用超聲心動圖技術可以對其進行早期診斷。在動脈導管閉合前對以上缺損進行確診可以減少嚴重疾病的發(fā)病率及死亡率。有響亮雜音，充血性心衰的體征，紫紺，或發(fā)育異常的嬰兒有心臟疾病的發(fā)生率高，并且要立即在兒科心臟學專家的監(jiān)視下進行超聲心動圖檢查。新生兒心血管疾病以及超聲所提示的信息總結如下：心內分流：病變的部位，缺損形態(tài)及大小，缺損水平的血流方向及通過缺損的壓力階差，肺/體循環(huán)血流情況，心室的代償。梗阻性病變：部位，形態(tài)，壓力階差，心室的代償。返流性病變：瓣膜形態(tài)，對嚴重程度的評價，心房/心室的擴張，心室的代償。靜脈的異常連接：體肺循環(huán)靜脈近端連接的部位，對左向右和右向

33、左分流的評價，靜脈血管的閉塞。冠狀動脈主干異常：大動脈的位置，房室的連接，與室缺并存時，大動脈的空間及血流動力學的關系，動脈下的梗阻，大動脈的解剖，心室的代償。冠脈畸形：冠狀動脈的起源，大小和血流，有冠狀動脈異常伴有心室瘺，心室代償。復雜病變：對位置和連接的節(jié)段分析，所有腔室的大小和位置，房室瓣膜形態(tài)及功能，動脈及其分支的梗阻，房內和室內的連接，靜脈和大動脈的解剖，心室的代償。2.心肺疾病從胎兒到宮外血流動力學變化都將影響新生兒心血管和肺疾病的臨床表現(xiàn)。早產(chǎn)兒由于合并以下病變而出現(xiàn)呼吸衰竭：肺發(fā)育不成熟，透明膜疾病，動脈導管未閉，感染性疾病或先天性心血管疾病。超聲心動圖可見開放的動脈導管，在導

34、管水平分流的方向及程度，并估測肺動脈壓和結果。在使用藥物及外科手術閉合導管前，超聲心動圖可查明與導管并存的心血管病變。伴有原發(fā)性肺動脈高壓的新生兒（持續(xù)胎兒循環(huán)）可以伴有或不伴有圍出生期的獲得性的肺實質病變?？梢杂贸曅膭訄D技術將其與紫紺型心臟病加以鑒別。另外，除了能夠排除結構的異常，多普勒還可以提供心內和導管的分流，肺動脈壓力及左室功能的信息。在進行治療時，可以用超聲心動圖進行重復評價以監(jiān)測治療效果。嚴重疾病的病人，進行體外氧合，從而評價體外循環(huán)對左室輸出量、心功能改善和導管血流變化。3.心律失常在新生兒可出現(xiàn)電生理異常。心律失常可以作為一個獨立的臨床表現(xiàn)。然而，新生兒心臟節(jié)律異常與結構性心

35、臟疾病或體循環(huán)疾病有關。心內腫瘤，尤其是橫紋肌瘤，可表現(xiàn)為室上速或室速。新生兒心律失常可表現(xiàn)為急性發(fā)作的充血性心力衰竭或非免疫胎兒水腫。在治療中，應用超聲心動圖確診血流動力學的后遺癥和并存的循環(huán)系統(tǒng)疾病。4.新生兒心肌疾病新生兒心肌異常與經(jīng)胎盤獲得的病原體、代謝異常、結構性先天性心血管疾病、母體循環(huán)系統(tǒng)疾病和圍出生期外傷有關。超聲心動圖可以確診心肌功能失常是否由結構異常引起，監(jiān)測心肌對藥物的反應和圍出生期外傷的恢復情況。因肺部疾病接受類固醇的早產(chǎn)兒需要定期進行超聲心動圖檢查，以防心肌肥厚。新生兒超聲心動圖檢查適應證：（1）紫紺，呼吸窘迫，充血性心力衰竭或異常的動脈搏動。（2）染色體異?；蚺c心臟

36、異常并存的心外異常。（3）診斷為肺部疾病的早產(chǎn)兒，心肺狀態(tài)未能得到期望的改善者。（4）牽涉到新生兒的母體循環(huán)系統(tǒng)的疾病。（5）嬰兒的響亮或異常雜音，以及其他異常的心臟指征。（6）與心血管疾病和顯性遺傳性疾病相關或多個家族成員受累的綜合癥。（7）心臟疾病有關的綜合征，有或無心臟異常證據(jù)，而需緊急決定治療者。（8）胸部放射線顯示心臟增大者。（9）臨床、心電圖或放射線提示右位心，肺部或內臟位置異常。（10）提示存在結構性心臟疾病或圍出生期有過心肌損傷，標準心電圖示心律失?；蚱渌惓Ｕ?。（11）臨床上懷疑有殘余或再發(fā)的異常，心室功能低下，肺動脈高壓，血栓，敗血癥或先天性心血管疾病外科術后心包積液。（1

37、2）非免疫性胎兒水腫。（13）動脈導管未閉新生兒的藥物或手術干預后的隨訪。（14）新生兒短而柔和的胸骨旁雜音。（15）有異常體征但未找到異常的證據(jù)。（16）先天性心血管疾病高發(fā)病率的綜合征的存在，但是沒有找到客觀證據(jù)或沒有緊急臨床措施。（17）非持續(xù)性的胎兒異位和出生后的心律失常。（二）嬰幼兒和青少年的先天性心血管疾病嬰兒、兒童、青少年的心血管疾病包括解剖、功能、形態(tài)和節(jié)律的異常。這些異常往往表現(xiàn)為無癥狀性的心臟雜音，該年齡段的心臟雜音功能性多于病理性。有經(jīng)驗的專家根據(jù)病史和其他檢查，通常可以將功能性雜音和病理性雜音區(qū)分開。但是，當臨床表現(xiàn)不明顯時，可以利用超聲診斷有無心臟的異常，如房缺、主動

38、脈瓣兩葉瓣、主動脈下輕度梗阻、二尖瓣脫垂（MVP）或功能性隱匿性的心肌肥厚。這些診斷可以明確進一步的治療和（或）預防心內膜炎。對于臨床上有明顯的血流動力學改變的病人，再評價和二維多普勒超聲心動圖能夠提供明確診斷，和最有效地選擇輔助的診斷措施或藥物或/和侵入性治療。超聲心動圖必須為兒科心臟學家和超聲專家提供相關的診斷數(shù)據(jù)和客觀的臨床證據(jù)。1.心血管疾病的結構異常在新生兒遇見（前述）的結構性心臟病異常，也可出現(xiàn)于嬰兒、兒童和青少年。由于異常的臨床指征，在年齡較大的兒童可以發(fā)現(xiàn)心臟病，因此超聲心動圖在新生兒心臟病篩查中意義不大。在嬰兒、兒童和青少年，一旦懷疑有心臟病變，超聲心動圖的重要作用是全面評估

39、心臟病變，可以提供異常的自然演變的主要信息，和對藥物或手術的反應。在兒童成功治療之后，心血管系統(tǒng)繼發(fā)功能改變的早期認識和預防，超聲心動圖是最直接和最有效地獲得這些信息的方法。超聲心動圖為結締組織疾病提供很重要的信息，比如馬凡氏綜合征，埃勒斯-當洛斯綜合征。這些病人的再評估，可以確定大動脈的大小、半月瓣和房室瓣的功能以及左室代償?shù)募毙院吐愿淖?，在兒科病人通常可遇到功能性雜音，有經(jīng)驗的醫(yī)師不需要超聲心動圖檢查，即可對雜音進行診斷。當嬰兒、兒童和青少年伴有功能性雜音進行超聲檢查時，旨在尋找有無先天性或獲得性心血管病合并存在的證據(jù)。嬰幼兒和青少年超聲心動圖檢查的適應證：（1）嬰兒或年齡較大的兒童發(fā)現(xiàn)

40、有不典型或病理性雜音或其他心臟的異常。（2）胸片示心臟肥大。（3）右位心、肺部或內臟位置、臨床心電圖或放射線檢查提示有異常。（4）已知心臟缺損，確定藥物或外科手術治療的時間。（5）心外科手術前的即時評價以指導手術治療并告知病人和家屬手術的風險性。（6）已知有心臟病變病人的體征發(fā)生改變。（7）先天性心血管疾病或獲得性心血管疾病術后懷疑有殘余的病變或復發(fā)，心室功能減低，肺動脈高壓，血栓，敗血癥或心包積液。（8）與心血管疾病相關的綜合癥的癥狀和顯性遺傳或家族中多個成員受累。（9）家族中有心肌病遺傳史，伴有或不伴有異常的心臟體征。（10）馬凡綜合征和埃勒斯-當洛斯綜合征的顯型基因證據(jù)。（11）基線或隨

41、訪檢查時發(fā)現(xiàn)有累及心肌的神經(jīng)肌肉病變。（12）有很高的先天性心血管疾病發(fā)病率的綜合癥，但無心臟異常的客觀證據(jù)。（13）運動誘發(fā)的心前區(qū)疼痛或暈厥。（14）無其他原因引起的不典型的、非血管抑制性暈厥。（15）臨床已確診的病人未找到其異常的客觀證據(jù)。（16）在兒童或青少年無癥狀的心臟雜音，有經(jīng)驗的操作者將其診斷為功能性或無明顯意義的心血管疾病。（17）其他無癥狀的兒童或青少年，有經(jīng)驗的人員往往認為其胸痛來源于骨骼肌。2.心律失常兒科病人頻發(fā)、持續(xù)性或復雜的心律失?？赡芘c三尖瓣的Ebsteins畸形、心臟腫瘤、心肌病、MVP、糖元積累疾病或游走性中心靜脈導管的刺激有關。因此，超聲心動圖檢查成為排除診

42、斷的必不可少的措施。輕度的心律失常，如竇性和輕度的室上性異位節(jié)律或短暫和偶發(fā)的室上性心動過速很少與心臟的病理改變有關。所以，當出現(xiàn)異常體征時，超聲心動圖通常是其唯一的檢測手段，應用超聲心動圖可以進行確診。有時，當體表心電圖結果不滿意時，可以用超聲心動圖對心律失常進行特征性描述。兒科心律失常患者超聲心動圖檢查適應證：（1）心臟異常病變的心律失常病人。（2）有心律失常等心臟疾病家族遺傳史的心律失常病人，如管狀硬化或肥厚性心肌病。（3）完全性房室阻滯或嚴重的二度房室阻滯。（4）完全性或繼發(fā)的高度房室阻滯。（5）需要治療的心律失常。（6）有室性心律失常的病人考慮其是否適宜從事劇烈體育運動。（7）心電圖

43、有預激綜合征的證據(jù)。（8）心電圖有預激綜合征，但是缺乏臨床表現(xiàn)的病人。（9）無須治療的心律失常再次發(fā)作，而體檢時結果正常。（10）竇性心律失?；蚬铝⑿缘钠谕馐湛s，其心臟檢查正常，無心律失常家族遺傳病史。3.獲得性心血管疾病后天獲得性心血管疾病與炎癥、腎臟疾病和腎性高血壓、心臟毒性藥物治療、肺實質性病變和心臟移植術后有關。接受蒽環(huán)霉素或其他心臟毒性藥物治療的病人應該進行基線和隨訪觀察。腎臟疾病患者超聲心動圖結果可以指導血液透析和高血壓的藥物治療方案。超聲心動圖對于兒科患者獲得性心血管疾病的病因提供重要的信息，如:心室大小的急慢性變化、室壁厚度、室壁運動、心室收縮和舒張功能、室壁壓力、房室瓣和半月

44、瓣的解剖和功能、心包解剖、心腔內團塊等。兒科患者臨床可見的獲得性心血管疾病如下：川崎病可以導致冠脈循環(huán)近端或遠端的變異、心肌炎、心包炎、心肌梗死。有符合指南中所描述的臨床癥狀的所有患者都建議進行基線和隨訪檢查的再評價。在原發(fā)性冠狀動脈瘤治愈后，患者出現(xiàn)長期的冠狀動脈的異常，這些病人需要進行終生隨訪觀察。兒科患者的心內膜炎伴有或不伴有結構異常的先天性心血管疾病。中心靜脈導管對血流動力學進行檢測的使用率的增加，腸道外靜脈高營養(yǎng)和化療增加了發(fā)生心內膜炎的風險性。超聲提示心內團塊和瓣膜返流與感染性瓣膜炎癥有關。超聲心動圖提供支持診斷細菌或立克次體引起的心內膜炎的證據(jù)，但不能證實或排除診斷。對于懷疑有細

45、菌或立克次體感染引起的心肌抑制時，可以進行超聲心動圖檢查以評價心室大小和功能，尤其是急性起病的患者的癥狀可以掩蓋由于心肌功能失調所致的心輸出量減低。在美國，風濕熱是兒科獲得性心血管疾病的常見原因。最新的診斷標準包括應用超聲心動圖技術對二尖瓣和心室的功能、心包炎進行評價。超聲心動圖在有發(fā)熱、新的心臟雜音和移行性多關節(jié)炎的兒童的診斷和連續(xù)評價中不可缺少。在胎兒期和新生兒期獲得的HIV感染早期并顯著侵犯心肌。因此，在出現(xiàn)心律失常、充血性心力衰竭和呼吸窘迫綜合征時，應進行基本評估和隨訪的再評價。伴有或不伴有急性充血性心力衰竭的擴張型心肌病的發(fā)生，與在病毒性心肌心包炎之后引起的代謝紊亂或心肌毒性化療有關

46、，對于這種隱匿型的擴張型心肌病，經(jīng)常找不到合理的病因學解釋。超聲心動圖可以鑒別診斷心包疾病和心肌的功能失調，并對與處于心肌炎急性期和恢復期的心室功能進行檢測。發(fā)現(xiàn)房室壁上的隱匿血栓后可以進行適當?shù)目鼓委?，從而降低循環(huán)系統(tǒng)的進一步發(fā)病率。超聲心動圖可以對接受心臟毒性藥物化療的高危病人進行隨訪觀察，并指導進一步治療。超聲心動圖還可以探察到肥厚性心肌病，了解主動脈下和肺動脈下的梗阻情況及性質，瓣膜機能不全和舒張期順應性異常。超聲心動圖有助于篩查家族成員中的顯性和隱性遺傳的所有擴張型心肌病。通過對兒科肥厚或擴張型心肌病病人的室間隔和室壁厚度、收縮和舒張功能的再評價研究，可以檢測其后遺癥。兒科后天獲得

47、性心血管疾病的超聲心動圖檢查適應證：（1）對于懷疑有或已證實的川崎病、心肌心包炎、HIV或風濕熱的兒科病人進行基線研究和臨床再評價。（2）心臟或心肺移植后，檢測急慢性的排斥反應，血栓形成和心臟生長狀況。（3）對接受心臟毒性藥物治療的病人進行基線和再評價。（4）存在心臟疾病的臨床證據(jù)者。（5）嚴重腎臟疾病和心臟異常的病人。（6）心臟移植供體的評估。（7）懷疑是細菌性敗血癥或立克次體感染的急癥患兒。（8）急性風濕熱心臟檢查正常的病人的隨訪。（9）急性心包炎患者無證據(jù)表明其再發(fā)或轉為慢性的隨訪。（10）川崎病急性期后無冠狀動脈變異的病人的長期隨訪研究。4.經(jīng)食管超聲心動圖應用高幀頻探頭TTE，在嬰兒

48、和幼兒胸骨旁、心尖、鎖骨上和劍突下等部位進行多切面成像，提供心內和心外結構的高分辨率圖象。但是，TEE可以提供年齡稍大兒童的這些結構的臨床信息，并且可以應用于所有年齡段的病人，無論是經(jīng)胸超聲心動圖檢查過程中或檢查以后。由于年齡小的病人出現(xiàn)上呼吸道損害或食道胃結構異常的情況較多，所以TEE檢查必須是熟練操作者，并可以熟知嬰兒或兒童護理。在留置心內導管的病人，放射線造影會影響其結果，可代之以TEE檢查。當病人出現(xiàn)肺動脈高壓或臨床表現(xiàn)復雜，用放射線造影結果達不到明確診斷病變目的時，可以用TEE。急需行房間隔球囊分離術的新生兒，在重癥監(jiān)護病房內，在TTE或TEE指導下完成球囊分離術是極其重要的。應用超

49、聲心動圖可以幫助指導心內或血管內裝置的安置。同樣，當有心內異常時，可用TEE指導心律失常病人射頻消融術的導管安置。在手術中行超聲心動圖檢查可以及時提供間隔缺損是否封堵成功和瓣膜的緩解狀況。在一些病變中，TEE可以對心臟成像，或直接將探頭置于心臟表面指導手術，從而可以避免提前安置導管。兒科病人經(jīng)食管超聲心動圖心動圖檢查適應證：（1）先天性心血管疾病或獲得性心血管疾病的病人需要進行超聲檢查，但是TTE又不能夠進行充分診斷者。（2）存在殘余分流，瓣膜功能不全，梗阻或心肌功能失調的風險時，監(jiān)測和指導心胸手術的過程。（3）指導介入導管和器具的放置和先天性心血管疾病射頻消融術。（4）由于出現(xiàn)中心靜脈壓升高

50、，心房擴大，發(fā)紺加重或心律失常，房內傳導阻滯可能導致血栓的形成。（5）長期留置血管內導管的病人，懷疑有血栓或贅生物形成。（6）瓣膜修復術后的病人，懷疑有血栓或贅生物形成的人工瓣患者。（7）懷疑有心內膜炎的病人，且經(jīng)胸聲窗差者。（8）未曾做過詳細的TTE檢查的病人。（9）食道結構異常的病人。第四節(jié)心肌病和左室功能評價在所有的超聲心動圖指征中，心室收縮功能評價最為常見。最近，由Krumholz等所做的前瞻性研究中，左室收縮功能評價是TTE的主要指征，占住院病人的26，其應用頻率是其下一個最常見指征的兩倍。目前的超聲心動圖技術可以對左室的大小和功能進行綜合評價。M型超聲心動圖可以精確測量收縮末期和舒

51、張末期左室腔的大小、室壁厚度及其縮短分數(shù)。二維超聲心動圖由于其卓越的空間感，被應用于指導M型聲束的正確定位和直接測量心室的大小、左心室的容量及射血分數(shù)。二維超聲心動圖的優(yōu)勢（與M型超聲心動圖相比）在于其可以測量異常形態(tài)心室的心肌重量、腔室容量及射血分數(shù)。因而，在大多數(shù)實驗室中，二維超聲心動圖被認為是定量測量左室容量和評價整體、局部收縮功能的、主要的、非侵入性的方法。通過超聲心動圖對左室重量和容量進行定量測定需要獲得高質量的圖像，同時需要應用幾何模型預設左室形態(tài)。一、射血分數(shù)的評價M型超聲心動圖的許多指標用于評價整體左室功能。最為常用的參數(shù)是射血期指標，包括短軸縮短分數(shù)和纖維周徑縮短速率。但是，

52、射血分數(shù)作為一個更為廣泛應用的指標，既可以經(jīng)M型超聲心動圖的徑線測量，通過計算公式測量容量,又可以通過二維超聲心動圖的圖像目測測量射血分數(shù),或通過二維超聲心動圖的圖像進行定量分析，隨心臟的病變情況不同而選擇不同的測量方法。通常，盡管超聲心動圖的各種測定方法均適用于評價正常形態(tài)和正常收縮狀態(tài)的左心室功能，但是對于心室形態(tài)異常伴局限性室壁運動異常的左心室功能的評估，需要更為復雜的方法?，F(xiàn)已提出對心尖部功能的測量和目測的簡化方法，但是上述方法在應用于心室異常形態(tài)時受到限制。在臨床實踐中，通常應用二維超聲心動圖目測評價射血分數(shù)。射血分數(shù)可以定量報告或定性報告為增高、正常、輕度、中度、或嚴重降低。當熟練

53、的觀察者操作時，其所報告目測估計的射血分數(shù)接近于通過血管造影術或門控心血池掃描所獲得的值。但是，由于其主觀性，射血分數(shù)的目測與定量方法相比可重復性較低。最好，其應用應被限定于那些在臨床超聲心動圖實踐中已有相當經(jīng)驗的從業(yè)者，他們可以定期將其目測的結果與通過非超聲心動圖途徑獲得的結果進行比較。另外可選擇的方法，例如左室血管造影術和核素的方法也常被用于獲取定量的射血分數(shù)。但是，在病情無明顯變化或缺乏檢查的另外指征時，不提倡用多種方法對射血分數(shù)進行重復評估。心肌收縮作功的所有射血期指標均受其對負荷依賴性的限制。負荷依賴性指標包括：收縮末期壓力-容積關系，前負荷搏出作功，和收縮末期張力-長度關系，均可通

54、過超聲心動圖獲得。雖然這些指標可在臨床中應用，但實際上，他們的應用受到限制，由于它需要同時測定左室壓力和復雜的數(shù)學計算。盡管多普勒對于主動脈血流頻譜的分析可被用于獲得收縮時間間期，主動脈血流流速峰值和加速度，這些測量通常不被臨床采用。心輸出量的測定是一個潛在的、更有價值的多普勒的應用，二、心室功能不全臨床最常見的收縮功能障礙是由于缺血性心臟病、高血壓病或瓣膜性心臟病所致。然而，通常能夠遇見原發(fā)心肌疾病，但病因不明。心肌疾病?？杀环譃閿U張型/充血型、肥厚型和限制型。超聲技術可以對心肌形態(tài)和功能進行綜合評估，也常評價血流動力學狀況而不是病因。當常規(guī)經(jīng)胸超聲影像應用受到限制，可應用TEE超聲技術監(jiān)測

55、重癥監(jiān)護病房的危重病人。綜上所述，超聲心動圖經(jīng)常提供有關充血性心力衰竭癥狀和體征的重要的病因學依據(jù)。經(jīng)M型和二維超聲心動圖檢查，主要診斷為充血性心力衰竭的連續(xù)50例病人的回顧性分析中，Echeverria報導超聲心動圖常提供意料之外的信息。40收縮功能降低的病人的射血分數(shù)低于預期值，50例病人中20例病人（非預期）收縮功能正常。將研究人群作為一個整體，在50例病人中29例（或58）由于超聲心動圖的結果，而改變了治療決策。超聲心動圖提示收縮功能正常的20個病人療效最佳，20例病人中的18人（90）改變診斷和治療。Aguirre進一步觀測有關超聲心動圖對于充血性心力衰竭的有效性，連續(xù)追蹤151例臨

56、床診斷為充血性心力衰竭并已行多普勒超聲心動圖檢查的病人進行前瞻性研究，34的病人射血分數(shù)正常（55）。三、擴張型心肌病超聲心動圖顯示心室腔的擴張，而通常沒有室壁增厚。收縮功能不同程度減低，伴彌散性室壁運動異常。應用多普勒技術估計相關瓣膜返流的存在和程度，估測肺動脈壓力和左室舒張功能。超聲心動圖也可以重復評估心室大小和功能，以便通過非侵襲性的方法監(jiān)測疾病的進程及對治療的反應。多普勒二尖瓣流入道血流異常多與充血性癥狀明顯相關。減速時間縮短是一個預后不良或需行心臟移植獨立的預測指標。由于血管緊張素轉換酶抑制劑的療效得到公認，對存在心室功能障礙的病人，超聲心動圖也用于評估以上治療的效果。應用阿霉素進行

57、化療可以產(chǎn)生一種劑量依賴性的退行性心肌病。因而，推薦它的累積劑量應被限定于40時，考慮有舒張功能不全。舒張功能障礙還可有其它費解的表現(xiàn)，包括活動時無相應心輸出量的增加。舒張功能障礙的病人的預后和最佳治療明顯不同于收縮功能障礙的病人，其關鍵在于正確的診斷。對M型和二維超聲心動圖所提供的大量舒張功能的指標（和最近多普勒二尖瓣和肺動脈血流頻譜）已進行了研究。在房顫、其他節(jié)律及產(chǎn)生傳導阻滯時，超聲心動圖不是最佳的評價方法。因此，對于指定病人或大量特征性目標人群，應用超聲心動圖對有關舒張功能的指標進行重復評價最有意義。然而，當應用已識別所有的潛在復雜影響并結合臨床變量解釋這些指標時，對于個別病人他們可提

58、供有價值的信息。七、右心室的評價獲取右心室大小和容量的定量計算的方法已被提出，但是與左心室的方法相比還存在許多問題。這是由于右心室形態(tài)復雜，而且還伴有大量的肌小梁，同時也很難獲得標準的圖像切面所致。因而，經(jīng)常對右心室大小進行定性評估。同樣，盡管在成人整體的右心室收縮功能很難通過超聲心動圖定量，但是仍可獲得有用的定性信息。在兒童，可對右心室收縮功能進行定量的測量。應用超聲心動圖的方法評價右心室舒張功能尚無報道。對于伴有呼吸困難、水腫或心肌病的病人的超聲心動圖檢查指征:1對懷疑心肌病或臨床診斷為心力衰竭的病人進行左室大小和功能的評估（當TTE不能明確診斷時，可應用TEE）。2當懷疑潛在心源性病因時

59、，可出現(xiàn)水腫并伴中心靜脈壓增高的臨床征象，或者中心靜脈壓不能被準確估計而同時臨床高度懷疑心臟?。ó擳TE不能明確診斷時，可應用TEE）。3呼吸困難伴心臟病的臨床體征。4無法解釋的低血壓病人，尤其在重癥監(jiān)護病房（當TTE不能明確診斷時，可應用TEE）。5應用心臟毒性藥物的病人，為了決定額外加藥或加量的可行性。6對明確有心肌病的病人，當臨床情況有所變化或為了指導藥物治療可進行左室功能的重復估測。7對臨床情況沒有變化的確診為心肌病的病人進行左室功能的重復估測。8已證明有潛在心源性水腫的病人進行重復評估。9.對近期行血管造影術（造影劑或放射性核素）明確射血分數(shù)的病人估測左室射血分數(shù)。10對于臨床治療無

60、改變的穩(wěn)定期病人常規(guī)重復評估。11伴有水腫，正常靜脈壓和無心臟疾病證據(jù)的病人。第五節(jié)心臟腫物和腫瘤TTE和TEE都是明確心腔內任何部位腫物，而且具有高度診斷意義的技術?？梢酝ㄟ^超聲心動圖技術診斷的腫物包括原發(fā)性心臟腫瘤如心房粘液瘤、心外原發(fā)病灶所致的轉移性疾病、心腔任何部位的血栓、心臟任一瓣膜上的贅生物（感染性或非感染性）等。心房粘液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，而二維超聲心動圖是首選的診斷方法。某些臨床表現(xiàn)提示心內腫物，例如對于患有潛在結蹄組織疾病的病人，出現(xiàn)新雜音或雜音強度變化以及癥狀體征明確提示患感染性心內膜炎的病人，都可疑存在贅生性病灶。在某些臨床情況下應懷疑心內血栓的存在，包括廣泛前壁