骨髓細胞學(xué)檢查、分析要點和特征

1、 骨 髓 細 胞 學(xué) 檢查、分析要點和特征血 細 胞 的 生 成 與 發(fā) 育全能干細胞 多能干細胞階段 祖細胞階段 階段 髓系 全能干細胞 O CFU-TL 淋巴系 CFU-BL血 細 胞 分 化 過 程 血 細 胞 形 態(tài) 發(fā) 育 規(guī) 律 圖 造血干細胞 髓性干細胞 淋巴干細胞 原粒 原單 原紅 原巨核 原漿 原淋巴(B/T) 早幼 早幼 幼巨核 中性 嗜酸 嗜堿 中幼 中幼 中幼 中幼 顆粒巨 幼漿 中性 嗜酸 嗜堿 幼單 幼淋巴(B/T) 晚幼 晚幼 晚幼 晚幼 產(chǎn)板巨 成漿 中性 嗜酸 嗜堿 桿核 桿核 桿核 網(wǎng)織 中性 嗜酸 嗜堿 分葉 分葉 分葉 單核 成紅 血小板 淋巴(大/小)

2、骨 髓 內(nèi)血 液 內(nèi) 血細胞發(fā)育過程中的形態(tài)演變規(guī)律 血細胞的發(fā)育成熟實際上是一個連續(xù)的過程。我們根據(jù)血細胞在各階段所表現(xiàn)出的形態(tài)特點，人為地將各系細胞劃分成幾個階段。為使在辨認的時候有一個相對統(tǒng)一的標準。但在細胞分類中必然會碰到中間階段的細胞，一般可劃入下一階段。血細胞發(fā)育形態(tài)演變規(guī)律要點 原始 成熟胞體： 大 小胞質(zhì): 量 少 多 色 深藍 淺藍或灰（紅） 顆粒 無 有（特異或非特異）胞核: 量 大 小 形態(tài) 圓 不規(guī)則（或消失） 染色質(zhì) 疏松細致 緊密粗糙 色 淡紫色 深紫色核仁: 可見 消失 血細胞的分化、發(fā)育、成熟具有一定的規(guī)律性，我們在辨認細胞時需要掌握下列幾個方面： 細胞大小 核

3、質(zhì)比例 胞質(zhì) 量、顏色、內(nèi)含物、 胞核 大小、形狀、結(jié)構(gòu)、顏色、核膜、 核仁。 胞體：血細胞隨著分化發(fā)育其體積逐漸變小 （巨核細胞系除外）早期紅細胞成熟紅細胞胞質(zhì)(漿): 血細胞隨著分化發(fā)育其胞質(zhì) 量 由少到多 色 由深藍到淺藍或灰（紅） 顆粒 由無到有（特異或非特異），但紅細胞系 除外,小淋巴細胞可沒有顆粒。原始細胞幼稚細胞成熟細胞胞核: 血細胞隨著分化發(fā)育其胞核 體積由大到小 形態(tài)由圓到不規(guī)則（或消失），淋巴細胞的 核型改變不明顯 染色質(zhì)由疏松細致到緊密粗糙 顏色由染淡紫色到深紫色成熟細胞幼稚細胞原始細胞 核仁:血細胞隨著分化發(fā)育其胞核內(nèi)的核仁 從有到無。 原始細胞早期幼稚細胞中晚期幼稚細

4、胞核仁核仁血細胞形態(tài)分析要點 涂片質(zhì)量： a厚薄 b染色 c部位選取 細胞發(fā)育連貫性： 注意細胞發(fā)育過程中各階段的主要特征 結(jié)合細胞功能： 細胞發(fā)育與細胞功能具密切關(guān)系 正 常 血 細 胞 形 態(tài) 檢 查 一、 紅 細 胞 系 統(tǒng)（2025%） 二、 粒 細 胞 系 統(tǒng)（5055%） 三、 巨 核 細 胞 系 統(tǒng) 四、 單 核 細 胞 系 統(tǒng) 五、 淋 巴 細 胞 系 統(tǒng)（2025%） 六、 漿 細 胞 系 統(tǒng) 七、 其 他 細 胞骨 髓 細 胞 檢 查結(jié) 果 分 析 與 臨 床 意 義 骨髓象檢驗的臨床應(yīng)用 1.適應(yīng)癥臨床上通常出現(xiàn)下列情況時，可作骨髓細胞學(xué)檢查： a.外周血數(shù)量、成分、形態(tài)

5、等異常者 b.經(jīng)一定檢查原因不明的發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大 c.出現(xiàn)原因不明的骨痛、骨質(zhì)破壞、黃疸、紫癜等 d.需作治療觀察和其他檢查者 f.其他（活檢、標記檢測、染色體檢查等） 2.禁忌癥 a.血友病或凝血因子重度缺陷者 b.穿刺部位有炎癥或畸形 c.晚期妊娠的孕婦骨髓穿刺方法： （一）部位的選擇和條件 穿刺部位通常選擇髓液豐富、淺表 易定位、避開重要器官。如髂后上棘、髂前上棘、胸骨、脛骨等。 被穿刺部位的體表皮膚應(yīng)無破損和炎癥及畸型 穿 刺 要 求：1耐心解釋。2嚴格無菌操作。3髓液應(yīng)控制以內(nèi)。4骨質(zhì)疏松或MM患者需小心。 5血小板減少等患者，穿刺后應(yīng)予壓迫。6. 了解病史注意禁忌癥。結(jié)果的

6、計算和填寫檢驗報告單： 首先計算各系統(tǒng)各階段細胞所占百分比。然后將各階 段粒細胞百分率的總和除以各階段有核紅細胞白分率， 得出粒紅比值（G/E）。據(jù)實填寫取材、涂片、染色。檢測結(jié)果分析與報告方式：（一）結(jié)合臨床分析 1一般資料 2癥狀 3體征（二）結(jié)合血象分析 三系數(shù)量和質(zhì)量（三）骨髓象分析 1小粒、油滴、色澤 2有核細胞增生程度 3細胞數(shù)量分析 4細胞形態(tài)分析（粒、紅、巨、淋、 單、漿、其他異常細胞）（四）骨髓象與血象結(jié)合分析1骨髓象相似，而血象有區(qū)別（溶貧、急性失血等）2骨髓象有區(qū)別,而血象相似（傳淋與慢淋、白血病與類白）3骨髓象無變化,而血象有變化（傳單、部分淋巴瘤）4骨髓象有變化,而血

7、象無變化（多發(fā)性骨髓瘤、戈謝?。?骨髓象細胞難以辨認,而血象細胞易辨認 （白血病、血液寄生蟲、淋巴瘤）(五)報告方式： 1.獨立性和肯定性結(jié)論 2.符合性診斷 3.須依賴細胞化學(xué)染色的診斷 4.疑似性診斷 5.簡明報告特征所見而不下結(jié)論 6.血液病治療后復(fù)查報告a.有效 b.無效臨 床 意 義粒細胞系 增多- 原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和桿狀核 急性白血病等急性早幼白血病M2、慢 性粒 細胞 白血 病等慢 性 粒細 胞 白血 病、類 白、中 毒 等減少- 再障、粒缺、急性造血停滯等。 紅細胞系 增多 - 原紅和早幼紅、 中幼紅和晚幼紅 減少 - 巨核細胞系 增多- 減少- 急性紅血病、急性紅

8、白血病增生性貧血真紅、鉛中毒、紅白血病等純紅再障、急性白血病未分化型、化療后等MPD、ITP、急性巨核細胞白血病、脾亢、慢粒等再障、急性白血病、慢粒、化療后等 單核系細胞 增多- 原單及幼單 成熟單核 淋巴系細胞 增多- 原淋及幼淋 成熟淋巴急性單核或粒-單細胞血病、慢粒急單變急性單核細胞白血病病、慢性粒單細胞白血病急性淋巴細胞白血病、慢粒急淋變、淋巴瘤等慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、巨球蛋白血癥等再障、病毒感染等 骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查報告單 姓 名：王某某 年 齡：30 歲 科 別：血液 病 區(qū) ：內(nèi)四 床 號：541 病歷號：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12

9、臨床診斷：貧血待查 檢查號： 05412 骨髓小粒：豐 富 涂片張數(shù)：10 張 涂片質(zhì)量：較 佳 染色質(zhì)量：好 附帶血片：3 張 細 胞 名 稱 血片 骨髓片 % 正常值 %原始細胞 原始粒細胞 早幼粒細胞 中性中幼粒細胞 7.23 2.77 晚幼粒細胞 11.36 2.93 桿狀核細胞 2.0 2 0.01 4.47 分葉核細胞 52.0 12.85 4.38 嗜酸中幼粒細胞 晚幼粒細胞 桿狀核細胞 分葉核細胞 嗜堿中幼粒細胞 晚幼粒細胞 桿狀核細胞 分葉核細胞 原始紅細胞 0.37 0.36 早幼紅細胞 1.34 0.88 中幼紅細胞 9.45 3.33 晚幼紅細胞 9.64 3.50 原

10、始淋巴細胞 幼稚淋巴細胞 成熟淋巴細胞 40.0 18.90 5.46 原始單核細胞 幼稚單核細胞 成熟單核細胞 原始漿細胞 幼稚漿細胞 成熟漿細胞 組織細胞 組織嗜堿細胞 吞噬細胞 內(nèi)皮細胞 脂肪細胞成骨細胞破骨細胞共計數(shù)有核細胞數(shù) 200 個粒紅比例 ：1原始巨核細胞 幼稚巨核細胞 4.20 %顆粒巨核細胞 58.30 %產(chǎn)板巨核細胞 37.50 %裸 核 1個1. 骨髓增生明顯活躍，粒紅比例倒置。2. 紅系增生明顯活躍占%，以中晚幼階 段為主。幼紅細胞胞體較小、邊緣不整齊， 胞質(zhì)量少、偏藍。核漿發(fā)育失衡呈核老漿幼 狀。成熟紅細胞體積較小、中央淡染區(qū)明顯 擴大，多色性紅細胞可見。紅系分裂象

11、較易 見。鐵染色：外鐵()內(nèi)鐵幼紅細胞陽性率 3%，3. 粒系增生活躍，比例相對減低占35.5%， 各階段粒細胞比例和形態(tài)未見明顯異常。4. 巨核細胞全片計數(shù)見76個（增生明顯活 躍），成蔟血小板可見，形態(tài)未見明顯異 常。5. 淋巴細胞比例相對減少，形態(tài)未見明顯異常。6. 單核細胞比例未見改變，形態(tài)未見明顯異常。7. 未見其他異常細胞和寄生蟲。 意見和建議： 請結(jié)合臨床及其他鐵代謝檢查，考慮小細胞 低色素性貧血。 檢 驗 者： 李XX 檢驗日期：2007-6-11粒 細 胞 系紅細胞系淋巴系單核系漿細胞其 他巨核細胞系 常 用 血 液 細 胞 化 學(xué) 染 色 細胞化學(xué)染色是將形態(tài)和功能相結(jié)合的

12、科學(xué)。他在保持完整的細胞形態(tài)和細胞結(jié)構(gòu)的前提下，應(yīng)用化學(xué)反應(yīng)將被檢細胞內(nèi)的各類化學(xué)成分和細胞結(jié)構(gòu)及生理活性物質(zhì)原位的顯示。從而對分析細胞化學(xué)成分、生理功能、新陳代謝及細胞生理和病理改變有著重要的意義。 細胞內(nèi)染色的范圍通常是：蛋白類、多糖類、脂類、鹽類和金屬類等。 采用的方法通常為：化學(xué)結(jié)合、物理溶解及酶-底物反應(yīng)。 應(yīng)用：a對各類白血病的確診b對許多血液疾病鑒別診斷c對各種良、惡性血液系統(tǒng)疾病療效和預(yù) 后估計提供一定的信息 一過氧化物酶（POX） 血細胞中的過氧化物酶主要為髓過氧化物酶（嗜酸粒細胞內(nèi)為乳過氧化物酶）。在血液和骨髓細胞中，粒細胞系和單核細胞系的嗜苯胺藍顆粒（A-顆粒）內(nèi)的溶酶體

13、中存在有過氧化物酶。此酶的活性和多少與溶酶體的數(shù)量有關(guān)，而與A-顆粒的多少無關(guān)。雖然淋巴細胞漿中也有嗜苯胺藍顆粒，但因為此顆粒中不存在溶酶體，所以淋巴細胞過氧化物酶染色呈陰性反應(yīng)。另外巨核細胞、紅細胞等也為陰性反應(yīng)。（一）原理 過氧化物酶 H2O2 H2O O 無色聯(lián)苯胺 藍色聯(lián)苯胺 （二）方法 根據(jù)各公司產(chǎn)品說明書進行（三）正常陽性細胞 1.中性粒細胞 強陽性 2.嗜酸粒細胞 強陽性 3.單核細胞 弱陽性或陽性（彌散狀） 4.淋巴細胞、紅細胞、漿細胞、組織細胞、巨核細胞等均為 陰性（四）臨床評價病理變化 1增高-再生障礙性貧血、感染、急慢性淋巴細胞白血病、 2. 減低-急慢性粒細胞白血病、M

14、DS、風(fēng)濕熱、放射病等 3. 缺乏先天性髓過氧化物酶缺乏癥。過氧化物酶染色在急性白血病分型中的意義 臨床上通常將POX染色陽性率3%作為淋巴與非淋巴的分界標 準若能結(jié)合其他化學(xué)染色、細胞免疫標記、遺傳學(xué)和分子生 物學(xué)檢測則更好二糖原染色（PAS） 此試驗中能被過碘酸-雪夫反應(yīng)呈陽性的多糖類物質(zhì)有糖原、粘多糖、糖蛋白、糖脂、還包括一些磷脂類物質(zhì)等，因此PAS陽性不能簡單地就表明有糖原的存在，只是在對血細胞的組織化學(xué)研究中通常習(xí)慣于將PAS陽性認同于糖原。 PAS染色雖然不完全代表糖原，但在血液系統(tǒng)疾病特別在各類型急性白血病中卻有相當(dāng)大的應(yīng)用價值。PAS染色若結(jié)合其他化學(xué)染色和細胞免疫表型檢測可對

15、部分疾病的診斷和鑒別診斷提供一定的價值。 （一）原理 過碘酸 乙二醇 雙醛基 + 無色品紅 紫紅色化合物（二）方法（三）正常陽性細胞 1.粒系陽性（且隨細胞的成熟逐漸增強）. 2.單核-陽性（且隨細胞的成熟逐漸增強）. 3.淋巴大部分陰性,少數(shù)呈陽性. 4.巨核強陽性(粗顆?；驂K狀). 5.漿系-大部分陰性,少數(shù)呈陽性. 6.紅系陰性.（四）臨床評價 紅系 紅（白）血病、MDS等幼紅細胞 可呈陽性。 各類急性白血病的輔助鑒別： 淋 粗顆?；驂K狀 單 細顆粒彌散狀 粒 細顆?；蚓鶆蚣t色 巨 粗顆?；驂K狀強陽性 三堿性磷酸酶（NAP） 中性粒細胞堿性磷酸酶是中性粒細胞中的特異性顆粒（S顆粒）所釋放

16、的一種酶，存在于細胞漿內(nèi)的三級顆粒中呈不規(guī)則形的管狀結(jié)構(gòu)，該酶的活力與積分受到體內(nèi)許多因素的影響。如中性粒細胞的成熟度、HbF、內(nèi)分 泌功能等均可使NAP的積分產(chǎn)生一定的差異，但正常人群中性粒細胞的陽性程度一般很少到三分，絕對達不到四分。 若結(jié)合染色體檢查可協(xié)助慢粒的診斷。 （一）原理 -磷酸萘酚 + H2O -萘酚 + 磷酸 堿性磷酸酶 + 重氮鹽 有色沉淀物（二）方法（三）正常陽性細胞 在血細胞中除成熟中性粒細胞陽性外，其他細胞基本 呈陰性。（四）臨床評價 1.生理變化： 年齡、應(yīng)激、妊娠可見增高或降低 2.病理變化：（1）增高 感染、AA、類白血病、急淋、其它（2）減低 粒缺、脾亢、感染

17、（G）、病毒、 白血病 五氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色 （ A S D C E ） 此酶主要分布在粒細胞和肥大細胞中。通常從原粒細胞后期即可見有弱陽性反應(yīng)，而到早幼粒細胞就可見強陽性反應(yīng)。且酶的活性不隨細胞分化成熟而增強。此酶的陽性產(chǎn)物比POX更為特異。 單核細胞、淋巴細胞、巨核細胞等均為陰性，所以在臨床上將AS-DCE染色作為是粒細胞的標志性酶。（一）原理 氯化醋酸AS-D萘酚酯酶氯化醋酸AS-D萘酚 AS-D萘酚 + 醋酸 + 重氮鹽 有色沉淀物（二）方法（三）陽性細胞 中性粒細胞陽性外，其他血液細胞均為陰性。（四）臨床評價 粒細胞及肥大細胞的標志酶四非特異性酯酶 非特異性酯酶是屬水解酶,

18、通?？煞譃橹行怎ッ?NAE)、酸性酯酶（ANAE）和丁酸酯酶（NBE）。由較多的同工酶所組成，在不同的細胞內(nèi)存在有不同的同工酶。電泳分析證明人血細胞含有九種酯酶同工酶，如中性粒細胞含同工酶1、2、7、9；單核細胞和血小板含有同工酶4、5。淋巴細胞含有同工酶1和6等。其中同工酶4、5 能被NaF所抑制，所以對染色呈陽性的細胞作NaF抑制試驗可鑒別中性粒細胞和單核細胞。 非特異性酯酶檢測通常應(yīng)用于白血病的鑒別診斷，而白血病細胞的高度異型性或異質(zhì)性使酶活性的表達出現(xiàn)紊亂，所以組合酯酶檢測比單一檢測更具價值和意義。 在臨床上非特異性酯酶一般選用： -醋酸萘酚酯酶（- NAE） -丁酸萘酚酯酶（ NBE

19、） 醋酸AS-D萘酚酯酶（ AS-DAE ） 若將上述任何一個酶與POX或AS-DCE染色于同一張標本片上，就被稱為雙酶（雙酯）染色?？墒沽＜毎岛蛦魏思毎捣直娴酶宄?。 （一）原理（-NAE、AS-DAE、-NBE） -醋酸萘酚 -萘酚 + 醋酸 -醋酸萘酚酯酶 + 重氮鹽 有色沉淀物（二）方法（三）正常陽性細胞（四）臨床評價 此組合酶類染色，主要運用于各種急性白血病的鑒別診斷，特別在急非淋（ANLL）中的分型和亞型分型提供重要依據(jù)。 六鐵染色 骨髓鐵包括細胞內(nèi)鐵和細胞外鐵。細胞內(nèi)鐵為 幼紅細胞合成血紅蛋白時的利用形式，而細胞外鐵是骨髓以含鐵血黃素形式存在的儲存鐵。骨髓鐵染色可了解骨髓中幼

20、紅細胞對鐵利用的功能和鐵原料在機體內(nèi)的吸受與儲存情況，若將鐵染色與血清、總鐵結(jié)合力等檢測綜合觀察，可了解機體內(nèi)鐵的動態(tài)變化。所以鐵染色是診斷缺鐵性貧血最重要且較早期的指標之一。 細胞內(nèi)外的鐵與酸性亞鐵氰化鉀反應(yīng)形 成藍色的亞鐵氰化鐵，定位于含鐵的部位。正常值：細胞外鐵-（+）-（+） 細胞內(nèi)鐵19-44%（-）意義：1、缺鐵性貧血明顯降低甚至陰性。 2、鐵粒幼細胞貧血明顯增多。 3、MDS可見環(huán)形鐵粒幼細胞增多（15%） 常 見 血 液 病 血 細 胞 特 征骨 髓 增 生 異 常 綜 合 癥 本病是一組骨髓造血干細胞克隆性疾病。 外周血象-主要表現(xiàn)在三系呈不同程度的改變，可見到各類細胞在數(shù)量

21、、質(zhì)量上的異常。 骨髓象-主要以各系病態(tài)造血為突出表現(xiàn)。 分型；（-型） RA；RAS；RAEB；RAEB-t；CMML。WHO在 1997年11月修訂了MDS的分型 難治性貧血:伴有環(huán)行鐵粒幼細胞(RARS) 不伴有環(huán)行鐵粒幼細胞(RA) 難治性血細胞減少伴有多系增生異常(RCMD) 難治性血細胞減少伴有多系增生異常和環(huán)行鐵粒幼細 胞(RCMD-RS) 難治性貧血伴有原始細胞過多(RAEB) 5q-綜合征(原始細胞大于20%的AML且有細胞遺傳學(xué)異 常) 骨髓增生異常綜合征,不能分類 白 血 病 白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病，其特點是大量原始和幼稚或異常細胞出現(xiàn)在骨髓、外周血和其他器官或組織。 根據(jù)白血病細胞的分化程度和白血病的自然病程，可分成急性白血病和慢性白血病二大類。 急 性 白 血 病 急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病細胞是以原始和早期細胞為主（骨髓中達到或超過30%以上）。 根據(jù)白血病細胞的種類可將其分為急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴細胞性白血病。急性淋巴細胞性白血病 原始或幼稚淋巴細胞為主，依據(jù)形態(tài)可分為三型：L1-以小細胞型；L2-大小細胞混合型；L3-空泡型； 按照免疫學(xué)特點可分成T-細胞和B-細胞二大類，再分成多種亞型。 形態(tài)學(xué)分型和免疫學(xué)分