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第 PAGE3 頁(yè) 共 NUMPAGES3 頁(yè)醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)范本 - 法律文書(shū) - 醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)范本甲方:區(qū)中心醫(yī)院 (醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 乙方:* (患方) 甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議: 一、患者基本情況: 姓名:* 年齡: 性別:女 籍貫:市縣 住 址:市區(qū)鎮(zhèn) 身份證號(hào):住院號(hào): 疾病診斷: 治療結(jié)果: 二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí): 三、醫(yī)療事故原因 四、 賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費(fèi): 元; 2、誤工費(fèi): 元; 3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): 元; 4、陪護(hù)費(fèi): 元; 5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi): 元; 6、殘疾用具費(fèi): 元; 7、喪葬費(fèi): 元; 8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi): 元; 9、交通費(fèi): 元; 10、住宿費(fèi): 元; 11、精神損害撫慰金: 元; 12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi): 元(不超過(guò)2人) 合計(jì): 元 五、 償款給付時(shí)間: 六、 違約責(zé)任 七、 其他 1、 出院處理: 2、 如為死亡患者,尸體處理 3、 其他 八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方: 乙方: 代
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