感染性腹瀉治療策略

1、染性腹瀉診治一、概念廣義概念：由各種病原體腸道感染引起之腹瀉稱為感染性腹瀉。狹義概念：除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病稱為感染性腹瀉。美國感染病協(xié)會將腹瀉分為三種：（一）社區(qū)獲得性或旅游者腹瀉：此類腹瀉需進行沙門志賀菌、空腸彎曲菌。大腸ICO157、難辨梭菌毒素AB毒素的檢測，以便尋找細菌感染源。（二）院內(nèi)獲得性腹瀉：指入院三天以上出現(xiàn)的腹瀉。需進行難辨梭菌AB毒素檢測。臨床治療需口服萬古霉素。（三）持續(xù)性腹瀉：指腹瀉持續(xù)7天以上?；加忻庖呷毕菁膊。ㄈ绨滩。┎∪藨?yīng)考慮寄生蟲感染。美國感染性腹瀉診治常見問題：1.攝入海鮮或有海邊暴露史病人，應(yīng)考慮進行無菌屬的細菌培養(yǎng)。

2、2.旅游者腹瀉對于經(jīng)驗性治療無反應(yīng)，應(yīng)考慮使用大環(huán)內(nèi)脂類藥物。3.病人出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、發(fā)燒，應(yīng)進行結(jié)腸耶爾森氏菌培養(yǎng)，并增菌。4.右側(cè)腹痛不伴有發(fā)熱，同時合并或不合并有血樣便，應(yīng)進行大腸ICO157細菌培養(yǎng)。5.癥狀性直腸炎，尤其是同性戀男性患者，應(yīng)進行直腸病檢查，以區(qū)別梅毒性直腸炎等疾病。6.非炎癥性腹瀉，應(yīng)考慮寄生蟲感染。若出現(xiàn)尿毒溶血綜合征，應(yīng)考慮ICO157感染。7.爆發(fā)性腹瀉，應(yīng)盡快上報衛(wèi)生部門，同時對腹瀉樣本進行零下70度冷凍彳it藏。8.大便乳鐵蛋白實驗或顯微鏡下發(fā)現(xiàn)白細胞，可確定腸道內(nèi)存在炎癥，且可能為侵襲性結(jié)腸炎。常見為沙門志賀菌、空腸彎曲菌感染。“三天原則”，即：住院三天以

3、上出現(xiàn)腹瀉，常規(guī)大便培養(yǎng)一般無陽性結(jié)果，約15%-50%為難辨梭菌感染。若患者年齡，65歲，伴多種基礎(chǔ)疾病，粒細胞缺如，HIV感染等可考慮進行常規(guī)培養(yǎng)。二、細菌性腹瀉（一）常見致病菌可引起細菌性腹瀉的常見致病菌包括以下幾種：.弧菌屬：霍亂弧菌、副溶血弧菌等。.志賀菌屬：細菌性痢疾。.沙門菌屬：傷寒、副傷寒。.大腸埃希菌屬：產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、腸粘性大腸桿菌、致病性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌。.彎曲桿菌。.耶爾森菌。（二）霍亂霍亂為急性腸道感染。霍亂弧菌通過污染水質(zhì)（103-106病原體）或食物（102-104）傳播，生活在藻類或浮游生物和有殼的水生動物中?？煞譃?1和0139致

4、病群，兼性厭氧，其特點為耐堿不耐酸，常用pH8.49.2堿性培養(yǎng)基，在液體培養(yǎng)基中形成菌膜菌落圓形、較大、扁平。正常情況下，胃液中的胃酸可消滅食物中的霍亂弧菌，胃酸降低或攝入大量霍亂弧菌時，霍亂弧菌可從胃進入腸道。進入腸道的霍亂弧菌通過鞭毛運動穿過腸黏膜表面黏液層，通過菌毛定植于腸黏膜上皮細胞表面繁殖，產(chǎn)生由染色體介導(dǎo)的對熱不穩(wěn)定的霍亂毒素（CD而致病?；魜yO1群和O139群具有相同致病機制和過。.診斷臨床腹瀉病人，應(yīng)進行鏡下觀察及細菌培養(yǎng)。若出現(xiàn)培養(yǎng)陽性、血凝聚抗體急性期、恢復(fù)期，4倍增高，應(yīng)可疑感染并及時按甲類法定傳染病報告疫情，同時進行嚴(yán)格消化道隔離。癥狀消失6天后，大便培養(yǎng)每日1次至連

5、續(xù)2次陰性方可。.治療霍亂治療的原則為注意休息、改善飲食、對癥治療及適當(dāng)抗菌藥物治療。補液為治療的根本辦法。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯甑拿舾行赃x擇抗生素，如多西環(huán)素300mgpo單次或阿奇霉素1gpo單次或四環(huán)素500mgpoqid3d或紅霉素500mgpoqid3d。孕婦：阿奇霉素1gpo單次或紅霉素500mgpoqid3d。補液使用林格液、口服補液鹽（WHO勺鹽和6勺糖溶于1升水）。（三）副溶血弧菌感染副溶血弧菌細菌在鹽水中生長旺盛，集中生長在貝殼類的動物。非溶血性菌種無致病性。副溶血弧菌通過產(chǎn)生腸毒素，引起中毒性的腸炎。主要存在于海產(chǎn)品或鹽腌漬食品，常見于蟹類、烏賊、海螢、魚，其次為蛋品、肉類或

6、蔬菜。進食肉類或蔬菜而致病者，多因食物容器或砧板污染所引起.診斷潛伏期為1小時至4天不等，多數(shù)為10小時左右。常起病急驟，可有腹痛、腹瀉、嘔吐、失水、畏320余次不等，大便性狀多樣,寒及發(fā)熱。腹痛多呈陣發(fā)絞痛，常位于上腹部、臍周或回盲部。腹瀉每日多數(shù)為黃水樣或黃糊便。約h心16%呈典型的血水或洗肉水樣便，部分病人的糞便可為膿血樣。易誤診為菌痢。.治療補液為主要治療手段，輕癥患者可以補液為主。重癥患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、低血壓、休克等表現(xiàn)，可使用抗生素為氟唾諾酮類、多西環(huán)素及三代頭抱菌素。(四)細菌性痢疾細菌性痢疾為夏秋季常見急性腸道傳染病，由志賀菌屬細菌引起，以結(jié)腸化膿性炎癥為主要病變。1.病原

7、學(xué)痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為G-桿菌，不形成芽抱、無鞭毛及莢膜。對各種化學(xué)消毒劑很敏感，如酚液、新潔爾滅、過氧乙酸等。所有痢疾桿菌均產(chǎn)生內(nèi)毒素，A群痢疾志賀菌可產(chǎn)生外毒素(志賀毒素shigatoxins)。痢疾桿菌有O抗原和K抗原。按?？乖牟煌挚蔀?群(痢疾、福氏、鮑氏、宋內(nèi)志賀菌)和43個血清型。.發(fā)病機制痢疾桿菌經(jīng)胃、腸道于腸黏膜上皮細胞和固有層繁殖，導(dǎo)致腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍，出現(xiàn)腹痛、腹瀉和膿血便。主要致病因子為內(nèi)毒素和外毒素：(1)內(nèi)毒素(endotoxin):為脂多糖和脂蛋白復(fù)合物，是志賀菌重要致病因素。內(nèi)毒素可引起發(fā)熱、毒血癥和過敏反應(yīng)。DIC和血栓形成與內(nèi)毒素有關(guān)。(2

8、)志賀毒素(Shigatoxin):外毒素，與感染中毒性腹瀉、出血性腸炎、溶血性尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)。外毒素可能與水樣瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)。.病理細菌性痢疾病變主要部位為結(jié)腸，以直腸和乙狀結(jié)腸病變最顯著。嚴(yán)重者可累及整個結(jié)腸及回腸下段。中毒性菌痢腸道病變輕微，多數(shù)僅見黏膜充血水腫。.臨床表現(xiàn)疾病潛伏期一般為1-3天，最長可達7天。不同菌屬導(dǎo)致疾病的嚴(yán)重程度不同，依次為痢疾志賀菌、福氏志賀菌、宋內(nèi)志志賀菌。其臨床表現(xiàn)可分為以下幾種：（1）普通型（典型）：起病突然，以發(fā)熱開始，可伴有畏寒，全身不適，肌肉酸痛，隨后出現(xiàn)腹痛，多數(shù)為痙攣性、陣發(fā)性。腹瀉若干次，常為稀便，量較多，3-5次后，出現(xiàn)黏

9、液便和膿血便。（2）輕型（非典型）：癥狀較輕，表現(xiàn)為低熱，腹痛和腹瀉較輕，大便次數(shù)為每日10次左右，里急后重較輕，持續(xù)數(shù)日或一周以后可自然痊愈。若延誤治療或治療不當(dāng)也可轉(zhuǎn)為慢性腹瀉。（3）中毒型（兒童多見）：起病急，體溫可達40度以上，伴有胃寒、寒顫，精神萎靡、嗜睡等嚴(yán)重的中毒癥狀。腸道癥狀較輕或缺如。可分為休克型（周圍循環(huán)衰竭型）、腦型（呼吸衰竭型）、混合型。.診斷和治療病人有接觸史，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、三聯(lián)征（黏液膿血便，腹痛、里急后重），糞便鏡檢：WBC15/HP,RBC偶見，可臨床診斷。糞便培養(yǎng)陽性可確診。抗菌治療需5-7d,注意復(fù)診。治療無效時考慮空腸彎曲菌感染可能（氨基糖昔類、大環(huán)內(nèi)酯

10、類敏感，唾諾酮類、三代頭抱耐藥）。（五）傷寒傷寒是由傷寒沙門菌經(jīng)消化道入侵而引起的急性傳染病。由菌血癥和毒血癥引起全身單核-巨噬細胞增生，腸道淋巴組織腫脹、壞死和潰瘍。臨床表現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、相對脈緩、神經(jīng)和消化系統(tǒng)中毒癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹和白細胞減少等。.臨床表現(xiàn)疾病潛伏期為10-14天。其臨床表現(xiàn)有以下特點：初期：發(fā)熱，體溫逐漸上升，5-6天達39-40度，伴有畏寒，但無寒戰(zhàn)和出汗。極期：病程2-3周。高熱，消化系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，肝脾腫大，皮疹。緩解期：病程3-4周，體溫下降，但腸道潰瘍未愈合，有腸出血和穿孔等并發(fā)癥?；謴?fù)期：病程4-5周，.并發(fā)癥（1）腸出血：腸黏膜潰瘍侵及血管

11、引起，于2-3周出現(xiàn)。（2）腸穿孔。（3）支氣管炎和支氣管炎肺炎：多數(shù)由繼發(fā)的細菌感染引起。（4）中毒性肝炎：1-3周出現(xiàn)，出現(xiàn)肝腫大、轉(zhuǎn)氨酶增高，膽紅素增高，預(yù)后較好。(5)中毒性心肌炎：2-3周出現(xiàn)，出現(xiàn)心律增快，心律不齊，PR間期延長，T波ST段下降(6)其他：中毒性腦病、中毒性腎炎、溶血-尿毒綜合征等。.診斷和治療根據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)資料及實驗室檢查進行診斷。血常規(guī)可顯示白細胞減少，嗜酸細胞減少或消失。肥大反應(yīng)陽性，血、尿、便和骨髓中培養(yǎng)傷寒桿菌陽性可確診的。治療以補液及抗菌治療為主。病原菌治療可選擇環(huán)丙沙星400mgIVq12h或左氧氟沙星750mgpoqd14d頭抱曲松2gIVq

12、d。(六)大腸埃希菌感染臨床上常見大腸埃希菌分為以下五類：.致病大腸桿菌(enteropathogenicE.coliEPEC):誘導(dǎo)輕度炎癥，主要為3歲以下兒童的水樣腹瀉。.產(chǎn)毒大腸桿菌(enterotoxigenicE.coliETEC):產(chǎn)生類霍亂毒素?？梢鹇眯姓吒篂a，是兒童腹瀉的常見致病菌。.腸侵襲大腸桿菌(enteroinvasiveE.coliEIEC):與志賀桿菌類似，需大量暴露才能發(fā)病。.出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coliEHEC):產(chǎn)生細菌外毒素或類似志賀毒素，損害血管。如0157：H7,0111等。0157：H7為產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌(shiga

13、toxinE.coliSTEC),美國CDO薦在血便和/或溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsyndromeHUS)患者進行病原檢測或志賀毒素檢測。進行治療時不使用抗微生物治療或止瀉治療，補液為重要治療手段。.腸聚集性大腸桿菌(enteroaggregativeEcoliEAEC):粘附大量聚集，腸毒素產(chǎn)生水樣瀉，可引起旅行者腹瀉(七)空腸彎曲菌感染空腸彎曲菌為弧形G陰性桿菌，常成對出現(xiàn)呈“海鷗”形狀?？杀粩z入并寄居在單核細胞和腸上皮細胞，誘發(fā)細胞死亡、腸道潰瘍和嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。胚胎彎曲菌進入單核細胞而入血，導(dǎo)致長期菌血癥。.臨床表現(xiàn)疾病潛伏期為3-4天，25婕、者無癥狀，輕癥可持

14、續(xù)24小時。重癥似中毒型菌痢，起病急，約70-80%病例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，半數(shù)以上體溫高于38度，約1/4病人出現(xiàn)高熱，可伴畏寒，少數(shù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)。病程可持續(xù)2-3天，患者均有腹瀉，多數(shù)(75.7%)每日大便小于10次，持續(xù)平均3.8天。2/3以上病人出現(xiàn)腹痛，以痙攣性腹痛為主，以臍周及下腹部為主。少數(shù)為右下腹，可能為右下腹腸系膜淋巴結(jié)炎。部分患者出現(xiàn)里急后重，半數(shù)患者可有惡心、嘔吐癥狀。.并發(fā)癥(1)格林-巴利綜合征：于腹瀉5-15天內(nèi)出現(xiàn)，較一般格林-巴利綜合征病情嚴(yán)重，后遺癥多，病死率高。(2)菌血癥：多見于老年人和免疫缺陷患者。(3)反應(yīng)性的關(guān)節(jié)炎：多于腹瀉4天-4周時開始。3.診斷空腸彎

15、曲菌感染確診需依靠細菌培養(yǎng)和血清學(xué)檢查。以下證據(jù)有助診斷：(1)家內(nèi)寵物在短期內(nèi)患腹瀉。(2)家庭剛買雞仔、鴨仔等做玩具。(3)癥狀類似急性闌尾炎，腹瀉、糞便檢查有較多的紅白細胞，不支持闌尾炎診斷。(4)酷似中毒性菌痢，三代頭抱或唾諾酮類抗菌藥物治療無效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。4.治療紅霉素成人0.9-1.2g/d,分3-4次口服，吠喃座酮0.6-0.8g/d,分3-4次口服，慶大霉素24萬u,分3次口服，療程均為5-7天。阿奇霉素500mgpoqd3d(八)耶爾森氏菌耶爾森氏菌為需氧G-桿菌，需大量細菌致病(109)。可感染回腸末端，引起腸系膜淋巴結(jié)腫大和感染部位黏膜潰瘍和集合淋巴結(jié)壞死性病

16、變。多通過污染的肉類和牛奶傳染，能在4度以下生長。.臨床表現(xiàn)(1)小腸結(jié)腸炎：發(fā)熱、腹痛、腹瀉，可持續(xù)1-3周，重癥可發(fā)生腸出血和回腸穿孔，多見于5歲以下兒童。(2)末端回腸炎或/和腸系膜淋巴結(jié)炎。多見于年長兒童與青少年，臨床上與急性闌尾炎難區(qū)分。(3)敗血癥：持續(xù)高熱、腹痛、腹瀉，肝脾腫大，末梢白細胞增高，血沉快，部分有肝脾膿腫、骨髓炎和腦膜炎等。常發(fā)生于老年人、糖尿病、慢性腎炎、免疫功能低下或鐵負荷過多的病人。(4)多發(fā)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生急性腹瀉數(shù)天到1月以后，累及肘、趾、指等關(guān)節(jié)。（5）結(jié)節(jié)性紅斑：皮損多見于大腿和軀干部。.診斷和治療確診依靠細菌性培養(yǎng)和血清學(xué)檢查。除非病情嚴(yán)重一般不

17、需治療，治療時可選用多西環(huán)素100mgIVbid+妥布霉素或慶大霉素5mg/（kgd）qd或TMP-SMX氟喳諾酮類藥物。（九）小結(jié)如ppt33、ppt34圖表所示分別為國外及國內(nèi)感染性腹瀉病原菌、臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果。三、病毒性腹瀉（一）常見致病病毒類型.諾如病毒：單鏈RNA病毒，使腸道內(nèi)上皮絨毛變鈍，引起吸收不良，通過污染的水源或貝類傳播,主要感染成年人。.輪狀病毒：雙鏈RNA病毒，引起乳糖酶的缺失，主要感染兒童。洗手不能有效清除該病毒，冬天為發(fā)病高峰期。.腸道腺病毒40,41:主要感染嬰幼兒，夏季為發(fā)病高峰期。.星狀病毒：兒童通常在兒科病房感染，成人通常在養(yǎng)老院感染。（二）臨床表現(xiàn)、

18、診斷與治療病毒性癥狀一般較輕，可出現(xiàn)輕微的水樣瀉。重癥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、高熱等。主要通過PCR酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測。補液對癥治療為主要治療手段。四、寄生蟲性腹瀉（一）常見寄生蟲感染類型.阿米巴痢疾。.賈第蟲病。.隱抱子蟲、貝氏等抱子球蟲和微抱子蟲。（二）阿米巴痢疾阿米巴痢疾是溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體侵犯結(jié)腸黏膜和黏膜下組織，形成潰瘍，并有黏液血性分泌物，內(nèi)含大量溶組織阿米巴滋養(yǎng)體所致。1.臨床表現(xiàn)（1）急性阿米巴痢疾為急性腹瀉，每日在10次以下，大便呈果醬樣，有糞質(zhì)，有腥臭，亦可呈黏液血便，伴有腹痛，里急后重輕。全身中毒癥狀不明顯，可不發(fā)熱或低熱。（2）慢性阿米巴痢疾為慢性腹瀉，每

19、日3-5次，呈糊狀或稀便，附有黏液及血，惡臭?？筛篂a便秘交替。腹部可有壓痛，以右下腹明顯?？捎虚g歇發(fā)作。常見并發(fā)癥為阿米巴肝膿腫。2.診斷和治療根據(jù)臨床表現(xiàn)，糞便外觀典型呈黏液血便或果醬樣便，鏡檢有多數(shù)紅細胞及少量白細胞，查見溶組織阿米巴滋養(yǎng)體即可確診。慢性患者可查到抱囊。治療可使用甲硝座500mg-750mgpotid7-10d或替硝座2gpoqd3d,后期改用巴龍霉素25-35mg/kgdpo分3次7d或雙碘喳啾650mgpotid20d。（三）賈第蟲病賈第蟲以滋養(yǎng)體和休眠的抱囊存在。滋養(yǎng)體粘附于胃腸道上皮細胞，穿破細胞的刷狀緣，導(dǎo)致雙糖酶缺乏和炎癥反應(yīng)。賈第蟲抱囊通過污染水源傳播（有時通

20、過污染的食物傳播）和人與人之間接觸傳播。在野外宿營、日間護理中心、同性戀活躍人群中傳播。.臨床表現(xiàn)臨床癥狀通常較輕，病程具有自限性，通常4-6周。成人表現(xiàn)為輕微癥狀，如腹部痙攣、食欲減退、水樣便、惡心和曖氣。兒童可表現(xiàn)為嚴(yán)重水樣瀉?？砂l(fā)展為慢性吸收不良綜合征，主要表現(xiàn)為免疫球蛋白缺乏。.診斷及治療大便涂片可無多形核白細胞，三次大便培養(yǎng)抱囊檢出率為90%首選ELISA或者免疫熒光抗原檢測法?？蛇x擇甲硝座250mgtidpo5-7d進行治療。（四）隱抱子蟲、貝氏等抱子球蟲和微抱子蟲感染隱抱子蟲、貝氏等抱子球蟲和微抱子蟲在小腸黏膜上皮細胞上或內(nèi)生存和繁殖。隱抱子蟲通過污染的飲用水供水系統(tǒng)傳播（卵囊能

21、抵抗氯化物消毒）。130個微小數(shù)量卵囊即可致病。主要感染AIDS患者?？蓪?dǎo)致水樣瀉、腹部絞痛、脫水和營養(yǎng)不良。大便涂片可診斷：改良的Kinyoun抗酸染色證實隱抱子蟲抱囊。貝氏隱抱子蟲抱囊為透明性，抗酸試驗陽性，可在紫外線下發(fā)熒光。改良三色熒光染色法檢測微小隱抱子蟲具有敏感性和特異性。治療：硝座尼特用于治療兒童隱抱子蟲病和有慢性癥狀的成人患者。復(fù)方新諾明用于治療貝氏隱抱子蟲病。煙曲霉素（夫馬潔林）對微小隱抱子蟲有效。五、真菌性腸炎主要見于長期住院、大量使用抗生素和免疫力低下患者。真菌性腸炎是人體免疫功能異常、腸道菌群紊亂，使真菌在體內(nèi)獲得適宜的環(huán)境而過度生長繁殖，引起腸道黏膜炎性改變的引發(fā)的一系列深部真菌病。主要包括致病菌包括念珠菌、放線菌、毛霉菌、曲霉菌和隱球菌等，以白色念珠菌病多見。腸道感染包括機體、醫(yī)源性和菌體三方面原因。（一）臨床表現(xiàn)真菌性腸炎臨床表現(xiàn)有以下特點：.屬深部真菌感染而致病，臨床較少見，一般無特殊癥狀和體征，因此診斷較困難。.念珠菌腸炎多伴有鵝口瘡、食管或腸道黏膜糜爛或潰瘍