成人缺血性卒中的早期治療指南

1、AHA/ASAGuideline2018急性缺血性卒中早期治療指南美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會為醫(yī)療保健專業(yè)人員制定的指南美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和神經(jīng)外科醫(yī)師學會評閱本指南循證的完整性并認證急診醫(yī)學學會認證WilliamJ.Powers,MD,FAHA,Chair;AlejandroA.Rabinstein,MD,FAHA,ViceChair;TeriAckerson,BSN,RN;OpeoluM.Adeoye,MD,MS,FAHA;NicholasC.Bambakidis,MD,FAHA;KyraBecker,MD,FAHA;JosBiller,MD,eFAHA;MichaelBrown,MD,

2、MSc;BartM.Demaerschalk,MD,MSc,FAHA;BrianHoh,MD,FAHA;EdwardC.Jauch,MD,MS,FAHA;ChelseaS.Kidwell,MD,FAHA;ThabeleM.Leslie-Mazwi,MD;BruceOvbiagele,MD,MSc,MAS,MBA,FAHA;PhillipA.Scott,MD,MBA,FAHA;KevinN.Sheth,MD,FAHA;AndrewM.Southerland,MD,MSc;DeborahV.Summers,MSN,RN,FAHA;DavidL.Tirschwell,MD,MSc,FAHA;onbe

3、halfoftheAmericanHeartAssociationStrokeCouncil杜萬良編譯（編譯時部分參考了網(wǎng)絡(luò)上的各種翻譯版本、其他指南的翻譯，以及谷歌翻譯和百度翻譯）背景和目的本指南的目的是為臨床醫(yī)生提供成年急性動脈性缺血性卒中最新的全面的建議。目標受眾是院前急救人員、醫(yī)生、綜合醫(yī)療保健人員和醫(yī)院管理人員。本指南取代2013年的指南及其后續(xù)更新。方法一一寫作組中的成員由美國心臟協(xié)會卒中委員會的的科學聲明監(jiān)督委員指定，來自各個領(lǐng)域。嚴格遵守美國心臟協(xié)會的利益沖突政策。不允許成員就與企業(yè)利益關(guān)系有關(guān)的議題進行討論或投票。寫作組的成員一致通過了所有建議，除非企業(yè)利益關(guān)系阻止了成員的投

4、票。指南草案的預(yù)發(fā)布評審由4位專家同行評議者、卒中委員會科學聲明監(jiān)督委員和卒中委員會領(lǐng)導(dǎo)委員會完成。本指南采用美國心臟學會/美國心臟協(xié)會2015年的建議級別和證據(jù)水平分類，以及美國心臟協(xié)會的指南格式。結(jié)果一一本指南詳細介紹了院前醫(yī)療、緊急和急診評估、靜脈動脈治療以及院內(nèi)治療，包括在發(fā)病后前2周的二級預(yù)防措施。本指南支持院前和院內(nèi)卒中醫(yī)療系統(tǒng)的一體化概念。結(jié)論一一本指南基于目前可獲得的最佳證據(jù)。然而，許多情況數(shù)據(jù)有限。迫切需要對急性缺血性卒中的治療繼續(xù)研究。(Stroke.2018;49:eXXX-eXXX.DOI:10.1161/STR.0000000000000158.)關(guān)鍵詞：AHA科學聲

5、明；二級預(yù)防；卒中；治療目錄.院前卒中管理和醫(yī)療系統(tǒng)院前系統(tǒng)EMS評估和處理EMS系統(tǒng)醫(yī)院卒中能力醫(yī)院卒中團隊遠程醫(yī)療部門間組織和整合數(shù)據(jù)庫的建立卒中系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量改進過程.急診評估和治療卒中量表腦影像其他診斷性檢查.一般性支持治療和急診治療氣道、呼吸和氧療血壓體溫血糖靜脈阿替普酶其他靜脈溶栓藥和超聲溶栓機械取栓其他血管內(nèi)治療抗血小板藥抗凝劑擴容/血液稀釋、血管擴張以及血流動力學增強神經(jīng)保護劑無顱內(nèi)血栓的急診頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動脈成形術(shù)和支架植入術(shù)其他.急性缺血性卒中的院內(nèi)管理：一般性支持治療卒中單元吸氧血壓體溫血糖吞咽困難篩查營養(yǎng)深靜脈血栓形成的預(yù)防抑郁篩查其他康復(fù).急性缺血性卒中的院內(nèi)管理

6、：急性并發(fā)癥的治療小腦和大腦水腫癇性發(fā)作.院內(nèi)二級預(yù)防：評估腦成像血管成像心臟評估血糖膽固醇其他用于二級預(yù)防的檢查抗栓治療他汀頸動脈血運重建戒煙干預(yù)卒中教育正文表1.用于臨床策略、干預(yù)、治療和診斷性檢查的美國心臟學會/美國心臟協(xié)會的建議級別和證據(jù)水平方案*（2015年8月更新）建議級別（強度）證據(jù)水平（質(zhì)量）I級（強）獲益：風險A級撰寫建議時推薦米用的表述：?建議?顯本有用/后效/啟益?應(yīng)當完成/給予/其他?相對有效性的表述？：?建議/需要使用治療方案/策略A而不是治療rr-x力殺B?優(yōu)先選擇治療方案A而非治療方案B?來自一項以上的RCT的高質(zhì)量證據(jù)？?高質(zhì)量RCT的meta分析?一項或以上由

7、高質(zhì)量登記研究證實的RCTna級（中）獲益？風險B-R級隨機撰寫建議時推薦米用的表述：?合理?可能有用/后效/啟益?相對有效性的表述？：?可能建議/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案B?優(yōu)先選擇治療方案A而不是治療方案B是合理的?來自一項或以上的RCT的中等質(zhì)量證據(jù)？?中等質(zhì)量RCT的meta分析nb級（弱）獲益風險B-NR級非隨機撰寫建議時推薦米用的表述：?或許是合理的?或許可以考慮?有用性/有效性尚未知/不明確/不確定或未獲公認?來自一項或以上設(shè)計良好、執(zhí)行良好的非隨機研究、觀察性研究或登記研究的中等質(zhì)量證據(jù)？?這類研允的meta分析出級：無益（中）風險=獲益C-LD有限數(shù)據(jù)撰寫建議時

8、推薦米用的表述：?不建議?無用/無效/無益?/、應(yīng)實施/給予/其他?設(shè)計或執(zhí)行有局限的隨機或非隨機觀察性或登記研究?這類研允的meta分析?對人類受試者的生理或機理研究出級：有害（強）風險獲益C-EO專家意見撰寫建議時推薦米用的表述：?可能有害?導(dǎo)致危害?與發(fā)病率/死亡率增加相關(guān)?/、應(yīng)實施/給予/其他基于臨床經(jīng)驗的專家共識建議級別（COR）與證據(jù)水平（LOE）是獨立確定的（建議級別和證據(jù)水平可任意匹配）。如果某建議的證據(jù)等級為LOEC,并不代表其為弱建議。本指南中提到的許多重要臨床問題缺乏臨床試驗支持。盡管沒有隨機對照試驗，但可能存在非常明確的臨床共識，認為某一特定檢查或治療是有用的或有效的

9、。*干預(yù)措施的結(jié)果或效果應(yīng)當具體明確（臨床效果改善或診斷精度提高或預(yù)后信息增加）。?對于相對有效性建議（CORI和na；僅LOEA和B）,支持使用比較動詞的研究應(yīng)當對所評估的幾項治療或策略進行直接比較。?評價質(zhì)量的方法在發(fā)生演變，包括對標準化的、廣泛使用的、經(jīng)過驗證的證據(jù)評級工具的運用；以及在系統(tǒng)綜述中，有證據(jù)評閱委員會的參與。COR,建議級別；LOE,證據(jù)水平；R,隨機；NR,非隨機；RCT,隨機對照試驗；LD,有限數(shù)據(jù)；EO,專家意見。表3.縮略語對照表ACCAmericanCollegeofCardiology美國心臟病學會AHAAmericanHeartAssociation美國心臟協(xié)

10、會AISAcuteischemicstroke急性缺血性卒中ARDAbsoluteriskdifference絕對風險差異ASCVDAtheroscleroticcardiovasculardisease動脈粥樣硬化性心血管病ASPECTSAlbertaStrokeProgramEarlyComputedTomographyScoreAlberta卒中項目早期CT評分BPBloodpressure血壓CEACarotidendarterectomy頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CeADCervicalarterydissection頸動脈夾層CIConfidenceinterval可信區(qū)間CMBCerebr

11、almicrobleed腦微出血CORClassofrecommendation建議分級CSConscioussedation鎮(zhèn)靜CTComputedtomographyCTCTAComputedtomographicangiographyCT血管造影CTPComputedtomographicperfusionCT灌注DTNDoor-to-needle到院至用藥（時間）DVTDeepveinthrombosis深靜脈血栓形成DW-MRIDiffusion-weightedmagneticresonanceimaging彌散加權(quán)磁共振EDEmergencydepartment急診室EMSEme

12、rgencymedicalservices急診醫(yī)療服務(wù)EVTEndovasculartherapy血管內(nèi)治療FDAFoodandDrugAdministration（美國）食品和藥品管理局GAGeneralanesthesia全身麻醉GWTGGetWithTheGuidelines跟著指南走（項目）HBOHyperbaricoxygen高壓氧HRHazardratio危害比ICHIntracerebralhemorrhage腦出血IPCIntermittentpneumaticcompression間歇充氣加壓（裝置）IVIntravenous靜脈LDL-CLow-densitylipopro

13、teincholesterol低密度脂蛋白膽固醇LMWHLow-molecular-weightheparin低分子肝素LOELevelofevidence證據(jù)水平LVOLargevesselocclusion大血管閉塞M1Middlecerebralarterysegment1大腦中動脈第一段M2Middlecerebralarterysegment2大腦中動脈第二段M3Middlecerebralarterysegment3大腦中動脈第三段MCAMiddlecerebralartery大腦中動脈MIMyocardialinfarction心肌梗夕匕MRAMagneticresonancea

14、ngiography磁共振血管造影MRIMagneticresonanceimaging磁共振mRSModifiedRankinScale修訂Rankin評分mTICIModifiedThrombolysisinCerebralInfarction修訂腦梗死溶栓（血管分級）NCCTNoncontrastcomputedtomography平掃CTNIHSSNationalInstitutesofHealthStrokeScale（美國）國立衛(wèi)生研究院卒中評分NINDSNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke（美國）國立神經(jīng)疾病和卒中研究

15、院OROddsratio比值比OSAObstructivesleepapnea阻塞性睡眠呼吸暫停RCTRandomizedclinicaltrial隨即臨床試驗RRRelativerisk相對風險rtPArecombinanttissue-typeplasminogenactivator重組組織型纖溶酶原激活物sICHSymptomaticintracerebralhemorrhage癥狀性腦出血TIATransientischemicattack短暫性腦缺血發(fā)作TJCTheJointCommission聯(lián)合委員會UFHUnfractionatedheparin普通肝素1.院前卒中管理和醫(yī)療系

16、統(tǒng)1.1院前系統(tǒng)1.1院前系統(tǒng)CORLOE新、修改或未變1.公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)者要與醫(yī)學專家以及其他人一起設(shè)計法實施公眾教育項目，重點針對卒中系統(tǒng)和快速尋求急救（撥打911）的需求。這些教育項目應(yīng)當長期進行，并且覆蓋不同種族/民族、年齡、性別的廣泛人群。IB-R修改2.強烈建議由患者或其他群眾啟動911系統(tǒng)。911調(diào)度員要給卒中患者優(yōu)先派遣，并且要盡可能縮短轉(zhuǎn)運時間。IB-NR未變3.為增加得到救治的人數(shù)并且提高醫(yī)療質(zhì)量，建議對醫(yī)生、醫(yī)院工作人員和EMS人員實施卒中教育項目。IB-NR未變1.2EMS評估和處理1.2EMS評估和處理CORLOE新、修改或未變1.建議急救人員（包括EMS調(diào)度員）使用卒

17、中評估系統(tǒng)。IB-NR未變2.EMS人員應(yīng)當在現(xiàn)場開始對卒中進行初步處理。強烈鼓IB-NR修改勵制定規(guī)程，供EMS人員使用。3.EMS人員應(yīng)當在院前通知接收醫(yī)院疑似卒中患者在途，以便醫(yī)院在患者到達前動員相應(yīng)資源。IB-NR未變1.3EMS系統(tǒng)1.3EMS系統(tǒng)CORLOE新、修改或未變1.EMS領(lǐng)導(dǎo)者，通過與局部、區(qū)域及州主管部門密切合作，咨詢醫(yī)學權(quán)威和當?shù)貙＜?，?yīng)當建立分診規(guī)范和規(guī)程，以使已知或疑似卒中患者能夠得到快速的識別和評估。這需要用到FAST（面部、上肢、言語檢查）、洛杉磯院前卒中篩查或辛辛那提院前卒中量表等驗證過的、標準化的卒中篩查工具。IB-NR未變2.應(yīng)當建立區(qū)域卒中救治系統(tǒng)。包

18、含以下機構(gòu)：（a）醫(yī)療機構(gòu)，提供初步的急診救治，包括靜脈阿替普酶溶栓；（b）中心，能夠進行血管內(nèi)治療和綜合的圍手術(shù)期管理，需要時可以將患者快速轉(zhuǎn)運至該中心。IA未變3.應(yīng)當將卒中篩查為陽性和/或強烈疑似卒中的患者迅速轉(zhuǎn)運至最近的能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)療機構(gòu)。IB-NR未變4.當所處區(qū)域有數(shù)家能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時，繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機械取栓）的醫(yī)院，這種方式能否獲益尚不確7E需要進,步研允。nbB-NR新1.4醫(yī)院卒中能力1.4醫(yī)院卒中能力CORLOE新、修改或未變1.建議由獨立的外部機構(gòu)，如醫(yī)療質(zhì)量促進中心、挪威船級社、醫(yī)療機構(gòu)認證項目、

19、聯(lián)合委員會*或國家衛(wèi)生部對卒中中心進行認證。其他醫(yī)療中心也應(yīng)當尋求認證。*:美國心臟協(xié)會與聯(lián)合委員會有一個合作的營利性卒中認證。IB-NR未變1.5醫(yī)院卒中團隊1.5醫(yī)院卒中團隊CORLOE新、修改或未變1.建議對疑似卒中患者進行緊急評估時米用組織化規(guī)程。IB-NR未變2.建議設(shè)立DTN時間目標。一級DTN時間目標為a50%的患者在60分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。IB-NR修改3.二級DTN時間目標設(shè)定為50%的患者在45分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓可能是合理的。nbC-EO新4.建議設(shè)立包括醫(yī)生、護士和檢驗科/影像科人員的急診卒中團隊。卒中患者應(yīng)當接受詳細的臨床評估，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。iB-N

20、R未變5.建議設(shè)立多?；|(zhì)量改進項目，包括急診室教育和建立包含神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的多學科團隊，以安全地增加靜脈溶栓治療數(shù)量。iA新1.6遠程醫(yī)療1.6遠程醫(yī)療CORLOE新、修改或未變1.在沒有院內(nèi)影像判讀專家的地方，建議米用美國食品藥品管理局批準的遠程影像系統(tǒng)及時判讀疑似急性卒中患者的腦成像。IA未變2.在遠程卒中網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，美國食品藥品管理局批準的遠程影像系統(tǒng)能夠及時快速的對判讀影像，對靜脈阿替普酶治療決策后幫助。IA未變3.由于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科專家的分布和可及性有限，使用遠程醫(yī)療/遠程卒中資源和系統(tǒng)是有益的，應(yīng)當?shù)玫结t(yī)療機構(gòu)、政府、付款方和供應(yīng)商的支持，以確保24hX7天、在各種醫(yī)療機構(gòu)

21、內(nèi)能治療急性卒中患者。naC-EO未變4.遠程卒中/遠程影像學評估急性缺血性卒中患者，可以有效地做出正確的靜脈阿替普酶決策。naB-R新5.遠程卒中會診指導(dǎo)靜脈阿替普酶治療急性缺血性卒中患者，與卒中中心同等安全、同等有效。nbB-NR新6.電話會診指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生做出阿替普酶決策，可行而且安全。如果一家醫(yī)院既沒有卒中團隊也沒有遠程卒中系統(tǒng)，可以考慮電話會診。nbC-LD新7.遠程卒中網(wǎng)絡(luò)分診急性缺血性卒中患者，為考慮急性機械取栓者進行院間轉(zhuǎn)運，可能是合理的。nbB-NR新1.7部門間組織和整合1.7部門間組織和整合CORLOE新、修改或未變1.初級卒中中心和其他提供初步急救（包括靜脈阿替普酶）的醫(yī)

22、療機構(gòu)，開展急診非侵入性顱內(nèi)血管成像，對于篩選最適合的患者轉(zhuǎn)院接受血管內(nèi)治療、減少血管內(nèi)治療時間，可能有用。nbC-LD未變2.機械取栓需要經(jīng)驗豐富的卒中中心、快速的腦血管造影、有資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)生、綜合的圍術(shù)期醫(yī)療團隊。整個系統(tǒng)應(yīng)嚴謹設(shè)計、嚴格執(zhí)行、嚴密監(jiān)控以達到快速評估、快速治療。所有患者的結(jié)局都要追蹤。鼓勵機構(gòu)制定資質(zhì)認證標準，確保有資質(zhì)的醫(yī)生能夠安全、快速地實施動脈內(nèi)血運重建操作。iC-EO未變3.卒中系統(tǒng)內(nèi)，治療卒中患者的所有醫(yī)院，都應(yīng)當制定、采用和遵守醫(yī)療規(guī)程。這些規(guī)程要反映當前國內(nèi)國際專業(yè)組織、州和聯(lián)邦相關(guān)部門制定的治療指南以及法律。iC-EO未變4.不同醫(yī)院，同一家醫(yī)院內(nèi)的不同

23、部門，都有可能轉(zhuǎn)運患者到他處。必須建立移交和轉(zhuǎn)運規(guī)程和程序，以保證機構(gòu)內(nèi)和機構(gòu)間患者醫(yī)療安全、局效。院間患者轉(zhuǎn)運規(guī)程應(yīng)當預(yù)先制定和批準，這樣患者轉(zhuǎn)運才能不分日夜高效完成。iC-EO未變5.政府機構(gòu)和第三方支付者制定和實施急性卒中患者的報銷計劃可能是有益的。這些計劃反映了此類患者為獲得最nbC-EO修改佳結(jié)局而需要的苛刻的醫(yī)療和專業(yè)知識，而不管他們是否接受某種特定藥物或操作。1.8數(shù)據(jù)庫的建立1.8數(shù)據(jù)庫的建立CORLOE新、修改或未變1.建議參與卒中數(shù)據(jù)庫，以促進一致地遵守當前的治療指南，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量并改善患者預(yù)后。IB-NR新1.9卒中系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量改進過程1.9卒中系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量改進過程C

24、ORLOE新、修改或未變1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當組織多學科質(zhì)量改進委員會來審查和監(jiān)測卒中醫(yī)療質(zhì)量基準、指標、循證實踐和結(jié)局。臨床過程改進團隊的組建和卒中醫(yī)療數(shù)據(jù)庫的建立，有助于提供高質(zhì)量的醫(yī)療保證。數(shù)據(jù)庫可用于發(fā)現(xiàn)卒中醫(yī)療質(zhì)量的差距或差異。一旦發(fā)現(xiàn)差距，就可以啟動具體的十預(yù)措施來解決這些差距或差異。IB-NR未變2.持續(xù)的質(zhì)量改進過程，由卒中醫(yī)療系統(tǒng)的每個主要兀素和整個系統(tǒng)實施，可有助于改善患者的醫(yī)療或結(jié)局。naB-NR修改3.卒中結(jié)局評估應(yīng)包括根據(jù)基線嚴重程度的調(diào)整。IB-NR修改2.急診評估和治療2.1卒中量表2.1卒中量表CORLOE新、修改或未變1.建議使用卒中嚴重程度評分量表，最好是NIHS

25、S。IB-NR未變表4.國立健康研究院卒中量表檢查項目名稱反應(yīng)和評分1A意識水平0一清醒1一嗜睡2昏睡3昏迷/無反應(yīng)1B定向力提問（2個問題）0一回答都正確1個回答正確2一回答都不止確1C指令反應(yīng)（2個指令）0一兩個任務(wù)執(zhí)行正確1一一個任務(wù)執(zhí)行正確2一都不執(zhí)行2凝視0一水平運動正常1一部分凝視麻痹2一完全凝視麻痹3視野0一無視野缺損1一部分偏盲2一完全偏直3一雙側(cè)偏直4向部運動0一正常5運動功能（臂）01輕微面肌無力2一部分面肌無力3一完全單側(cè)面癱一無漂移a.左1一不到5秒即漂移b.右2一/、到10秒即落卜.6運動功能（腿）031不能對抗重力4一不能活動一無漂移a.左1一不到5秒即漂移b.右2

26、一/、到5秒即落卜.7肢體共濟失調(diào)031不能對抗重力4一不能活動一無共濟失調(diào)8感覺01一個肢體共濟失調(diào)2一兩個肢體共濟失調(diào)一無感覺缺失9語后01一輕度感覺缺失2一重度感覺缺失一正常10及日01一輕度失語2一重度失語3緘默或完全失語一正常11消退或忽視01輕度構(gòu)音障礙2一重度構(gòu)音障礙一無1一輕度（喪失一種感覺形態(tài)）2一重度（喪失兩種感覺形態(tài)）2.2腦成像2.2腦成像CORLOE新、修改或未變1.所有入院的疑似急性缺血性卒中的患者到達醫(yī)院后應(yīng)進行腦部影像學評估。在大多數(shù)情況下，平掃CT將提供必要的信息來作出關(guān)于急性治療的決策。IB-NR修改2.應(yīng)當建立系統(tǒng)，使得至少50%可能接受靜脈阿替普酶和/或

27、機械取栓的患者，能在到達急診室的20分鐘內(nèi)接受腦成像檢查。IB-NR新3.仍然缺乏足夠的證據(jù)來確定影響對阿替普酶治療反應(yīng)的急性CT低密度嚴重程度或范圍的閾值。急性低密度或早期缺血性改變的范圍和嚴重程度不應(yīng)作為排除治療的標準。出無益B-R修改4.如果患者其他方面均適合，CT上MCA高密度征不應(yīng)出無益B-R新作為靜脈阿替普酶的排除標準。5.不建議在靜脈阿替普酶前常規(guī)做MRI以排除腦微出血。出無益B-NR新6.在臨床試驗之外，不建議使用影像標準來篩選醒時卒中或癥狀發(fā)生時間不明的缺血性卒中患者接受靜脈阿替普酶治療。出無益B-NR未變7.不能因為多模CT和MRI（包括灌注成像）而延誤靜脈阿替普酶用約。出

28、有害B-NR新8.對于其他方面符合血管內(nèi)治療標準的急性卒中患者，建議在初次影像學評估期間進行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈阿替普酶治療。對于根據(jù)專業(yè)學會指南適合靜脈阿替普酶治療的患者，如果最初的卒中影像未包含無創(chuàng)血管影像學檢查，建議先開始靜脈阿替普酶治療，再做無創(chuàng)血管影像學檢查。無創(chuàng)性顱內(nèi)血管成像應(yīng)盡快獲得。IA未變9.對于其他方面符合血管內(nèi)治療標準的患者，如果無腎損害病史，在獲得血清肌酎濃度之前，給懷疑有顱內(nèi)大血管閉塞的患者進行CTA檢查是合理的。naB-NR新10.對于準備機械取栓的患者，除了顱內(nèi)循環(huán)外，對顱外頸動脈和椎動脈進行影像檢查是合理的，以提供關(guān)于患者篩選和血管內(nèi)操作方案的有

29、用信息。naC-EO新11.在選擇患者接受1.7、aPTT40秒或PT15秒者，安全性和有效性未知，不應(yīng)使用。（如果患者無血小板減少史，在血小板計數(shù)獲得之前可以啟動靜脈阿替普酶治療；一旦血小板計數(shù)V100000/mm3譯者注：100X109/L,即應(yīng)停止靜脈阿替普酶。如果患者近期未使用口服抗凝劑或肝素，在凝血結(jié)果獲得之前可以啟動靜脈阿替普酶治療；一旦INR1.7或aPTT、PT異常升高，即應(yīng)停止靜脈阿替普酶。）低分子肝素靜脈阿替普酶不應(yīng)當用于近24小時內(nèi)接受治療劑量低分子肝素者。出有害B-NR凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑正在服用凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑者，靜脈阿替普酶的效果未得到肯定證實，

30、但可能有害。靜脈阿替普酶不應(yīng)當用于正在服用凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑者，除非化驗結(jié)果正常（如aPII、INR、ECT、TT、直接因子Xa活性測定），或近48小時內(nèi)未服用這些抗凝劑且腎功能正常。出有害C-EO糖蛋白nb/ma受體抑制劑在臨床試驗之外，糖蛋白nb/ma受體抑制劑不能與靜脈阿替普酶同時使用。出有害B-R感染性心內(nèi)膜炎如果患者癥狀符合感染性心內(nèi)膜炎，不應(yīng)當使用靜脈阿替普酶，因為顱內(nèi)出血風險增高。出有害C-LD主動脈弓夾層已知或懷疑有主動脈弓夾層者，靜脈阿替普酶可能有害，不應(yīng)使用。出有害C-EO軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤有軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤者譯者注：顱內(nèi)腫瘤，按其來源分為軸內(nèi)腫瘤和軸外腫瘤。軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤是

31、指由神經(jīng)管直接發(fā)育而來的腦實質(zhì)內(nèi)腫瘤，如膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等；軸外腫瘤是指神經(jīng)組織之外的、包括血管和附屬結(jié)構(gòu)腫瘤、錯構(gòu)性腫瘤等，如血管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤等。垂體瘤和聽神經(jīng)瘤雖然皆為腦結(jié)構(gòu)，但因在腦實質(zhì)外，也屬于軸外腫瘤,靜脈阿替普酶可能有害。出后害C-EO其他建議34.5h窗80歲的患者，在34.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶與年輕患者一樣安全有效。naB-NR正在服用華法林且INR1.7者，在34.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶安全且可能有效。nbB-NR同時具有糖尿病和既往卒中史，在34.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶與年輕患者0-3h窗可能同樣有效，可能是合理的選擇。nbB-NR嚴重程度03h

32、窗在癥狀出現(xiàn)后3h內(nèi)，癥狀輕且非致殘的患者，可以考慮靜脈阿替普酶，要權(quán)衡治療風險和獲益。需要更多研究以明確風險獲益比。nbC-LD嚴重程度34.5h窗輕型卒中，如果其他方面都適合靜脈阿替普酶，在34.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶與03h窗可能同樣有效，可能是合理的選擇。要權(quán)衡治療風險和獲益。nbB-NR卒中癥狀嚴重者（NIHSS25）,在34.5h窗內(nèi)，靜脈nbC-LD阿替普酶的獲益尚不明確。原有殘疾原有殘疾可能不會獨立增加靜脈阿替普酶的癥狀性腦出血風險，但是神經(jīng)功能改善更少、死亡率更局。原后殘疾者（mRS2）,靜脈阿替普酶可能是合理的，但決策時要考慮相關(guān)因素，包括生活質(zhì)量、社會支持、居住地、照料需

33、求、患者和家庭的價值觀、治療目標。nbB-NR原有癡呆者，可能從靜脈阿替普酶獲益。決策時要考慮壽命預(yù)期、發(fā)病前功能水平，以評估阿替普酶能否帶來臨床有意義的獲益。nbB-NR早期改善中到重度缺血性卒中患者，早期改善但仍有中度神經(jīng)功能缺損且檢查者認為可能致殘，靜脈阿替普酶是合理的。naA發(fā)病時癲癇發(fā)病時有癇性發(fā)作者，如有證據(jù)提示殘余癥狀是卒中所致而非發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈阿替普酶是合理的。naC-LD血糖初次血糖v50mg/dl或400mg/dl者，如果其他方回都適合溶栓，糾正后，靜脈阿替普酶可能是合理的。nbC-LD凝血病有潛在出血素質(zhì)病史或凝血病史者，靜脈阿替普酶的有效性和安全性未知。靜脈阿替普酶可

34、以個體化考慮。nbC-EO有華法林使用史且INRV1.7和/或PTV15秒，靜脈阿替普酶可能是合理的。nbB-NR硬膜穿刺近7天內(nèi)接受過腰椎穿刺者，靜脈阿替普酶可以考慮。nbC-EO動脈穿刺近7天內(nèi)不可壓迫的血管接受過動脈穿刺者，靜脈阿替普酶的安全性和有效性尚不確定。nbC-LD近期嚴重外傷近14天內(nèi)有過嚴重外傷而未累及頭部者，靜脈阿替普酶可以慎重考慮。需要權(quán)衡外傷引起的出血風險與缺血性卒中嚴重程度及潛在的殘疾。nbC-LD近期大手術(shù)近14天內(nèi)接受過大手術(shù)者，靜脈阿替普酶可以慎重考慮。需要權(quán)衡手術(shù)部位出血風險與減少神經(jīng)功能缺損的預(yù)期獲益。nbC-LD消化道和泌尿生殖道出血既往消化道/泌尿生殖道

35、出血者，文獻報道靜脈阿替普酶的出血風險低。此類患者接受靜脈阿替普酶治療可能是合理的。nbC-LD月經(jīng)月經(jīng)期女性，如果沒有menorrhagia,靜脈阿替普酶很可能適合。應(yīng)當提示女性，阿替普酶治療可能增加月經(jīng)出血量。naC-EO近期或活動性menorrhagia史者，如果沒有明顯貧血或低血壓，靜脈阿替普酶可以考慮，因為潛在獲益可能超過嚴重出血的風險。nbC-LD近期或活動性陰道出血史者，如果有明顯貧血，在靜脈阿替普酶治療決策前，可能需要請婦科醫(yī)生急會診。naC-EO顱外頸動脈夾層已知或懷疑急性缺血性卒中與顱外頸動脈夾層有關(guān)者，在4.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶安全，很可能建議使用靜脈阿替普酶。naC-

36、LD顱內(nèi)動脈夾層已知或懷疑急性缺血性卒中與顱內(nèi)動脈夾層有關(guān)者，靜脈阿替普酶的有用性和出血風險未知、尚不確定、未經(jīng)證實。nbC-LD未破裂顱內(nèi)動脈瘤有小或中等大小（v10mm）未破裂且未處理顱內(nèi)動脈瘤者，靜脈阿替普酶是合理的，很可能建議使用。naC-LD有巨大未破裂且未處理顱內(nèi)動脈瘤者，靜脈阿替普酶的有用性和風險未經(jīng)證實。nbC-LD顱內(nèi)血管畸形有未破裂且未處理顱內(nèi)血管畸形者，靜脈阿替普酶的有用性和風險未經(jīng)證實。nbC-LD因為此類患者腦出血風險高，靜脈阿替普酶可以考慮用于有嚴重神經(jīng)功能缺損且殘疾和死亡風險高的卒中患者，這些風險超出溶栓導(dǎo)致的腦出血風險。nbC-LD腦微出血既往MRI顯示有少量（

37、1-10個）微出血者，如果其他方面都適合溶栓，靜脈阿替普酶是合理的。naB-NR既往MRI顯示有大量（10個）微出血者，如果其他方面都適合溶栓，靜脈阿替普酶出現(xiàn)癥狀性腦出血的風險升高，溶栓獲益不確定。如果有明顯獲益的可能，溶栓是合理的。nbB-NR軸外顱內(nèi)腫瘤有軸外顱內(nèi)腫瘤者譯者注：顱內(nèi)腫瘤，按其來源分為軸內(nèi)腫瘤和軸外腫瘤。軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤是指由神經(jīng)管直接發(fā)育而來的腦實質(zhì)內(nèi)腫瘤，如膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等；軸外腫瘤是指神經(jīng)組織之外的、包括血管和附屬結(jié)構(gòu)腫瘤、錯構(gòu)性腫瘤等，如血管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤等。垂體瘤和聽神經(jīng)瘤雖然皆為腦結(jié)構(gòu)，但因在腦實質(zhì)外，也屬于軸外腫瘤,靜脈阿替普酶很可能建議

38、。naC-EO急性心肌梗夕匕同時發(fā)生急性缺血性卒中和急性心肌梗夕匕者，按腦缺血劑量給予靜脈阿替普酶，如有指征繼以經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入術(shù)，是合理的。naC-EO近期心肌梗死近3個月有心肌梗夕匕史者，如果心肌梗夕匕是非STEMI,靜脈阿替普酶治療缺血性卒中是合理的。naC-LD近3個月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右側(cè)或卜壁心月JL的STEMI,靜脈阿替普酶治療缺血性卒中是合理的。naC-LD近3個月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌白STEMI,靜脈阿替普酶治療缺血性卒中是合理的。nbC-LD其他心臟病很可能導(dǎo)致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，靜脈阿替普酶可能

39、是合理的。建議請心臟科醫(yī)生急會診。nbC-EO很可能導(dǎo)致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，靜脈阿替普酶的凈獲益不確定。nbC-EO很可能導(dǎo)致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，靜脈阿替普酶可能是合理的。nbC-LD很可能導(dǎo)致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，靜脈阿替普酶的凈獲益不確定。nbC-LD很可能導(dǎo)致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中，如有心臟粘液瘤，靜脈阿替普酶可能是合理的。nbC-LD很可能導(dǎo)致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中，如有乳頭狀nbC-LD彈力纖維瘤，靜脈阿替普酶可能是合理的。操作后卒中如果急性缺血性卒中是心臟或腦血管造影操作的并發(fā)癥

40、，靜脈阿替普酶是合理的，參考普通的篩選標準。naA系統(tǒng)性惡性腫瘤當前有惡性腫瘤者，阿替普酶的有效性和安全性未經(jīng)證實。有系統(tǒng)性惡性腫瘤且有合理的壽命預(yù)期（6個月）且其他禁忌證（如：凝血異常、近期手術(shù)、系統(tǒng)性出血）不存在時，有可能從靜脈阿替普酶獲益。nbC-LD妊娠妊娠患者，如果中度或重度卒中，預(yù)期獲益超過增加的子宮出血風險，靜脈阿替普酶可以考慮。nbC-LD產(chǎn)后早期（分娩后V14天），靜脈阿替普酶的安全性和有效性尚未證實。nbC-LD眼科疾病有糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼科疾病史者，靜脈阿替普酶的建議是合理的，但要權(quán)衡潛在的視力喪失風險和減輕卒中癥狀帶來的預(yù)期獲益。naB-NR鐮狀細胞病有

41、鐮狀細胞病者，靜脈阿替普酶可能有益。naB-NR毒品醫(yī)生應(yīng)當了解，毒品是隱源性卒中的原因之一。如果急性缺血性卒中與吸毒有關(guān)，無其他排除條件，靜脈阿替普酶是合理的。naC-LD卒中模擬病卒中模擬病人群中，癥狀性顱內(nèi)出血風險非常低。很可能建議啟動靜脈阿替普酶優(yōu)先于推遲治療以做更多診斷性檢查。naB-NR表7.治療急性缺血性卒中：阿替普酶的給藥方法0.9mg/kg（最大劑量90mg）,60分鐘輸完。10%劑量團注，1分鐘輸完。收入重癥監(jiān)護室或卒中單元監(jiān)護。如果患者出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)功能進行性惡化，停藥（如果正在輸注阿替普酶），急查頭CT。測量血壓并且神經(jīng)系統(tǒng)查體，最初2h每1

42、5分鐘一次，隨后的6h每30分鐘一次，最后每1h一次直至阿替普酶治療后24h。如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg,要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平（見表5）。推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管，在患者沒有它們?nèi)钥梢园踩芾淼那闆r下。靜脈阿替普酶后24h,在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查CT或MRI。表8.治療急性缺血性卒中時，阿替普酶靜脈給藥后24h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的處理COEHb,LOEC-EO停止阿替普酶輸注。查血常規(guī)、INR、aPTT、纖維蛋白原，查血型，交叉配血。急查平掃CT。冷沉淀（含因子皿）：10U用10-30分鐘輸完（1h起效，1

43、2h達峰濃度）。如果纖維蛋白原水平v200mg/dL,可以再次給予。氨甲環(huán)酸1000mg靜脈10分鐘輸完；或氨基己酸4-5g靜脈1h輸完，以后維持劑量為1g/h,直至出血得到控制（3h達峰濃度）。血液科和神經(jīng)外科會診。支持治療，包括血壓管理、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、平均動脈壓、體溫和血糖控制。表9.治療急性缺血性卒中時，阿替普酶靜脈給藥后血管源性唇舌水腫的處理COEHb,LOEC-EO維持氣道通暢如果水腫僅限于前舌和唇，不需要氣管插管。如果水腫累及喉、軟腭、口底或口咽，快速進展（30分鐘內(nèi)），可能需要氣管插管。清醒纖維支氣管鏡插管最佳。經(jīng)鼻氣管插管可能需要，但靜脈阿替普酶后鼻出血風險增高。環(huán)甲膜切開

44、術(shù)很少用到，而且靜脈阿替普酶后這種方法問題多。停止靜脈阿替普酶，停ACEI類藥物。靜脈甲基強的松龍125mg。靜脈苯海拉明50mg。靜脈雷尼替丁50mg或靜脈法莫替丁20mg。如果血管源性水腫繼續(xù)加重,0.1%腎上腺素0.3ml皮下注射或0.5ml霧化吸入。艾替班特，一種選擇性緩激肽B2受體拮抗劑，3ml（30mg）腹部皮下注射；每間隔6h可以再給30mg,24h內(nèi)不超過3次。血漿衍生C1酯酶抑制劑（20IU/kg）被成功用于治療遺傳性血管源性水腫和ACEI相關(guān)的血管源性水腫。支持治療。3.6其他靜脈溶栓藥和超聲溶栓3.6其他靜脈溶栓藥和超聲溶栓CORLOE新、修改或未變1.除了阿替普酶和替奈

45、普酶，靜脈應(yīng)用其他降纖藥物和溶栓藥物的獲益尚未證實。因此除了臨床試驗，不建議使用。出無益B-R修改2.替奈普酶0.4mg/kg單次靜脈團注是否優(yōu)于或不劣于阿替普酶尚未得到證實。但對于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮替奈普酶替代阿替普酶。nbB-R新3.不建議將超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。出無益B-R新3.7機械取栓3.7機械取栓CORLOE新、修改或未變1.適合靜脈阿替普酶的患者應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療。IA未變2.考慮機械取栓者，不應(yīng)在靜脈溶栓后觀察臨床反應(yīng)。出有害B-R修改3.對于滿足下列所有標準的患者，應(yīng)當進行支架取栓器機械取栓：（1）卒中

46、前mRS01分；頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段病因性閉塞；（3）年齡18歲；（4）NIHSS6分；（5）ASPECTS6分；（6）能在發(fā)病6h內(nèi)開始治療（股動脈穿刺）。IA修改4.雖然獲益尚不確定，對于仔細篩選的大腦中動脈M2或M3段病因性閉塞的,患者，能在發(fā)病6h內(nèi)（股動脈穿刺）nbB-R未變開始治療，進行支架取栓器機械取栓可能是合理的。5.雖然獲益尚不確定，對于仔細篩選的大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈病因性閉塞的患者，能在發(fā)病6h內(nèi)（股動脈穿刺）開始治療，進行支架取栓器機械取栓可能是合理的。nbC-EO未變6.雖然獲益尚不確定，對于仔細篩選的卒中前mRS1、ASPECTSv6或NIH

47、SS60歲的單側(cè)MCA梗死患者，即使接受藥物治療后48小時內(nèi)仍用神經(jīng)功能惡化，減壓性顱骨切除加硬膜擴張可以考慮。因為這樣可降低近50%的死亡率；12個月時，11%的外科幸存者達到中度殘疾能走路（mRS3）,無人能功能獨立（mRS2）onbB-R修改8.雖然減壓性顱骨切除術(shù)的最佳時機尚不明確，但將腦水腫引起的意識水平卜降作為選擇標準是合理的。naA未變9.應(yīng)用滲透療法治療腦梗死患者腦腫脹所致的臨床惡化是合理的。naC-LD未變10.如果腦水腫引起急性嚴重的神經(jīng)功能障礙，使用短暫的中度過度通氣（PCO2目標值3334mmHg）是合理的。這可以做為向更明確的治療的過渡。naC-EO新11.缺血住大腦

48、或小腦水腫時，不建議使用低溫或巴比妥類藥物。in無益B-R修改12.因為缺之有效性證據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的風險，不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高。出有害A未變5.2癇性發(fā)作5.2癇性發(fā)作CORLOE新、修改或未變1.卒中后復(fù)發(fā)性癲癇應(yīng)以與其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病后癲癇相似的方式進行治療，應(yīng)根據(jù)患者的特征選擇抗癲癇藥物。IC-LD未變2.不建議預(yù)防性使用抗癲癇藥物。出無益B-R未變6.院內(nèi)二級預(yù)防：評估6.1腦成像6.1腦成像CORLOE新、修改或未變1.在所有急性缺血性卒中患者中常規(guī)使用腦磁共振成像不符合成本效益，因此不建議將其用于初步診斷或后續(xù)治療。出

49、無益B-NR新2.在一些急性缺血性卒中患者中，可以考慮使用MRI為初步診斷提供更多信息或指導(dǎo)后續(xù)治療，雖然其對結(jié)局的影響并不確定。nbC-EO新6.2血管成像COR LOE新、修改或未變6.2血管成像1.頸動脈流域非致殘性（mRS0-2）急性缺血性卒中患者，擬接受CEA或支架植入術(shù)時，應(yīng)常規(guī)在入院24小時內(nèi)完成頸部血管無創(chuàng)成像。IB-NR新2.在急性缺血性卒中患者中，不建議把顱內(nèi)血管的CTA或MRA作為常規(guī)非侵入性影像學檢查以確定是否存在顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，以指導(dǎo)后續(xù)的二級預(yù)防性治療。出無益A新3.在一些急性缺血性卒中患者中，用CTA或MRA對顱內(nèi)血管進行非侵入性成像以提供更多的信息來指導(dǎo)后續(xù)

50、的二級預(yù)防性治療可能是合理的，盡管它們對結(jié)局的影響尚不確定。nbC-EO新6.3心臟評估6.3心臟評估CORLOE新、修改或未變1.建議心臟監(jiān)測，以篩查心房顫動和其他可能的需要緊急心臟干預(yù)措施的嚴重心律失常。至少前24h應(yīng)當監(jiān)測。IB-NR未變2.急性缺血性卒中后長期心臟監(jiān)測查找房顫的臨床獲益尚不明確。nbB-R新3.在一些急性缺血性卒中患者中，做長期心臟監(jiān)測以提供更多信息指導(dǎo)后續(xù)二級預(yù)防治療是合理的，盡管其對預(yù)后的影響尚不明確。nbC-EO新4.給所有急性缺血性卒中患者常規(guī)做超聲心動圖以指導(dǎo)后續(xù)二級預(yù)防治療，不具有成本效益，不建議。出無益B-NR新5.給仔細篩選的急性缺血性卒中患者做超聲心動

51、圖以提供更多信息指導(dǎo)后續(xù)二級預(yù)防治療是合理的。nbB-R新6.4血糖6.4血糖CORLOE新、修改或未變1.急性缺血性卒中后，在所有患者中檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗以篩查糖尿病，是合理的。急性疾病可能暫時擾亂血糖的測量。應(yīng)根據(jù)這一規(guī)律和臨床判斷選擇檢測方法和時機。一般來說，在發(fā)病后的早期，糖化血紅蛋白可能比其他篩查測試更準確。naC-EO未變6.5膽固醇6.5膽固醇CORLOE新、修改或未變1.不建議給所有推測為動脈粥樣硬化性病因但尚未服用高強度他汀類藥物的缺血性卒中患者常規(guī)測量血膽固醇水平。出無益B-R新2.給所有推測為動脈粥樣硬化性病因并已經(jīng)按最佳方案服用他汀類藥物的缺血性卒中患者測量血膽固醇水平，可能有助于找出適合門診前原蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型抑制劑治療的患者，以減少后續(xù)心血管死亡、心肌梗夕匕或卒中的風險。nbB-R新6.6其他用于二級預(yù)防的檢查6.6其他用于二級預(yù)防的檢查CORLOE新、修改或未變1.建議給急性缺血性卒中患者做基線肌鈣蛋白檢查，但是不應(yīng)延誤靜脈阿替普酶或機械取栓。IC-LD未變2.對近期缺血性卒中患者進行常規(guī)麗型半胱氨酸血癥篩查是不合理的。出無益C-EO未變3.缺血性卒中患者篩查易栓狀態(tài)的有用性尚不明確。nbC-LD未變4.根據(jù)異常情況和臨床情況，在初始缺血性卒中后發(fā)現(xiàn)凝血功能異常的患者可考慮抗