臨床危急心電圖識(shí)別

1、關(guān)于臨床危急心電圖的識(shí)別第一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危急值定義 “危急值”指檢查結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。第二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常見心電圖危急值項(xiàng)目1：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；2：室性心動(dòng)過速；3：多源性、RonT型室性早搏；4：頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；5：預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；6：心室率大于180次/分的心動(dòng)過速；7：二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；

2、8：心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩；9：大于3秒的停搏10：低鉀或髙鉀心電圖表現(xiàn)11：心肌缺血、心肌損傷、心肌梗死第三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月正常心電圖第五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月簡(jiǎn)化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支第七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月X 2X室性早搏第八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月偶發(fā)單源性室性早搏 頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律） 第九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月頻發(fā)多源室性早搏第十張

3、，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月多源性頻發(fā)室性早搏 連發(fā)室性早搏 第十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月短陣室性心動(dòng)過速 （連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象第十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動(dòng)過速發(fā)作前 發(fā)作中 發(fā)作后第十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月室上速分類（一）常見型 1、房室順向型環(huán)行折返性的心動(dòng)過速（發(fā)生率40%） 2、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（

4、發(fā)生率50%）（二）非常見型（發(fā)生率10%）1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（不典型性） 2、不間斷型交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（由一條慢徑路參與的環(huán)行運(yùn)動(dòng)） 3、房室結(jié)自律性增高心動(dòng)過速 4、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速 5、房?jī)?nèi)折返性及自律性增高房性心動(dòng)過速。第十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)第十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，Af)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。房顫的心電圖心律絕對(duì)不整齊，P-P間期絕對(duì)不齊，在f波不顯或由于心室率過快f波觀察不清時(shí)，可結(jié)合P

5、波消失而作出此診斷。 看不到正常的心房波，P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同的f波，以V1、aVF導(dǎo)聯(lián)為明顯。房顫發(fā)作頻率包括心房頻率和心室頻率，一般心房頻率超過350次/分，心室頻率根據(jù)傳導(dǎo)情況，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以達(dá)到200次/分。但是房顫的發(fā)作頻率跟患者有無服用藥物、有無甲亢等有密切關(guān)系。第二十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動(dòng)(1)各導(dǎo)聯(lián)的p波消失，代之以大小、形態(tài)相同、節(jié)律規(guī)則、快速的、連續(xù)鋸齒樣撲動(dòng)波(又稱F波)，頻率為250-350次/分，F(xiàn)波多在v1、II、III、avF導(dǎo)聯(lián)中明顯可見。F波之間密

6、切銜接，兩肢對(duì)稱。(2)QRS波群呈室上性，有時(shí)QRS波群增寬并畸形。(3)F-R間期常相等，或略有不等。但當(dāng)伴有隱匿性房室傳導(dǎo)、房室傳導(dǎo)阻滯、房室分離時(shí)，F(xiàn)-R間期不等。(4)心房撲動(dòng)時(shí)，心房激動(dòng)極快，但房室交界區(qū)的正常不應(yīng)期相對(duì)較長(zhǎng)，因此，不是所有的心房激動(dòng)都能下傳到心室，因而可產(chǎn)生間隔規(guī)則的部分傳導(dǎo)，或間隔不規(guī)則的傳導(dǎo)，常呈21、31、41或不同比例的房室傳導(dǎo)，使心室率不規(guī)則。第二十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心室撲動(dòng)1. 無正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)；2. 撲動(dòng)波頻率達(dá)200250次/min

7、心室撲動(dòng) 常為一過性，如未能及時(shí)恢復(fù)正常，便會(huì)迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。 第二十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心室顫動(dòng) 心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。1. QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達(dá)200500次/min最初的顫動(dòng)波常較粗大，以后逐漸變小，如搶救無效最終將變?yōu)榈入娢痪€，示心臟電活動(dòng)停止。 第二十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)激綜合征 V1 V2V6第二十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)激綜合征（一）房室旁道心電圖 pr間

8、期（實(shí)質(zhì)上是p-間期）縮短至0.12秒以下，大多為0.10秒；qrs時(shí)限延長(zhǎng)達(dá)0.11秒以上；qrs波群起始部粗鈍，與其余部分形成頓挫，即所謂預(yù)激；繼發(fā)性st-t波改變。上述心電圖改變尚有分為a、b兩型的。a型的預(yù)激波和qrs波群在v1導(dǎo)聯(lián)均向上，而b型v1導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和qrs波群的主波則均向下；前者提示左室或右室后底部心肌預(yù)激，而后者提示右室前側(cè)壁心肌預(yù)肌。（二）房結(jié)、房希旁道 pr間期少于0.12秒，大多在0.10秒；qrs波群正常，無預(yù)激波。這種心電圖表現(xiàn)又稱為短pr綜合征。（三）結(jié)室、束室連接 pr間期正常，qrs波群增寬，有預(yù)激波。第二十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5

9、.0sec3.0sec第二十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二度二型房室傳導(dǎo)阻滯 二度一型房室傳導(dǎo)阻滯第三十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三度房室傳導(dǎo)阻滯第三十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月III度阻滯第三十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖第三十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L血鉀異常心電圖表現(xiàn)第三十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體液的鉀濃度與心肌的

10、應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對(duì)心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動(dòng)過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，以至心搏驟停于收縮期。第三十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥 血鉀5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。V5 V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF第三十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥 血鉀7.58.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。 室性心動(dòng)過速

11、第三十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥 血鉀進(jìn)一步升高，ST段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。室性心動(dòng)過速心室纖顫第四十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥 血鉀90o J第四十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血型J波除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波第五十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血型J波缺血性J波是近年提出的一種心肌缺血超急性期的心電圖表現(xiàn),可在多種臨床情況下出現(xiàn),提示惡性心律失常和心臟性猝死的傾向。及時(shí)識(shí)別和診斷缺血性J波有助于及早診斷和干預(yù)嚴(yán)重的心肌缺血、降低心臟性猝死的發(fā)生率。 J波形態(tài)：缺

12、血性J波的形態(tài)與其它J波，如早期復(fù)極綜合征，表現(xiàn)為拱頂狀或駝峰狀，位于R波的降支或終末，幅度0.1mV，寬度20ms。J波出現(xiàn)的時(shí)間：可以在心肌急性缺血發(fā)作的同時(shí)或之后較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。 多數(shù)患者由于缺血性J波持續(xù)時(shí)間較短，常引起漏診，但在部分病例缺血性J波可持續(xù)數(shù)小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。 第五十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血型J波J波的極向：J波是存在于QRS和T環(huán)之間的一個(gè)附加環(huán)，其空間平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)包括V1導(dǎo)聯(lián)）外，J波在其他導(dǎo)聯(lián)均為直立。J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：顧名思義，缺血性J波的病因是心肌缺血，因此缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與缺血的部位相對(duì)應(yīng)。也因?yàn)镴

13、波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前導(dǎo)聯(lián)（V3V6）更加明顯。J波的心電圖類型：缺血性J波可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他缺血性心電圖改變同時(shí)出現(xiàn)。第五十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌損傷 隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。 心電圖特征：主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低； 心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。第五十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴(yán)重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見預(yù)

14、后差：死亡率高 ， 嚴(yán)重心律失常多，泵衰竭、左心功能不全多 第五十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)、R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬 QRS波、ST段、T波形成單個(gè)三角形 常見于心肌梗死超急性期、急性嚴(yán)重心肌缺血易發(fā)生室顫、猝死及泵衰竭第五十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死心電圖特征1. 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（0.03sec）;3. R波減小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec第五十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2

15、022年6月心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血 結(jié)合下列心電圖觀察演變過程第五十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死的演變過程變化曲線R波ST段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形第五十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性后下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V5第五十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性后下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5第六十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性后下壁心肌梗死

16、C. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5第六十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V5第六十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5第六十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性下壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5第六十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h V1 V2V3V5第六十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性前壁心肌梗死B. 心

17、肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V3V5 第六十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后10dV1 V2V3V5 第六十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高型心肌梗死的圖形演變過程正常 心肌梗死V4 V4V4心電圖改變ST段壓低出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波R波降低（和T波倒置）第六十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高型心肌梗死 A. 急性心肌梗死發(fā)生后1hV1 V2V4V5V6 第六十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高型心肌梗死 B. 心肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V4V5V6 第七十張，PPT共八

18、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高型心肌梗死 C. 心肌梗死發(fā)生后1wV1 V2V4V5V6 第七十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高型心肌梗死 A. 急性心肌梗死發(fā)生前V1 V2V4V6 第七十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月多支病變，ST下降的AMI，心電圖描記于胸痛1h，V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜形下降0.150.60mV，U波倒置。冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段狹窄90，回旋支狹窄70，右冠正常。第七十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月男性，51歲，冠心病，三支病變。前降支狹窄8090，旋支狹窄90，右冠狀動(dòng)脈中度狹窄95。圖A記錄于前降支完全閉

19、塞時(shí)，V2V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波增大，QRS時(shí)間120ms。圖B記錄于前降支再通以后，ST-T恢復(fù)原狀，QRS時(shí)間0.09s，陳舊性下壁心肌梗死。第七十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月男性，64歲，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狹窄95。V1、V2出現(xiàn)小q波，呈qrS型，、aVL、V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈損傷型抬高0.100.70mV，對(duì)應(yīng)的、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.100.20mV。第七十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月猝死預(yù)警的心電圖改變1. 重視aVR導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值： 新近一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)AMI和心肌缺血的診斷價(jià)值。心絞痛發(fā)作時(shí)，I、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST

20、段壓低而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干病變或3支病變。前側(cè)壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示梗死面積大，CK峰值增高顯著，充血性心衰發(fā)生率高。下壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 ，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是 否壓低，均屬于高危亞型，梗死面積大，預(yù)后不良。第七十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月猝死預(yù)警的心電圖改變 2. 墓碑樣ST抬高：梗死面積大，EF值低，死亡率高。 3. T波電交替：AMI時(shí)出現(xiàn)T波電交替是惡性室性心律失常、猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。 4. J波：為繼發(fā)性，常伴QT間期延長(zhǎng)，可發(fā)生惡性室性心律失常致猝死。 5 . 竇性心率震蕩：易發(fā)惡性室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。第七十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月浙江省心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)（常規(guī)心電圖） 1.1 長(zhǎng) R-R 間期逸3.0s；1.2 心動(dòng)過緩平均心室率35 次/min；1.3 首次發(fā)現(xiàn)的三度房室傳導(dǎo)阻滯，或三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)平均心室率40 次/min；1.4 Q-T 間期明顯延長(zhǎng)伴 R on T 室性期前收縮；1.5 室性心動(dòng)過速心室率逸150 次/min，持續(xù)逸30s；1.6 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，多形性室性心動(dòng)過速；1.7 心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)；1.8 室上性心動(dòng)過速心室率逸230 次/min；1.9 心房