房顫患者對出血風(fēng)險評估詳解講訴

1、房顫患者對出血風(fēng)險評估詳解講訴華法林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究62%ESC 2021CHADS2 2者OAC服用率有房顫史，CHADS2 2OAC* P 0.005 vs. 北美*中國卒中合并AF抗栓治療現(xiàn)狀ChinaQUEST 研究62個中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72歲OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%Int J Stroke 2021;10: 1747抗凝期間大出血年發(fā)生率大出血年發(fā)生率%平均1.2%/年CHADS 2 計分的兩面性JAMA 2001: 2864Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率抗凝-1年大出血率CHAD

2、S 2 計分老年房顫患者應(yīng)用華法林13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi) 缺血性卒中高危的患者華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險更高 Circulation 2007:2689 亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險增加Shen. JACC, 2007, 309房顫患者最關(guān)注什么？出血風(fēng)險評估評估出血風(fēng)險比較難很多因素增加出血風(fēng)險腦卒中的危險因素也是出血的危險因素出血的危險因素往往是暫時存在的藥物-藥物間，藥物-食物間相互作用手術(shù)或介入治療相關(guān)INR的值出血的定義在不同研究中不一樣影響出血風(fēng)險的因素抗凝治療強(qiáng)度抗凝管理方式常規(guī)管理、抗凝門診和自我監(jiān)測患者特點(diǎn)年齡 基因型貧血合用藥物或酒精抗血小板藥物、NSA

3、IDs、影響抗凝強(qiáng)度藥物既往卒中病史出血病史合并疾病高血壓、肝、腎功能不全出血風(fēng)險與抗凝治療強(qiáng)度華法林治療期間顱內(nèi)出血的發(fā)生率影響出血風(fēng)險的因素治療時間第一個月3.0%第二個月-1年：0.8%/月1年后：0.3%/月大出血病史服用華法林期間再次大出血的發(fā)生率：1.3-7.2%Lip GY et al. Europace 2021;13:723-46ATRIA出血評分分析了9186例服用華法林的患者資料HEMORR2HAGES低危：0-1分中危：2-3分高危：4分HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點(diǎn)計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年

4、齡65歲）1D吸毒或酗酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高危 ，須警覺，并定期復(fù)查各種出血評分系統(tǒng)間的比較卒中風(fēng)險高患者抗凝治療獲益更大Circulation. 2021;125:2298-2307出血風(fēng)險高患者抗凝治療獲益更大Circulation. 2021;125:2298-2307抗凝治療的凈獲益Circulation. 2021;125:2298-2307臨床決策腦卒中30 天內(nèi)死亡率為24% 大出血30 天內(nèi)死亡率為4%-主要因為出血后停用抗凝藥物導(dǎo)致的腦卒中引起 出血危險評估并非用于決策是否應(yīng)用抗凝藥HAS-BLED 評分3分提示規(guī)律監(jiān)測和隨訪，并不是停用或不用抗凝藥

5、物 出血危險評估的意義在于提醒醫(yī)生考慮可能糾正的危險因素，如未控制的血壓，波動大的INR，同時合用阿司匹林/NSAIDs等藥物如何理解臨床研究中報告的大出血大出血有臨床顯著意義的出血定義中包括無病癥的血紅蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血胃腸道出血治療的進(jìn)步使大出血的后果顯著減小監(jiān)測INR每月監(jiān)測一次：TTR 50%每周監(jiān)測一次：TTR 85%14項患者自我監(jiān)測研究的薈萃分析：顯著降低TE、死亡率和大出血提高TTRLancet 2006；367:404-11阿司匹林在房顫腦卒中預(yù)防中的作用抗血小板藥物使卒中率降低22%單用阿司匹林的研究顯示，卒中的發(fā)生率降低 19% (135) ，死

6、亡率降低14%(731)這一結(jié)果主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%隨著年齡增長，華法林的益處增加而阿司匹林的益處減少阿司匹林不能降低75歲以上老年人卒中率阿司匹林并不比華法林更平安大出血包括顱內(nèi)出血的發(fā)生率并沒有顯著差異年齡越大，華法林的優(yōu)勢越明顯大出血年發(fā)生率腦卒中年發(fā)生率8080Stroke. 2021;40:1410-1416華法林阿司匹林NOAC均減少顱內(nèi)出血JACC 2021; 59:1413謝謝！和患者共同決策SDM阿司匹林治療華法林治療Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elde

7、rly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493503.21. Rash A, Downes T, Portner R, YeoWW, Morgan N, Channer KS. A randomisedcontrolled trial of warfarin versus aspirin for s

8、troke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007;36:151156.22. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemicstroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: TheSwedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur

9、 Heart J 2021;33:15001510.23. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML, Raunso J,Tolstrup JS, Hansen PR, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Risks of thromboembolismand bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohortstudy. Thromb Haemost 2021;106:739749.人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書