支氣管哮喘急性加重期治療概要

1、支氣管哮喘急性加重期治療概要1 .哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度判斷1.1癥狀：主要為呼吸困難。臨床上可根據(jù)其程度來(lái)評(píng)價(jià)其嚴(yán)重性?？捎煤?jiǎn)單的方法進(jìn)行判斷：如果能夠不費(fèi)力地以整句方式說(shuō)話，表明其呼吸困難不嚴(yán)重；如果說(shuō)話中間時(shí)常有停頓，則為中度呼吸困難；如果只能以單音節(jié)說(shuō)話為重度呼吸困難；完全不能說(shuō)話則為危重狀態(tài)。 以往曾有需要機(jī)械通氣支持的瀕死性哮喘發(fā)作是預(yù)測(cè)可能引起死亡的最重要單一指標(biāo)，這些患者的低氧通氣敏感性降低，在呼氣負(fù)荷增加時(shí)呼吸困難感覺(jué)常常降低。因而由于對(duì)呼吸困難或血液氣體交換異常的感覺(jué)降低常易導(dǎo)致致死性發(fā)作。 1 .2體征：重度或危重型哮喘時(shí)，患者在靜息時(shí)氣促，取前傾坐位，講話斷續(xù)或不能講話

2、，常有焦慮或煩躁。危重時(shí)則嗜睡或意識(shí)模糊，大汗淋漓，呼吸增快多大于30次/in，心率增快，達(dá)120次/in，胸部下部凹陷或出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。喘鳴危重時(shí)，哮鳴音反逐漸減輕或消失。也可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，有奇脈。1. 2 .1呼吸系統(tǒng)體征：(1)哮喘音：但是單憑哮鳴音的強(qiáng)弱判斷哮喘的嚴(yán)重程度是不可靠的。(2)呼吸次數(shù)：形成淺快呼吸，呼吸次數(shù)30次/in。(3)輔助呼吸肌的參與。(4)發(fā)紺：這是最典型的缺氧癥狀，但并不一定都有發(fā)紺，只有在血氧飽和度低于85%才出現(xiàn)。口唇或口腔粘膜出現(xiàn)發(fā)紺比較可靠。1 .2 .2循環(huán)系統(tǒng)體征：(1)心動(dòng)過(guò)速。(2)血壓：哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)血壓常升高，這與缺氧及應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，但當(dāng)

3、靜脈回心血量明顯減少，心肌收縮力減低時(shí)血壓反會(huì)下降，因而血壓降低是病情嚴(yán)重的指標(biāo)。(3)奇脈. 1.2 .3氣流阻塞的測(cè)定：PEFR和FEV1的測(cè)定可較客觀地反映氣流阻塞程度。根據(jù)PEFR的變化規(guī)律，有學(xué)者將哮喘分為3種類(lèi)型：(1)脆弱型：患者吸入支氣管擴(kuò)張劑時(shí)PEFR可有改善，但維持時(shí)間不長(zhǎng)，這種患者病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測(cè)，病情不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險(xiǎn)。 (2)不可逆型：PEFR經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴(kuò)張劑后，PEFR改善不明顯，預(yù)后一般較差。(3)清晨下降型：白天PEFR近于正常水平，夜間至清晨PEFR顯著下降，呈現(xiàn)明顯的晝夜波動(dòng)。對(duì)于有明顯晝夜波動(dòng)的患者應(yīng)提高警惕

4、，在致命性哮喘或猝死前PEFR常出現(xiàn)明顯的晝夜波動(dòng)，夜間到清晨PEFR顯著下降。 1 .2 .4動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸谖Ｖ鼗颊咴缙陔A段，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性堿中毒。2 . 治療主要包括以下幾個(gè)方面：盡快緩解氣道阻塞；糾正低氧血癥；恢復(fù)正常功能；預(yù)防再次發(fā)作或發(fā)作進(jìn)一步惡化。對(duì)危重型患者則更應(yīng)嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)，床邊簡(jiǎn)易肺功能檢查，動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)，心電圖檢查以及胸部線檢查，有助于判斷療效和病情演化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防下一次的嚴(yán)重發(fā)作。2.1藥物治療2.1. 1腎上腺素能受體激動(dòng)劑。沙丁胺醇、特布他林通過(guò)定量型吸入器或干粉吸入，200/次，可在510分鐘內(nèi)顯效，療效維持在46小時(shí)。輕度發(fā)作，

5、每46小時(shí)一次。中重度發(fā)作，可在第1小時(shí)內(nèi)每隔20分鐘重復(fù)一次（共3次），以后每24小時(shí)用一次。 或用沙丁胺醇溶液0.5(25-50mg)+0 .9%氯化鈉溶液2025超聲霧化吸入可有較明顯療效?；蛞栽撊芤?2l，稀釋至100l，借人工呼吸由霧化裝置，以12mg/的速度吸入治療。哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作可能因氣道阻塞而影響吸入治療的效果，故有人采用靜脈途徑作緊急給藥(如沙丁胺醇0.250.5g/NS 40ml靜注,15分鐘)，并控制給藥速度?；蛴媚I上腺素0.51mg 皮下注射。2.1. 2 抗膽鹼能藥物:與吸入受體激動(dòng)劑聯(lián)用,不推薦單獨(dú)使用。2.1. 3茶堿類(lèi)：除支氣管舒張作用外，亦有強(qiáng)心、利尿、舒張

6、冠狀動(dòng)脈和興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用。對(duì)急性嚴(yán)重發(fā)作病例，尤其對(duì)2受體激動(dòng)劑已不敏感者，常首先用氨茶堿靜脈注射。首劑負(fù)荷量為46/kg體重，緩慢靜注2030分鐘，繼而用0.51/kg/作靜滴維持治療23天。每天不超過(guò)11.2克。不推薦在急性哮喘治療中常規(guī)使用茶堿類(lèi)藥物。2 .1. 4 糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素為最有效的抗炎藥。能抑制氣道炎癥反應(yīng)、減低氣道高反應(yīng)性、增強(qiáng)粘液纖毛消除功能，因此皮質(zhì)激素能有效地抑制哮喘的遲發(fā)性反應(yīng)。若及早應(yīng)用，則對(duì)速發(fā)相反應(yīng)可起阻抑作用。此外，還能恢復(fù)支氣管2受體對(duì)相應(yīng)激動(dòng)劑的敏感性。 若哮喘急性發(fā)作，尤其對(duì)2受體激動(dòng)劑或茶堿類(lèi)藥無(wú)效者，早期口服皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，如強(qiáng)的松

7、(3060/)等有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)作和避免輔助通氣治療。對(duì)危重哮喘發(fā)作病例更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射作為緊急處理，通常用藥在46小時(shí)才顯效，624小時(shí)才能改善肺功能。 常用劑量為首次氫化可的松200靜注，并繼續(xù)給予維持劑量，最初24小時(shí)可達(dá)400800，甲基強(qiáng)的松龍劑量一般為4080g/次，每46小時(shí)重復(fù)。采用中大劑量短療程方式給藥起效快，不良反應(yīng)少，大多數(shù)在35天內(nèi)逐漸緩解，偶見(jiàn)精神興奮或低鉀血癥。 靜脈和口服激素的療效在大多數(shù)急性哮喘患者中作用相當(dāng)。但在極高的劑量下，皮質(zhì)激素的作用會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)現(xiàn)象，療效并不能進(jìn)一步增加，但藥物副作用則明顯增大。病情緩解后可改口服(714天)和

8、加用吸入皮質(zhì)激素，以免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾病的程度進(jìn)行規(guī)范化治療。 2. 2氧療：嚴(yán)重低氧血癥可能威脅患者生命，故對(duì)低氧血癥患者，應(yīng)通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩等供氧。一般為中等濃度(35%50%)吸氧。2 .3機(jī)械通氣治療：重度或危重哮喘發(fā)作時(shí)，經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、激動(dòng)劑等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。其指征包括神志改變、呼吸肌疲勞、PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或45mmHg?？梢韵仍囉帽?面)罩等非創(chuàng)傷性通氣方式，若無(wú)效則應(yīng)及早插管機(jī)械通氣。必要時(shí)酌情加用呼氣末正壓通氣(PEEP)。 對(duì)于維持正常通氣容積所需壓力(氣道峰壓與平臺(tái)壓)過(guò)高患者，可

9、試用允許性高碳酸血癥通氣策略。其目的是減少患者的呼吸作功、防止呼吸肌疲勞加劇，減輕氧耗；增加通氣、改善2排出和氧的吸入，恢復(fù)血?dú)庹?；清除分泌物? .3. 1無(wú)創(chuàng)通氣治療：適用于對(duì)哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)2蓄積，但尚不需立即插管機(jī)械通氣者。對(duì)有神志障礙及分泌物潴留者則不適合。如果在使用無(wú)創(chuàng)通氣后改善不明顯或處于邊緣狀態(tài)，必需準(zhǔn)備好插管所需設(shè)備和下階段的有創(chuàng)通氣。 2. 3. 2有創(chuàng)機(jī)械通氣治療：(1)指征：全身情況進(jìn)行性惡化：神志改變，意識(shí)紊亂，全身衰竭，尿量減少，酸中毒加劇。肺功能進(jìn)行性減退，最大呼氣流速持續(xù)降低，進(jìn)行性2下降、2上升、250mmHg。心功能受損：心率140次/in， 持

10、續(xù)3小時(shí)以上，出現(xiàn)心律紊亂，奇脈。下述情況需考慮緊急通氣治療：突發(fā)性呼吸、心跳驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張、氣胸(同時(shí)給予胸腔閉式引流)、皮下氣腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況者，經(jīng)合理治療后情況繼續(xù)惡化者應(yīng)立即考慮緊急通氣治療。 (2)通氣前的準(zhǔn)備(除緊急通氣治療外)：糾正血容量 危重型哮喘發(fā)作時(shí)常易脫水，血容量不足，否則通氣后可導(dǎo)致血壓下降。糾正電解質(zhì)紊亂：要糾正低鉀、低鈉。除7. 2外，一般不補(bǔ)給碳酸氫鈉。(3)鎮(zhèn)靜藥和肌肉松弛藥的應(yīng)用：機(jī)械通氣需建立人工氣道；輔助呼吸時(shí)可出現(xiàn)躁動(dòng)，呼吸控制不理想，均可考慮加用鎮(zhèn)靜藥和骨骼肌松弛藥。其目的為減少患者躁動(dòng)，避免大量耗氧

11、；減輕因患者用力呼氣時(shí)所致的內(nèi)源性呼氣末正壓；提高胸肺順應(yīng)性，降低送氣時(shí)峰壓和平均壓，減少氣壓傷，改善循環(huán)功能，增加心搏量。 (4)通氣處理時(shí)的注意事項(xiàng)：插管口徑要8，減少呼氣阻力，便于吸引。吸氣峰壓及平臺(tái)壓要盡可能降低，減少氣胸及皮下氣腫等氣壓傷和循環(huán)影響。呼吸頻率可維持在12次/min左右，以保證有足夠的呼出時(shí)間。防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂，2過(guò)度下降引起抽搐，使支氣管痙攣進(jìn)一步加劇?；颊邭獾婪置谖镎吵?，應(yīng)激性高，保持氣道的濕化和加溫非常重要。在機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)中，吸/呼比希望能維持在1(23)。 2 .4控制性低通氣量輔助呼吸的應(yīng)用哮喘患者的特征是氣道反應(yīng)性增高、支氣管廣泛痙攣、氣

12、道阻力顯著增加，使用呼吸機(jī)控制呼吸時(shí)較為困難。在危重型哮喘持續(xù)發(fā)作時(shí)，機(jī)械通氣的死亡率及并發(fā)癥較高，可有80%患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥。哮喘發(fā)作時(shí)，氣體呼出受阻，功能殘氣量顯著增加，順應(yīng)性降低。給予機(jī)械呼吸通氣時(shí)，進(jìn)入的氣流可進(jìn)一步陷閉肺內(nèi)，順應(yīng)性更進(jìn)一步降低，呼吸的機(jī)械功及肺泡內(nèi)壓均增加，并導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，使靜脈回流受阻，心功能受損，血壓下降。單純?cè)黾油饬?，反而造成氣道?nèi)壓顯著升高。 此外，由于支氣管痙攣和粘液形成，造成通氣分布不均，局部產(chǎn)生活瓣機(jī)制，形成局限性肺氣腫, 引起通氣/血流進(jìn)一步失調(diào)，造成動(dòng)脈血氧分壓降低。為了減少并發(fā)癥，臨床上可選擇采用控制性低通氣輔助呼吸，其目的是呼吸機(jī)替代

13、患者的呼吸做功，適當(dāng)提供呼吸支持和保證供氧，動(dòng)脈血氧分壓可通過(guò)調(diào)節(jié)吸入氧濃度加以控制，而每分鐘通氣量則控制在最小范圍。潮氣量降低，避免氣道內(nèi)壓過(guò)高；頻率降低，以保證有足夠的呼出時(shí)間。 選定最小通氣量值時(shí)，將潮氣量降低到按常規(guī)預(yù)計(jì)量的2/3左右，控制氣道內(nèi)壓低于45cm2，在保證氧合的條件下，此呼吸方式維持肺泡低通氣數(shù)小時(shí)至數(shù)天，直到氣道阻塞緩解，再增大通氣量，控制2到正常。這和近年來(lái)急性呼吸衰竭通氣治療時(shí)提出的允許性高碳酸血癥通氣策略的概念符合，即使用限壓低容量通氣，在保持充分氧合狀態(tài)下，允許血2適度升高，度過(guò)急性呼吸衰竭階段，避免由相對(duì)高容量及高氣壓通氣所致的肺和循環(huán)損害 。 在控制性低通氣輔助呼吸時(shí)，其他措施還應(yīng)包括鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用和粘液痰栓的處理。由于哮喘患者氣道反應(yīng)性高，而通氣量又要求降低，故不易控制呼吸，需用鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑來(lái)消除自發(fā)呼吸，保持患者鎮(zhèn)靜。哮喘持續(xù)不能緩解，常和支氣管內(nèi)分泌物阻塞及痰栓形成有關(guān)，且常為致死的重要原因。在鎮(zhèn)靜劑配合下，在支氣管內(nèi)滴入0.9%氯化鈉溶液200250/，使痰液稀釋?zhuān)右晕?，?dāng)痰栓吸出后，則通氣易均勻，有利于哮喘狀態(tài)的緩解。 2. 5呼氣末正壓通氣治療：在肺過(guò)度充氣狀態(tài)時(shí)，由于空氣陷閉，呼氣末肺泡內(nèi)壓為正壓，因而吸氣肌作功需代償性地增加