抗栓藥物治療策略

1、抗栓藥物治療策略血栓形成A 內(nèi)皮細(xì)胞受損B 血液滯留C 容易凝血的狀態(tài)血液凝固初級(jí)止血 血小板次級(jí)止血 凝血因子 凝血酶 纖維蛋白血栓動(dòng)脈血栓 白血栓 血小板和少量纖維蛋白（心肌梗塞 中風(fēng)）靜脈血栓 紅血栓 纖維蛋白與紅細(xì)胞 （深部靜脈栓塞 肺栓塞）混合血栓 頭部由白色血栓，體部由紅色血栓與白色血栓，尾部紅色血栓 （二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng) ）動(dòng)脈血栓的治療主要抗血小板藥物 如：阿斯匹林 氯吡格雷抗凝劑 如：肝素 低分子肝素（急性動(dòng)脈血栓或栓塞后會(huì)出現(xiàn)的繼發(fā)血栓往往是紅血栓，因此抗凝是預(yù)防纖維蛋白沉積） 凝血酶抑制劑 血小板膜糖蛋白b/a拮抗劑靜脈血栓的治療初期治療目標(biāo) 減少血栓總量避免肺栓塞

2、的發(fā)生 靜脈或皮下注射肝素/低分子肝素+口服抗凝劑(華法林)次級(jí)預(yù)防 減少?gòu)?fù)發(fā)、降低栓塞后癥候群和降低慢性栓塞導(dǎo)致的肺高壓阿斯匹林阿斯匹林是抗血小板治療的基石。血栓素A2（TXA2）具有促進(jìn)血小板聚集作用，阿斯匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶，因此阻斷了血小板TXA2的合成，從而發(fā)揮抗血小板作用。噻吩吡啶類藥物常用：氯吡格雷(波立維、泰嘉)和噻氯匹定(抵克力得)能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而阻斷活化血小板釋放的ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集。與阿司匹林具有協(xié)同作用GPb/a拮抗劑最強(qiáng)的抗血小板藥物纖維蛋白原與GPb/a受體相結(jié)合，成為血小板聚集的“共同最后通路” 常用靜脈制劑：阿昔單抗、埃替非巴肽和替

3、羅非班（欣維寧） 副作用：出血和血小板減少其他抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫(潘生丁) 抑制磷酸二酯酶、抑制TXA2形成、增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2 選擇性磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑，增加血小板及平滑肌內(nèi)cAMP濃度、發(fā)揮抗血小板作用及血管擴(kuò)張作用抗凝通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合來(lái)增強(qiáng)其對(duì)凝血酶的抑制 普通肝素 UFH低分子肝素 LMWH普通肝素普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖構(gòu)成的混合物，通過(guò)其特定的戊糖序列與抗凝血酶結(jié)合（使其酶活性增加數(shù)百至數(shù)千倍），進(jìn)而催化凝血酶、凝血因子X(jué)a以及其他凝血酶（絲氨酸蛋白酶類）的失活。除了與抗凝血酶結(jié)合外，肝素也可與細(xì)胞和血漿蛋白結(jié)合，引起不可預(yù)知的藥

4、代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，并引發(fā)非出血性副反應(yīng)，如肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）和骨質(zhì)疏松癥。低分子肝素與普通肝素相比，低分子量肝素對(duì)抗凝血因子X(jué)a與a的比值顯著增強(qiáng)，同時(shí)對(duì)細(xì)胞和血漿蛋白的結(jié)合較弱。因此，低分子量肝素制劑具有更多可預(yù)見(jiàn)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，且半衰期較長(zhǎng)，發(fā)生非出血性副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。低分子量肝素可每天皮下注射一次或兩次，而無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能?；谄渲T多優(yōu)勢(shì)，低分子量肝素在許多臨床實(shí)踐中已取代了普通肝素。直接凝血酶抑制劑并非首選治療，主要適應(yīng)證為發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）時(shí)替代肝素水蛭素、比伐盧定和阿加曲班(達(dá)貝、諾保思肽) 動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈閉塞維生素K拮抗劑華法林 達(dá)比

5、加群酯最前沿的新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑 通過(guò)特異性阻滯凝血酶（游離型和結(jié)合型）活性而發(fā)揮強(qiáng)大抗凝療效 達(dá)比加群酯可提供有效的、可預(yù)測(cè)的、穩(wěn)定的抗凝效果，同時(shí)較少發(fā)生藥物相互作用，無(wú)藥物食物相互作用，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)或劑量調(diào)整。 2010年首先獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督局（FDA）批準(zhǔn)用于非瓣膜房顫患者的卒中和全身栓塞預(yù)防 a抑制劑璜達(dá)肝癸鈉（安卓）骨科手術(shù)預(yù)防靜脈血栓栓塞事件一種人工合成的抗凝血酶介導(dǎo)的凝血因子X(jué)選擇性抑制劑（催化因子X(jué)a因子的失活，而不抑制凝血酶）?；沁_(dá)肝癸鈉僅與抗凝血酶結(jié)合，因此，磺達(dá)肝癸鈉相關(guān)的血小板減少癥（HIT）和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生可能性很小。磺達(dá)肝癸鈉皮下注

6、射生物利用度為100%，且半衰期較低分子量肝素長(zhǎng)，只需每日固定劑量皮下注射一次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。ACCP美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南第9版阿司匹林一級(jí)預(yù)防再受推薦 對(duì)于心血管病一級(jí)預(yù)防，年齡50歲且無(wú)心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林75100 mg/d 優(yōu)于不用 心血管疾病的二級(jí)預(yù)防 對(duì)于已確診為冠心?。醇毙怨诿}綜合征后1年）、先前有冠脈血管重建、冠脈造影提示冠脈狹窄50%，和（或）有心肌缺血診斷依據(jù)的患者，推薦長(zhǎng)期低劑量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治療對(duì)于行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）支架置入術(shù)的急性冠脈綜合征患者，推薦第一年低劑量阿司匹林聯(lián)合替卡格雷（90

7、mg每日2次）或氯吡格雷（75mg/d）或普拉格雷（10mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于單一抗血小板藥物。對(duì)于擇期行PCI和支架置入的患者，推薦阿司匹林（75-325mg/d）聯(lián)合氯吡格雷治療，若選擇裸金屬治療，用藥時(shí)間至少為1個(gè)月，若選藥物涂層支架，用藥時(shí)間至少為3-6個(gè)月。并推薦所有支架植入患者連續(xù)使用低劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷12個(gè)月。12個(gè)月以后，推薦單一抗血小板藥物治療優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療。心血管疾病的二級(jí)預(yù)防 結(jié)論：對(duì)于確診為冠心病的患者，推薦單一抗血小板藥物治療；對(duì)于急性冠脈綜合征患者或擇期行PCI支架置入術(shù)的患者，雙聯(lián)抗血小板藥物治療長(zhǎng)達(dá)1年是必需的。房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療

8、（非風(fēng)濕性房顫，包括間歇性房顫）低度卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分=0）建議無(wú)需抗栓治療；對(duì)于選擇抗栓治療的患者，建議單用阿司匹林而不是口服抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。 中度卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分=1）推薦口服抗凝藥，并建議單用口服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。 高度卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分2），推薦口服抗凝藥，而不是單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服抗凝藥，其建議達(dá)比加群150毫克 每日2次，而不是劑量調(diào)整維生素K拮抗劑。房顫的抗栓治療 對(duì)于具有高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2得分2）的房顫患者，口服抗凝藥是抗栓治療的最佳選擇。而對(duì)于卒中風(fēng)

9、險(xiǎn)較低的房顫患者，抗栓治療需要更為個(gè)體化。缺血性卒中的抗栓和溶栓治療癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)或小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療，推薦使用靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）溶栓治療如果在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療，建議對(duì)無(wú)法靜脈給藥的患者予以動(dòng)脈內(nèi)R-TPA溶栓治療，推薦早期進(jìn)行阿司匹林治療，劑量為160-325mg/d（推薦級(jí)別：1A級(jí)） 缺血性卒中的抗血小板治療（非心源性栓子） 對(duì)于有非心源性栓子（即動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推薦長(zhǎng)期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用。阿司匹林（劑量為75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（劑量為75mg，每日一次），阿司匹

10、林加緩釋雙嘧達(dá)莫（劑量分別為25mg，每日2次和200mg，每日2次）西洛他唑（劑量為100mg，每日2次）。缺血性卒中的抗凝治療（房顫）對(duì)于有卒中或TIA以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥均優(yōu)于無(wú)抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 心瓣膜病的抗栓和溶栓治療對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣疾病的患者，當(dāng)左心房?jī)?nèi)徑 55mm或并發(fā)左房血栓，推薦維生素K拮抗劑（VKA）治療。若患者伴有左房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應(yīng)癥，推薦VKA治療直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術(shù)。對(duì)于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉患者，推薦初始阿司匹林治療，并建議如果復(fù)發(fā)用VKA替代治療。對(duì)

11、于伴有原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（DVT）的卵圓孔未閉患者，推薦VKA治療3個(gè)月并考慮封堵卵圓孔。心瓣膜病的抗栓和溶栓治療對(duì)于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用抗凝藥或抗血小板藥。對(duì)于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議VKA治療直到患者穩(wěn)定且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對(duì)于生物瓣膜置換的患者，換瓣后3個(gè)月內(nèi)，若為主動(dòng)脈瓣置換，推薦阿司匹林治療，若為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換，推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療；若為二尖瓣置換，推薦VKA治療（INR目標(biāo)值為）。換瓣3個(gè)月以后，建議阿司匹林治療。 心瓣膜病的抗栓和溶栓治療對(duì)于機(jī)械瓣置換的患者，推薦早期VKA治療聯(lián)合普通肝素（DVT劑量）或低分子量肝素治療。對(duì)

12、于所有機(jī)械瓣置換的患者，推薦長(zhǎng)期VKA治療，INR目標(biāo)值，主動(dòng)脈瓣為，二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣為。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣置換患者，建議VKA聯(lián)合低分子量肝素（50-100mg/d）治療。對(duì)于瓣膜修復(fù)的患者，推薦阿斯匹林治療對(duì)于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者，若左側(cè)和右側(cè)人工瓣膜的血栓面積0.8 cm2，推薦溶栓治療，若左側(cè)人工瓣膜的血栓面積0.8 cm2，推薦早期手術(shù)治療。圍手術(shù)期的抗栓治療管理 對(duì)于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者，推薦停用VKAs時(shí)間為術(shù)前5天，而不是少于術(shù)前5天。對(duì)于心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素K拮抗

13、劑治療暫時(shí)中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療。若伴有血栓栓塞低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。對(duì)于維生素K拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)維生素K拮抗劑治療，同時(shí)口服止血藥前體制劑，或者術(shù)前2-3天停用VKA，而不是選擇其他方法。圍手術(shù)期的抗栓治療管理 對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊撸魯M行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前7-10天停用。對(duì)于維生素K拮抗劑治療對(duì)于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-

14、10天停藥。圍手術(shù)期的抗栓治療管理 對(duì)于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個(gè)月后再行手術(shù)，而不是在6個(gè)月內(nèi)就行手術(shù)（推薦級(jí)別：1C級(jí)）；若在6個(gè)月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-10天停藥。周圍動(dòng)脈疾病的抗栓治療 對(duì)于年齡50歲且伴有無(wú)癥狀性周圍動(dòng)脈疾病或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/ d）治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防，優(yōu)于不予治療。對(duì)于伴有癥狀的周圍動(dòng)脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車鷦?dòng)脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者），推薦長(zhǎng)期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。周圍

15、動(dòng)脈疾病的抗栓治療 對(duì)于將行周圍動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療。對(duì)于難治性跛行的患者，除了運(yùn)動(dòng)療法和戒煙外，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/ d）聯(lián)合西洛他唑（100mg bid）治療。對(duì)于嚴(yán)重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無(wú)法進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，建議使用前列腺素治療。 對(duì)于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術(shù)治療，優(yōu)于周圍動(dòng)脈溶栓治療（1B級(jí)）。周圍動(dòng)脈疾病的抗栓治療 總之，對(duì)于大多數(shù)無(wú)癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。而緩解肢體癥狀的附加療法，需在運(yùn)動(dòng)療法、戒煙以及周圍動(dòng)脈血管重建情況評(píng)估后再予考慮。靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療 對(duì)于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推薦腸外抗凝劑或利伐沙班（拜瑞妥）作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素（LMWH）或磺達(dá)肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈或皮下注射普通肝素治療；對(duì)于伴有低血壓的肺栓塞患者，建議溶栓治療。 對(duì)于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時(shí)間持續(xù)3個(gè)月，優(yōu)于較短時(shí)間。對(duì)于由手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推薦持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療。靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療 對(duì)