質(zhì)量、病案管理獎懲辦法

1、安三醫(yī)201125號 簽發(fā)人：毛 繼安岳縣第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)二一一年醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法及二一一年醫(yī)療文書管理獎懲辦法的通知醫(yī)院各科室：為了創(chuàng)建國家二級甲等綜合性醫(yī)院，規(guī)范我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療文書管理，提升醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)涵，強(qiáng)化質(zhì)量管理的力度，經(jīng)醫(yī)院院務(wù)會研究決定，制定二一一年醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法及二一一年醫(yī)療文書管理獎懲辦法，現(xiàn)印發(fā)你們，希望各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，貫徹落實(shí)文件精神，加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療文書管理，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療文書書寫質(zhì)量再上一個新臺階。附件1：二一一年醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法（一）附件2：二一一年醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法（二）附件3：二一一年醫(yī)療文書管理獎懲辦法 安岳縣第三人民

2、醫(yī)院 二零一一年一月四日主題詞： 印發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療文書 管理辦法 通知抄送： 各科室 辦公室存檔 打印時間：2011年1月4日附件1：二一一年醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法（一）1、檢查標(biāo)準(zhǔn)及方法醫(yī)療質(zhì)量檢查均以七年修訂版安岳縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則、安岳縣第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)以及安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查及評分意見為標(biāo)準(zhǔn)。由醫(yī)、護(hù)、辦組織每季度定期或不定期檢查。2、要求：質(zhì)量檢查得分在90%以上者為合格，低于89%者為不合格。3、分組：醫(yī)療質(zhì)量獎以醫(yī)療和護(hù)理為單位，具體分組如下：（1）醫(yī)療方面：臨床科室：內(nèi)一科 內(nèi)二科 外一科 外二科 外三科 婦產(chǎn)科 門診部 急診科

3、 麻醉科 醫(yī)技科室：放射科 藥劑科 檢驗(yàn)科 功能科（2）護(hù)理方面：臨床科室：內(nèi)一科病區(qū) 內(nèi)二科病區(qū) 婦產(chǎn)科病區(qū) 外一科病區(qū) 外二科病區(qū) 外三科病區(qū)護(hù)理單列：手術(shù)室 供應(yīng)室 急診科4、具體獎懲辦法：（1）對于違反質(zhì)量管理規(guī)定的個人和科室，按照質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行單項(xiàng)處罰。（2）質(zhì)量檢查得分在90%以下的科室，每降低1%，扣除本季度效益工資的1%以處罰。（3）凡有無故曠工、脫崗和發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療差錯事故，以及因服務(wù)態(tài)度差，收受紅包等違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象而嚴(yán)重影響醫(yī)院聲譽(yù)的科室，除按醫(yī)院原有規(guī)定處理以外，將在科室質(zhì)量檢查總分中無條件的扣除10分/項(xiàng)，且不能進(jìn)入質(zhì)量檢查前三名。（4）凡發(fā)現(xiàn)有丙級病歷的科室，除

4、按醫(yī)院原有規(guī)定處罰外，將在科室質(zhì)量檢查總分中，無條件的扣除10分，且不能進(jìn)入質(zhì)量檢查前三名。（5）凡質(zhì)量檢查連續(xù)2次為倒數(shù)第一名者，扣除科室本季度效益工資的5%以處罰。（6）臨床科室，每半年按照質(zhì)量管理評分名次，分別給予前二名獎勵。第一名 第二名 醫(yī)療：300.00元 200.00元 護(hù)理：200.00元 100.00元 醫(yī)技科室：按質(zhì)量管理評分，給予 第一名100.00元獎勵；第二名50.00元獎勵。護(hù)理單列：按質(zhì)量管理評分，給予第一名50.00元獎勵。（7）按病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，分別給予年度個人第一名200.00元獎勵；第二名100.00元獎勵；第三名50.00元獎勵。各項(xiàng)獎懲科室應(yīng)擬出

5、相應(yīng)的分解辦法，因本辦法為質(zhì)量管理獎，原則上獎勵按照科室負(fù)責(zé)人占30%，質(zhì)控人員占20%，科室其他執(zhí)行人占50%的比例進(jìn)行分配。辦法從下發(fā)之日起執(zhí)行。 安岳縣第三人民醫(yī)院 二O一一年一月附件2：二一一年醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法（二）院內(nèi)各科室：為健全和完善醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院對2011年處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了部分調(diào)整。院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員組成的檢查組，將對全院各醫(yī)、教、技科室進(jìn)行全面質(zhì)量檢查和不定期抽查（每季不少于一次），違者按下列標(biāo)準(zhǔn)扣款，望各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行。（一）質(zhì)量管理活動各種管理例會和臨時會議，該參加無故不參加者，每次扣當(dāng)事人50.00元；遲到的每次扣10.00元。檢

6、查、考評活動通知后，管理組成員不參加、不履職的，每次扣當(dāng)事人50.00元，遲到的每次扣10.00元。管理記錄本，每缺少一個，扣記錄責(zé)任人20.00元。每少一次登記，扣10.00元。（二）各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、會議、考試、操作考核活動無故不參加（指除急診手術(shù)、搶救病人、天災(zāi)人禍、值班以外）一人次扣50.00元；遲到者扣20.00元；操作考核等不合格者，一項(xiàng)/次扣10.00元；考試作弊每人次扣20.00元；該組織而未組織上述活動的，扣相應(yīng)管理者20.00元。參加人員必須作筆記，經(jīng)檢查未作筆記者每人扣20.00元。（三）堅持各級醫(yī)生查房制度1、科主任（包括副主任醫(yī)師）每周查房2次，低于2次者，扣20.00元

7、。2、主治醫(yī)師每天對新入、疑難、危重病人查房1次，低于1次者，扣10.00元。3、住院醫(yī)師每天對經(jīng)管床位查房2次（上、下午），漏查一次，扣20.00元。4、不參加晨會交班每次扣20.00元；屢教不改的，調(diào)離住院科室。（四）醫(yī)生二十四小時責(zé)任制1、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，執(zhí)行不力（如：超范圍接診、推諉、銜接不當(dāng)?shù)龋┮淮慰?0.00元。造成糾紛、事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另處。2、按時交班，未按時接班者，扣20.00元。3、發(fā)現(xiàn)脫崗一次，扣50.00元。4、科室有交接班記錄，每無記錄一次，扣10.00元。（五）疑難、危重、會診、術(shù)前、死亡討論制度?？剖矣袑ｍ?xiàng)記錄本并有記錄內(nèi)容，漏記一次扣科室20.0

8、0元。超出時間未做的，一項(xiàng)扣科室50.00元。（六）出入院登記制度無登記，扣科室20.00元。（七）重危病人搶救及登記1、有登記本及內(nèi)容，未登記扣科室20.00元。2、搶救成功率門診在80%以上，住院在84%以上。達(dá)不到此要求，每下降1%扣科室50.00元。3、因重危病人搶救不及時或差錯造成的糾紛、事故者，另行處理。（八）死亡病案討論制度1、死亡病例必須每例有討論及討論記錄，無討論每例扣20.00元。2、死亡病例，必須一周內(nèi)討論，超出一周，每超一天扣10.00元。（九）手術(shù)分級管理制度1、科室有手術(shù)分級管理登記本，未記錄扣科室50.00元；遲記一次扣10.00元。一次應(yīng)該審批未審批，扣主管醫(yī)師

9、20.00元；2、根據(jù)資陽市衛(wèi)生局關(guān)于手術(shù)分級管理和醫(yī)院手術(shù)規(guī)范化管理的相關(guān)要求，醫(yī)院手術(shù)必須按照專業(yè)和醫(yī)生級別開展，確需開展新手術(shù)和新技術(shù)的必須申報，經(jīng)醫(yī)院審批后方能開展，嚴(yán)禁跨專業(yè)開展手術(shù)，不按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行手術(shù)分級管理要求，強(qiáng)行施行手術(shù)一人次扣100.00元，無資格人員超范圍強(qiáng)行施行手術(shù)的，一次扣200.00元，該患者手術(shù)收入不計入個人勞動收入，并報醫(yī)院職能部門，發(fā)現(xiàn)三次，予以待崗處理。因超范圍強(qiáng)行施術(shù)出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，由當(dāng)事人自行負(fù)責(zé)。（十）臨床用血審批制度1、科室建立臨床用血登記本，漏登記一次扣當(dāng)事醫(yī)師10.00元?？剖邑?fù)責(zé)人未及時審批的，每例扣科室負(fù)責(zé)人20.00元；醫(yī)師未提出審批的每

10、例扣醫(yī)師20.00元。2、未嚴(yán)格臨床用血指征、未執(zhí)行輸血前九項(xiàng)檢查，每發(fā)現(xiàn)一例扣責(zé)任人50.00元。3、急診輸血病員，在輸血前口頭報告，輸血后補(bǔ)辦審批手續(xù)。未及時補(bǔ)辦的，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人20.00元。4、輸血科對臨床醫(yī)師提出的輸血申請具有審核權(quán)，對于不合理的臨床用血有權(quán)予以否決。輸血科不認(rèn)真執(zhí)行審核職能，出現(xiàn)臨床不合理用血現(xiàn)象，每例扣除輸血科50.00元工資。（十一）臨床藥事管理制度1、醫(yī)師應(yīng)虛心接受臨床藥師的用藥指導(dǎo)。2、發(fā)現(xiàn)不接受臨床藥師的用藥指導(dǎo)所致的藥品不合理應(yīng)用，一次扣臨床醫(yī)師10.00元。同時虛高的費(fèi)用不記入個人工作量。3、嚴(yán)格執(zhí)行抗生素臨床應(yīng)用指南、毒麻、精神、貴重藥品管理辦法的

11、相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一次不正規(guī)，扣當(dāng)事人10.0050.00元。該審批的抗生素，沒有履行審批手續(xù)，扣責(zé)任醫(yī)師10.00元。4、藥械不良反應(yīng)，該上報沒有上報的，每例扣責(zé)任醫(yī)師100.00元。5、藥房調(diào)劑人員對醫(yī)師開具的處方具有審核義務(wù)，發(fā)現(xiàn)不合理處方應(yīng)立即返回給醫(yī)師，并要求其重新調(diào)配或重寫，藥劑人員不履行義務(wù)的，每張?zhí)幏娇鄢?dāng)事人5.00元工資。（十二）疫情報告及傳染病管理1、傳染病人實(shí)施隔離，確診后該轉(zhuǎn)診的立即轉(zhuǎn)院。2、隔離病房不得收住非傳染病人。3、按要求上報疫情。違反以上條款者，每人次扣科室50.00元，個人20.00元，且收入不算工作量。（十三）堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1、堅持科室每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，不

12、足者扣科室每人100.00元。2、科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、簽到冊，個人應(yīng)有筆記。無記錄內(nèi)容的，每少一次扣科室/個人20.00元。（十四）醫(yī)療差錯事故查對登記及處理制度 1、有記錄本，不記或漏記，發(fā)現(xiàn)一次扣科室10.00元。 2、及時上報處理，未上報扣科室100.00元。（十五）堅持無菌操作1、未按無菌操作要求，每發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人20.00元。2、發(fā)生醫(yī)院感染，隱瞞不報，一例扣50.00元。（十六）醫(yī)囑制度醫(yī)囑不及時、正確、規(guī)范，執(zhí)行各種疾病診療計劃不好，貫徹各級各類人員職責(zé)不力，每發(fā)現(xiàn)一次扣科室20.00元。（十七）工作效率與便民門診每一窗口等待超過10分鐘，根據(jù)投訴每例扣10.00元；輔助檢查

13、操作等待超過10分鐘無人接洽，根據(jù)投訴每例扣10.00元；住院部上午10：30分鐘所有病人應(yīng)“針破皮”，根據(jù)投訴超出時間，每例扣當(dāng)事人10.00元；計劃的擇期手術(shù)，單個醫(yī)師每天第一臺在10點(diǎn)鐘以前應(yīng)“刀碰皮”，超出規(guī)定，按照投訴每例扣當(dāng)事醫(yī)師10.00元。（十八）請示報告制度按照醫(yī)院相應(yīng)的請示報告制度要求，如：上級領(lǐng)導(dǎo)、海外人員、三無病員、糾紛病員、烈性傳染病員、五保病員、“二乙”病員入院；入院后72小時以上診斷不清或治療無效者；在院期間，需再次手術(shù)者；突發(fā)公共衛(wèi)生事件；重大搶救；隱性糾紛或者糾紛；醫(yī)院感染；孕產(chǎn)婦、新生兒死亡等情況，未按照規(guī)定在第一時間及時上報的，每例次扣責(zé)任人50.00元。

14、（十九）違反依法執(zhí)業(yè)相關(guān)規(guī)定的情形 按照醫(yī)院相應(yīng)的制度要求，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，擅自進(jìn)行手術(shù)或風(fēng)險性穿刺等操作的，每發(fā)現(xiàn)一次，扣責(zé)任醫(yī)師100.00200.00元。一例知情同意書不完善，扣責(zé)任醫(yī)師20.00元，由此引發(fā)糾紛，導(dǎo)致賠償?shù)?，按照醫(yī)療事故處理相關(guān)規(guī)定，判定為負(fù)主要責(zé)任進(jìn)行處罰。（二十）惡意對抗醫(yī)院相關(guān)制度及規(guī)定的情況經(jīng)查實(shí)，系醫(yī)院工作人員為對抗醫(yī)院相關(guān)制度、規(guī)定，采用推委、轉(zhuǎn)移病人或者讓病員提前出院、轉(zhuǎn)院等方法，使醫(yī)院減少收入或者出現(xiàn)損失的，每例/次扣責(zé)任人200.00500.00元。發(fā)現(xiàn)三次，予以待崗處理。如果因此出現(xiàn)糾紛，由責(zé)任人負(fù)全責(zé)。本辦法規(guī)定的項(xiàng)目為定期、不定期檢查處罰標(biāo)準(zhǔn)，未

15、作特殊規(guī)定的項(xiàng)目，處罰由檢查組根據(jù)情節(jié)與態(tài)度決定處罰。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，二一一年，醫(yī)療質(zhì)量管理已納入科室經(jīng)濟(jì)分配方案。質(zhì)量季度考核表考核扣分將作為系數(shù)與職工的工作量、分配系數(shù)等相乘，得出下季度實(shí)際領(lǐng)發(fā)的活動工資。本辦法為醫(yī)院總體處罰標(biāo)準(zhǔn)，罰金直接從工資中予以扣減。收歸醫(yī)院，作為獎勵基金。所有處罰決定將通知到科室，罰單由職能科室存檔。各科應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題，另行制訂本科室的獎懲規(guī)定?？剖覂?nèi)的處罰，可由科室收取，用于科室內(nèi)部的獎勵。本辦法從下發(fā)之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)科。 安岳縣第三人民醫(yī)院 二一一年一月附件3：二一一年醫(yī)療文書管理獎懲辦法1、入院病歷必須在病人入院24小時內(nèi)完成，

16、超過24小時不足48小時，扣主管醫(yī)師50.00元。48小時后未完成，扣100.00元，并要求在指定時間內(nèi)完成。2、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄必須按時完成，要求擇期手術(shù)術(shù)前必須完成大病歷，首次病程記錄，上級醫(yī)師查房記錄，術(shù)前小結(jié)，重大手術(shù)還必須完成術(shù)前討論記錄，急診手術(shù)必須完成首次病程記錄，術(shù)后必須立即完成手術(shù)記錄及麻醉記錄，搶救手術(shù)必須在術(shù)后立即完成大病歷，首次病程記錄，手術(shù)記錄以及搶救記錄。未按時完成者，麻醉科有權(quán)拒絕施放麻醉，醫(yī)生強(qiáng)行要求開展手術(shù)的，該病人的手術(shù)收入不計入醫(yī)生的工資收入，并且每一項(xiàng)處罰人民幣20.00元，施行麻醉的麻醉醫(yī)生給予50.00元的經(jīng)濟(jì)處罰

17、。3、病程記錄中各項(xiàng)記錄（如查房記錄、搶救記錄、輸血記錄等）未按時完成者，每缺一項(xiàng)/次處罰人民幣20.00元。4、科室進(jìn)行病歷質(zhì)量初檢，要求份份過關(guān)（甲級病歷要求）。出科病歷發(fā)現(xiàn)乙級病歷扣科室50.00元，發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣當(dāng)事人200.00元，科室200.00元。5、每半年科室病歷甲級率95%者,獎給人民幣50.00元正,對獲病歷質(zhì)量檢查第一名的科室,獎給人民幣300.00元。出現(xiàn)丙級病歷科室取消科室醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量獎資格。6、病案室每周下科室收病歷1次，缺一次扣20.00元。病案室回收病歷必須與科主任實(shí)行交接簽字，科主任不按時負(fù)責(zé)交出病歷，扣科主任20.00元/次。7、病案統(tǒng)計室將病歷整理、

18、編碼后交醫(yī)務(wù)科審查，合格者歸檔；不合格者返回重新書寫，重寫必須3天內(nèi)上交病案室歸檔，超出3天按拖欠病歷處罰，以每份50元為基數(shù)扣除。書寫不合格病歷，原則上只返一次，如返第二次，視為丙級病歷。8、病歷份數(shù)以每月底前統(tǒng)計室、病案室實(shí)際收到份數(shù)為準(zhǔn)，并以此數(shù)計工作量。病歷終末質(zhì)量檢查得分95分者，每份獎給人民幣5.00元正。丟失一份病歷扣科室400.00元（病歷送達(dá)，請自留證據(jù)）。9、病歷在病人出院后，次周一未上繳者，以每份病歷罰款10.00元為基數(shù)，每增加1天，加罰5.00元。10、凡連續(xù)出現(xiàn)兩次丙級病歷者，除每份處罰人民幣50.00元外，書寫者待崗學(xué)習(xí)1月，發(fā)給基本生活費(fèi)。11、凡處方質(zhì)量檢查得分95分者，