臨床路徑模板骨折內(nèi)固定取出

1、龍門縣人民醫(yī)院骨折內(nèi)固定取出臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨折術(shù)后骨性愈合（ICD10 *行骨折內(nèi)固定聊術(shù)（ICD9CM-3 *）患者姓名：性別：年齡：床號：住院號：住院日期： 出院日期： 標準住院日W9天時間住院第1天住院第1-2天 （術(shù)前日）住院第2-3天 （手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成人病歷確定診斷開具常規(guī)檢查、化驗單上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄收回實驗室檢查結(jié)果并評估 病情向患者及其家屬交待術(shù)前注 意事項簽署手術(shù)同意書及相關(guān)知情 同意書麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情 同意書簽署自費項目協(xié)議書完成手術(shù)前各項

2、準備手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)后首次病程記錄術(shù)者完成手術(shù)記錄觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉 并發(fā)癥重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理級別護理飲食醫(yī)囑患肢懸吊患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：三大常規(guī)+血型生化、肝腎功能凝血功能心肌酶譜感染性疾病篩查床邊心電圖胸片肢體X線檢查（必要時）長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理級別護理飲食醫(yī)囑患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢麻下行骨折內(nèi)固定取出術(shù)術(shù)前禁食、禁水術(shù)前用抗菌藥物皮試（必要時）術(shù)前留置導(dǎo)尿管（必要時）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后常規(guī)護理級別護理飲食醫(yī)囑（術(shù)后3-6h后）心電監(jiān)

3、護或生命體征監(jiān)測（根據(jù)病情）補液+營養(yǎng)支持應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用（必要時）其他輔助治療患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 藥臨時醫(yī)囑：麻醉術(shù)后常規(guī)護理復(fù)查血常規(guī)、生化及肝功（必要時急查）復(fù)查患肢拍片止吐、止痛等對癥處理（必 要時）換藥（必要時）保護胃黏膜治療（必要時）主要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等入院護理評估m(xù)術(shù)前患者準備（手術(shù)前沐浴更衣、備皮）手術(shù)前物品準備手術(shù)前心理護理提醒患者禁食水觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護理觀察并記錄引流情況夜間巡視病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名APNAPNAPN醫(yī)師簽名時間住院第3-4日 （術(shù)

4、后第1日）住院第4-5日 （術(shù)后第2天）住院第5-6日 （術(shù)后第3日）主上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房要完成病程記錄完成病程記錄完成病程記錄診換藥換藥換藥療向患者及其家屬交待手術(shù)后指導(dǎo)患肢功能鍛煉指導(dǎo)患肢功能鍛煉工注意事項復(fù)查相關(guān)檢查（必要時）復(fù)查相關(guān)檢查（必要時）作指導(dǎo)患肢功能鍛煉重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)級別護理飲食醫(yī)囑補液+營養(yǎng)支持應(yīng)用（必要 時）抗菌藥物（必要時）其他輔助治療特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：換藥復(fù)查血常規(guī)、生化（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必 要時） 止痛等對癥處理（必要時）骨科術(shù)后護理常規(guī)級別護理飲食醫(yī)囑補液+營養(yǎng)支持應(yīng)用（必要時）抗菌藥物（必要時）

5、其他輔助治療特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必 要時）換藥（必要時） 止痛等對癥處理（必要時）骨科術(shù)后護理常規(guī)級別護理飲食醫(yī)囑補液+營養(yǎng)支持應(yīng)用（必要 時）抗菌藥物（必要時）其他輔助治療特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：換藥（必要時） 止痛等對癥處理（必要時）主要護理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)并監(jiān)督患者功能鍛煉夜間巡視病情口無口有，原因：變異1.記錄2.護士 APN簽名醫(yī)師觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)并監(jiān)督患者功能鍛煉口 夜間巡視口無口有，原因:1.2.APN觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)并監(jiān)督患者功能鍛煉口 夜間巡視口無口有，原因:1.2.APN簽名時間住院第6-9日 （術(shù)后第4-7日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出 院完成出院小結(jié)、病案首頁、出院診斷證明書等向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重 點 醫(yī) 囑出院醫(yī)囑：出院帶藥（必要時）日后拆線換藥（定期換藥，術(shù)后14天拆線