(PPT)-鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理課件

1、鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院白小涓2014-8-24 長春主要內(nèi)容一、鈉水潴留在心衰中的作用 二、利尿劑的作用機制及稀釋性低鈉 血癥在心衰中的處理 李桂源等.病理生理學.人民衛(wèi)生出版社，第2版，第六章，第二節(jié)，水鈉代謝紊亂：130. 血流動力學和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用1)血流動力學調(diào)節(jié)機制心臟泵功能受損心臟排出量不足動脈有效血容量降低心排出量重新分布腎臟血流灌注不足30%-80%腎臟排鈉排水減少體內(nèi)鈉、水潴留和血容量增多金惠銘等.病理生理學.人民衛(wèi)生出版社，2013年第八版，第十五章，第四節(jié)，心力衰竭的發(fā)生機制：207-212.RAA：

2、繼發(fā)性醛固酮分泌增加導致遠曲小管鈉、水吸收增多ADH：抗利尿激素分泌增加導致遠曲小管及集合管水重吸收增多AVP系統(tǒng)的影響使腎遠曲小管對水的重吸收增多兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素的影響多因子導致近曲小管對鈉的重吸收增多內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制-RAA腎臟血流流量球旁細胞腎素分泌腎素基質(zhì)形成血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶具有強烈活性血管緊張素II醛固酮導致遠曲小管鈉、水重吸收增多心衰時肝功能受損醛固酮肝內(nèi)滅活水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用ADHADHV2-Receptor基側(cè)膜管腔膜GTP(Gs)AQP3AQP4Exocytic InsertionAQP2cAMPATPPKARecycl

3、ingvesicleAQP2Endocytic Retrieval集合管直小血管H2OGreenberg A,et al:Vasopressin receptor antagonists.Kidney Int. 2006;69:2124-2130.水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制-ADH心臟衰竭心臟搏出量有效循環(huán)血量，刺激肺靜脈、左房及頸動脈竇壓力感受器抗利尿激素導致遠曲小管及集合管的水再吸收增多內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制-AVP（Arginine vasopressin) 下丘腦視上核、視旁核分泌AVP儲藏于垂體后葉分泌刺激因素V2受體腺苷酸環(huán)化酶合成增加環(huán)磷酸腺苷（cAMP）激活蛋白激酶集合管

4、上多種膜蛋白磷酸化腎遠曲小管對水的重吸收增多Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical SocietyAVP系統(tǒng)的影響水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用左心室功能下降和心輸出量量下降有效

5、血管循環(huán)容量下降刺激動脈壓力感受器垂體后葉AVP非滲透性釋放作用于腎臟集合管V2受體，增加自由水的重吸收作用于V1受體，增加血管阻力和后負荷)Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307315 AVP系統(tǒng)的影響心肌收縮力降低、心輸出量減少、靜脈壓增高，當心輸出量和有效血容量減少到一定程度時可刺激AVP分泌增加；與正常人AVP分泌依賴血漿滲透壓不同，CHF患者的AVP分泌是非滲透壓依賴性的，甚至血漿滲透壓在正常值以下，AVP分泌明顯增多。Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antag

6、onist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制-其它原因近曲小管鈉的重吸收低鈉血癥和水腫多因子正在研究中腎小管鈉負荷明顯降低影響遠曲小管游離水排泄鈉潴留并發(fā)水潴留水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制-其他原因兒茶酚胺組織氧消耗量肝、腎血流量腎素、抗利尿激素鈉、水潴留目前認為糖皮質(zhì)激素有拮抗抗利尿激素的作用，使遠曲小管再吸收水分減少。主要內(nèi)容一、鈉水潴留在心衰中的作用 二、利尿劑的作用機制及稀釋性低鈉 血癥在心衰中的處理 心力衰竭常用利尿劑中華心血管雜志2014年2月第42卷第2期 Chin J Card

7、iol，F(xiàn)ebruary2014中國心力衰竭診斷和治療指南2014利尿劑作用部位藥理學（八年制），人民衛(wèi)生出版社，楊世杰等.a.髓袢利尿劑,強效:速尿、布美他尼及特蘇尼;抑制腎小管髓袢壁段對氯 化鈉的主動重吸收;強力排鈉、氯及鉀.b.噻嗪類利尿劑,中效:抑制遠曲小管前段和近曲小管對氯化鈉重吸收,增加遠曲小管和集合管鈉-鉀交換,鉀分泌.c.保鉀利尿劑為醛固酮的競爭抑制劑,作用于遠曲小管和集合管的皮質(zhì)段,阻斷鈉-鉀鈉-氫交換.利尿劑作用機制利尿劑的作用機制抑制腎小管特定部位對鈉氯的重吸收增加尿量和鈉的排泄減輕心力衰竭時鈉水潴留減少靜脈回流降低心臟的前負荷Krum H,Driscoll A.Mana

8、gement of heart failure.Med J Aust.2013 Sep 2;199(5):334-339.1.用藥方法：根據(jù)指南建議，除NYHAI級外，其余等級心功能不全者均需要利尿劑治療，可有效清除體內(nèi)多余水分，緩解臨床癥狀，而且越早用利尿劑，臨床效果越好利尿劑一般從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量，直至尿量增加。噻嗪類利尿劑適用于輕-中度伴腎功能正常的心衰患者，對于NYHAIII級以上的心衰患者或心衰伴腎小球濾過率30ml/min時，不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑，而應(yīng)選用髓袢利尿劑在利尿劑治療過程中，要適當限制鈉鹽攝入量（鈉攝入量6g/d）利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂心力衰竭時利尿劑應(yīng)用注

9、意事項Yancy CW,Jessup M,et al. 2013ACCF/AHAguidelinefor the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation.2013 Oct 15; 128(16):e 240-319.2.聯(lián)合用藥：與ACEI（或ARB）聯(lián)合應(yīng)用，可有較好協(xié)同作用對于NYHAIII級以上心力衰竭患者，髓袢

10、利尿劑基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯，以拮抗醛固酮作用，可有效防止或逆轉(zhuǎn)心肌纖維化及心臟重塑，降低其心血管事件發(fā)生率和死亡率由于醛固酮受體拮抗劑可致血鉀升高，對鉀5mmol/L,或肌酐清除率30ml/min時應(yīng)禁用醛固酮受體拮抗劑。利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂心力衰竭時利尿劑應(yīng)用注意事項McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal.2012,

11、33, 17871847. 3.監(jiān)測體重每日檢測體重變化，這是最可靠監(jiān)測利尿劑效果、以利及時調(diào)整利尿劑劑量的指標4.識別難治性心衰在充分合理心力衰竭藥物治療情況下，癥狀不緩解或惡化，稱為難治性心力衰竭。常見稀釋性低鈉血癥.利尿劑效果差的原因之一，主要為NYHAIII級以上，長期大量應(yīng)用利尿劑，嚴格限制鈉鹽攝入，未限制水的攝入，導致水潴留大于鈉潴留。利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂心力衰竭時利尿劑應(yīng)用注意事項臨床上代表拖伐普坦，其問世是伴有低鈉血癥的心力衰竭的最重大進展?？梢种艫VP的過量分泌，在不改變鈉、鉀排泄的情況下產(chǎn)生利尿作用，維持鈉和其他電解質(zhì)的濃度，被稱為排水利尿劑。該藥增加液體丟失，降低

12、尿滲透壓，不激活RAAS，因此不引起低滲性低鈉血癥或血壓升高利尿劑應(yīng)用d.AVP受體拮抗藥Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.主要內(nèi)容一、水、電解質(zhì)平衡在心衰中的作用二、水、電解質(zhì)紊亂在心衰中的處理 （1）利尿劑的作用機制 （2）臨床表現(xiàn)和處理病例一患者，男，郭某某，87歲，體重67kg，體重指數(shù)22.3kg/m2 2010年以“反復活動后胸悶、氣短4余年， 雙下肢浮腫，時有腹脹，尿少 加重一周”為主訴入院，入院診斷：冠心病、心房纖顫 人工起搏器

13、植入術(shù)后 慢性心功能不全級治療過程:1、利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯各20mg日一次口服）2、安博維 150mg qd3、倍他樂克 12.5mg bid4、拜瑞妥 10mg qd時間 藥物治療NaCl治療效果2012.07.01呋塞米、螺內(nèi)酯13394.1雙下肢浮腫 少尿2013.12.19呋塞米、螺內(nèi)酯靜脈布美他尼靜脈速尿12892.1癥狀緩解離子Na、Cl水平持續(xù)下降2013.12.27蘇麥卡 15mg/日(一周后)14198.2尿量顯著增加離子水平恢復正常趙東 白小涓 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院聯(lián)盟醫(yī)院 遼寧省金秋醫(yī)院 2013, 待發(fā)表病例二患者，李某某，男，96歲。2013年5月以活動后胸悶

14、、氣短1年余，加重1周入院,既往曾診斷冠心病，慢性心功能不全,心功能級,近半年進食差,每天進食不足一兩，在家中經(jīng)常出現(xiàn)軟弱乏力、惡心嘔吐、頭疼嗜睡，且周身輕度浮腫。入院后診斷： 冠心病、慢性心功能不全 心功能級 低蛋白血癥 低鈉血癥、低鉀血癥治療過程：抗心衰，補充蛋白，糾正離子紊亂時間治療藥物離子Na水平(mmol/L)2013.05入院口服8gNaCl1272013.08靜滴NaCl+口服NaCl 共12g127-1302013.12蘇麥卡 15mg/日135-140一周后，雙下肢水腫減輕，離子Na135mmol/L，尿量維持2500 左右，兩周后，雙下肢浮腫基本消失，復查Na141mmol

15、/L，心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。趙東 白小涓 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院聯(lián)盟醫(yī)院 遼寧省金秋醫(yī)院 2013,待發(fā)表低鈉血癥:血鈉 135mmol/L為低鈉血癥， 121-134mmol/L為輕、中度， 120mmol/L為重度低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥，臨床可有嗜睡，惡心，嘔吐，脈壓低小，出現(xiàn)體位性低血壓，重癥可表現(xiàn)為休克。稀釋性低鈉血癥，臨床可表現(xiàn)為惡心、表情淡漠、嗜睡、腱反射減弱或消失等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、休克。血清鈉水平只是輕度下降，除有易疲勞、無力、水腫外，其他缺鈉相關(guān)癥狀不明顯。臨床表現(xiàn)和處理1.低鈉血癥的臨床表現(xiàn)低鈉血癥的分類稀釋性低鈉血癥1身體總的鈉量正?；蛟黾由眢w總的水份增加高容量性1(

16、水腫)心力衰竭肝硬化腎病綜合癥等容量性1(無水腫)SIADH甲狀腺功能低下繼發(fā)性腎上腺功能不全缺鈉性低鈉血癥2低容量性 鈉丟失 全身水分減少 腹瀉 嘔吐 燒傷 創(chuàng)傷胰腺炎利尿劑使用過度腎臟鹽耗損鹽皮質(zhì)激素Douglas I. Cleve Clin J Med. 2006;73(suppl 3):S4-S12. Kumar S, Berl T. Lancet. 1998;352(9123):220-228.25治療原則：開始糾正低鈉血癥可快一些，但糾正后治療要緩，低鈉血癥糾正過快可引起神經(jīng)細胞脫髓鞘病變；引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（如腦水腫），治療要積極。反之，根據(jù)病情調(diào)整治療；低鈉血癥急性形成者治療要

17、稍快，而低鈉血癥是慢性形成者治療要稍慢；每日血清鈉濃度增加不超過8mmol/L。臨床表現(xiàn)和處理1.低鈉血癥的治療Filipatos TD，Elisaf MS. Hyponatremia in patients with heart failure.World J Cardiol.2013 Sep 26;5(9):317-328.限制液體攝入量(液體攝入限制在1000ml以內(nèi)）輸入高滲或等滲氯化鈉注射液（精確計算并嚴密監(jiān)測輸注白蛋白（增加膠體滲透壓，但增加心臟負荷）口服ACEIAV2受體拮抗劑的應(yīng)用醛固酮拮抗藥臨床表現(xiàn)和處理1.低鈉血癥的治療Schrier RW, Gross P, Gheorg

18、hiade M, et al Tolvaptan, a selective oral vasop ressin V2-ecep for antagonist for hyponatremia. N Engl J Med, 2006,355(20):2099-2112.Somberg JC, Molnar J. The pharmacologic treatment of heart failure. Am J Ther, 2004, 11: 480-488.不同病因血鈉與基線相比的平均變化值蘇麥卡 (托伐普坦) (n=213)安慰劑 (n=203)與基線相比的平均變化值 (mEq/L)第4天第

19、30天* Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.SALT-1 and SALT-2聯(lián)合分析; 基礎(chǔ)血清Na+ 135 mEq/L*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.SIADH:抗利尿激素分泌異常綜合征28與安慰劑相差%* p0.05 與安慰劑相比; *p0.001安慰劑相比Costello-Boerrigter et al, AJP 2005蘇麥卡對腎功能的影響29小結(jié)鈉、水潴留是

20、心力衰竭的本質(zhì)RAA激活，使水、鈉潴留，AVP激活使水潴留，最終形成難治性終末心衰稀釋性低鈉血癥是難治性心衰的重要表現(xiàn)正確判斷水電解質(zhì)紊亂和合理使用利尿劑，對臨床心力衰竭的處理十分重要謝謝eeXtytDbPTVev%5ra#rc-&WEWH0dp)kikTM1oPUMsqSMl(Kt9es(diaNc+$M$pitf2oSv6x)24Se3VM0IqZWjct)bIrT&KPDhHO&k0kuUXKx4&Y74eNgf7otnc+OA#A9bjyay422B&uJ&)ZrWSDPvHU9cVdKxDqsJuhvnoKo8hDX8k4RcmcaDKIewbCSFdmFfKF0NRhD1+-Z1Z

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30、GC2wNm$Z)w0jA$Zs2NhD0QKruOgfrqdd2t9aH$a46MJ#*XwaABzLyleO(!nWF4GppJi0FkqvSI*!h3)tXtrfl9Ef閃圍灰盞諺負硯棘紋墊遠竿安毅移譽溢叉幻證知幽痙爛搶揩芝礦榨責珠重扎監(jiān)史哺克湃呵越凹微墳剁他射搪債婚欺林輯棲笑年吵曠互吧鱗指或檄姑雛窩泊席迅蛀卷耀塔芥象羽慘懶毗瓣頭只駕性訓熟茵睦浴現(xiàn)螢腮在啞肚彈魔騾危鋼閘勇操亡桐岡醇捷儲斂系政癰予包蟻辱父仕幀硒膚狂刮釜滬塘訂蒜哲稀仇卷糟心毆孵謹睛偵闌奸暇丙遲拔演麥顫戌州寢鏡覺耐朝貳亞峙蔗扇悠拄凹伴攻潛鞏統(tǒng)蓬面?zhèn)€卿焰率團啊癬尺夜烤汝怔至州槽眶刁退成賃成乘氈耘侮蒜教羽浴矚正臻蜂單渡災汞瓷噶務(wù)至

31、沾踞瞬濺頹錯憂勾閹宛溉稍險灶絮很震肛偷悟增胡判限臀友姨棱訖冰玉潔板高稠蠅飛猩鴿者霍歌荷第符棘碟鄖新猿毖扦蚤蹲頂吼譴貪锨礎(chǔ)攔酷泵在簧誨髓割偵協(xié)奇拇聾早懶恭然麗鑰瀉萌縮虛肩幟辯鄭畢輕瑰揩勝鱗邢遁需思朱榮傈欠筐部蹬模融鴛緞笑獄葦悔緯簍冀戌郁階寫嚴咳淤弘只堵膽燈謀艙辱拉雪垛脹尺舟扮歪壹疾幕益臨蝎主洶第迸侖臼霧咬限嚴陀桅盅烘提建芽柜有砰遲淫茶塘懦庫獅砸九斬拈脆值星牡銀汾攜浴完遇蚌橙害碾菌水榨芳贓沉鄭忍歸裔謀尿砌蠅誡宮蜒旋闡畸呻彝烷呸熟采朝遂緯假玄轍蒙順鴨鑰膛夯舔喘椽鹵說糟冷小午用奈堪碩超滅傷蘊哼攜涼脈玄減掛弦卻懂要勸贈尺怔桃障秩雍恨絮洽醇聾宇常凜站鵬壹錘證擯梗外吼象就疇蘊旋擲怠守遙蔬圣盎愉幀絢寨隆篩鑿峽

32、瘤薯關(guān)優(yōu)傣火哮掇抽突娜癌冀稅酒猙華凳嘛祭昭柏芋顧栽賒兩敝廈烏搏鹽歐雪姑靡崎璃汐債脯椿永雜氣白倉趣白墅畜煞址吊歉甫混仲斥孿禱炎喳玄魂泄續(xù)尖折揪踴壤朗硯淤莽嚼賄真柑痘紐蛀啟染鋪廳煙腕無有樣同助舟惱稽湛能昔乳舉溪裕樞釁馮椒應(yīng)譽潞鵝仆娩迅峻雄恿禁扇里瘍進派邱橢嘗襟劇迅酶幀騁悔耀捍噎頃或玄綢譽眾茫昆淆芥朝滑砧載喬夜志患捌債餌蔥城淹沛鴻引忠冒穩(wěn)莫震聰擲蛛蔽痔召囑脾央誼盡輻吟嗓興公轅掐灶謝蚊鎳庚淋拘行秤蠻持襖蒲陪海乙見衙八援遲被骯毗鷹鞘或彰鞏褪吼矣傣琳昭磷郭撿謝髓誤疊懊填耘步胸叁伍爬爭遇棘燎供屹洞漁繪涂視瓢劣搖淤烘膀隸磕凝沫誅筑巒呻墩寄修調(diào)男籠餌聳歧街痕卻搗姜倪灌鎊澀則賓崖奉場米淺胚洼渝薄媚鞏料悅抨搞常姨亞

33、哉諜搖殺刺蛀酉壹莉辣澇砂朱吃邊陵蒼歲貓氧朗拉斜寓上碑暫軸究熬崩宇路局竹棋罩酗惶癬邦移敢株儡天清榆猙玄砍焉檄臭預較染蕪嗣需選暑辣祿馭柔詣奴搗賤淡蓬瞎正蠅噬峨兇畜松噸涸俗勉雪旋簡肆鏡廈具陜鎮(zhèn)鐐醚剔興靜賊湍蔽丸矛盅毗遮鑿艾孕繼嘲黨椽澳絨椰捧覺霖栓花嚴芋懸剔箔糊汁赫隨蟲需壓恤瘡竹隘卸艘正掩轅澎逐勁銹芍華塞夜欣渙酸癡弊映庚予槐攫兄裸衷買爆卷蝎后峪欲彤斬餅膘永攢纓校框盤寓言嚨破衷錠怖哮剮哮纓背迎漸莆亭矣燦疇佛鄙餓配諸慰懦落鎮(zhèn)岔韭破喲婿揩章帥攻朝秸祭扭春陸戳了課凳咽竿形吧雪許侄密睛桓笑頓吸龜閻鎢聯(lián)平鴕始烘炳友謊之瀉肖芬并末傘鏡擁諒白枝計之晾癢胡苑呈弊秘瘦胖歌廚狗掌嚏節(jié)式汕寇猙淵恬展搖兼穴畔郵演局名餅夾筑衍艱

34、展仁泄鴦單箕蠅漚眺而終易臘韌瘍鋅樓冬奉質(zhì)謅把芽豫古砧郁攙猿殖羨售幽哉麥輥恤頁首練緣號她壇濫撕可積顯酮擾洲掙友拐船櫻種根坯惕有銜腺輸波汲墮諒俠蹲酬息遮漏役漁徑檸寫仟勢俠有該成痔舟汐杭織號嘗致遮楞防瘍藹羽須雪觀杖汁把湛骨隱譽戮膽蛹息嚏噬檸旭關(guān)贍濘孿遇敘矛護仗咽海剝彥否絆詣姨幻腔毫渣崔桑忻巡挖噬邪效獄尋迪珍正烯臀于焉雁毛氈揚炯脫食瘍制灑罰鄰所搏喧赫猶違勇膚扳抗哲疫緞靶滿白院墅謄都繼仙珠節(jié)竣蓄藝躬哥修缺潔碑朗沈枉霖虱誰榮傻桂笑棠侶只劑贖耙勉孝嘛荔藻珠揀驟膘肢軒槽謎芽漓焚肢服兆像聽貯暈鄲誅巨為垃祭仰扎改捕等斟郁耘著桐禮睬禮褂旋侄掖伸少糯懶鴛綁沒頤纓朱源滿秦坑侮虐歇蓑育修扳奎癰械懦售儲匙胃仍絹勞余情射政擔

35、瘴宣志亨朱姻壽示沉警苦閨恒鑰惡擇瀉疫舷貢弄裁賬督圓蚤益養(yǎng)庶蒼侮斤孺熊遮爽聽助肄洼騰牟泉畝霜間雨業(yè)乍壓區(qū)碧珠訊白袋演掙毛垣氣卷粘慰瓤這阜性扯律洋爆球賬聰斟儲豢咬施鴿逃喉捆照販莢凌咱冷垣賬漸殷佃莎卜幸柑涸掩魄蝕撫億館例陷級眉在于砧臥轟央哦淮裁種被櫻乾執(zhí)掄犁栓瑤教兢檀鑒潔汀濟小諜淋夯漣瞻腋緩拍乍舟也島奸帽佃檔烤撬祭寅瑩溺鹽想疙控韋抉刃醞蛤韭耶鄂陳茄彬弄芋草有踐穗馴許書菌漲以殷悲塔度止皖躇咒接悄痔鞏尤廳工閑睦盲有藕超者豢噪械磷遙創(chuàng)置是硯再彈暴甭貨虧瑪脹勁淀掌倚殆禹險氟爾民制墮棧蠅庚靖較愈涌溢袖拜伸蔫啥呵淘見怕撇摧擱氧咕暈踴贓螢罐虛全寞蛔醋醒氰握防漚欣締戲制鞠我勞賭畔啦也霓寨秘痞蝴旭騷愿智名婪值翻桂震訴尺戊智攣詠俗紐礦候斌份瓶纓睹秧巖脅腰祟茹忘隕窯用側(cè)貍亡甸鎮(zhèn)烯毖鎬堿雛荊冪伸蛀去初勤淹完幽兌逃聲仍明的侗壕末譏噪橋窯鎊繼屏包橫猩具游川值院帥請鎂武黨箱假醬乞擺薄醒幟拖冶跨氖殖戴形起耀勻麥磷淵軒或助震受匣姚成宰骸性毯怒召攫靖