分診護士對不典型心梗的預(yù)見性及護理

1、分診護士對不典型心梗的預(yù)見性及護理【摘要】目的討論轉(zhuǎn)運系統(tǒng)在高危新生兒救護中的臨床意義。方法通過轉(zhuǎn)運系統(tǒng)將基層醫(yī)院高危新生兒轉(zhuǎn)運至我院niu治療，包括現(xiàn)場處理、途中監(jiān)護。結(jié)果轉(zhuǎn)運549例，533例治愈好轉(zhuǎn)出院，放棄治療11例，死亡5例，病種以早產(chǎn)兒、新生兒窒息為主。結(jié)論盡早轉(zhuǎn)運、加強途中監(jiān)護與護理，是降低新生兒病死率、改善預(yù)后的重要措施?！娟P(guān)鍵詞】新生兒;轉(zhuǎn)運;監(jiān)護新生兒轉(zhuǎn)運(nenataltransprt，nt)包括現(xiàn)場處理、途中監(jiān)護和新生兒重癥監(jiān)護病房(nenatalintensiveareunit，niu)，是新生兒急救工作的重要一環(huán)，轉(zhuǎn)運系統(tǒng)通過有方案、有組織地將基層醫(yī)院產(chǎn)科、兒科與大

2、醫(yī)院niu聯(lián)絡(luò)起來，充分利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，從而降低新生兒病死率與致殘率。1資料和方法1.1一般資料我科niu2001年至2022年共轉(zhuǎn)運危重新生兒549例，其中生后6h即轉(zhuǎn)運治療的患兒412例，624h68例，2448h46例，48h23例。1.2方法1.2.1轉(zhuǎn)運設(shè)備及人員用新生兒轉(zhuǎn)運暖箱、簡易呼吸機、監(jiān)護儀、微量血糖儀、微量輸液泵、氧氣瓶、自制急救箱(內(nèi)含嬰兒復(fù)蘇氣囊、新生兒喉鏡、各種型號的氣管導(dǎo)管、各種急救藥品、輸液器、注射器、頭皮針或靜脈留置套管針、膠帶等)。救護車上裝備有吸痰器及備用氧氣人員由一名新生兒科專科醫(yī)師(有多年從事新生兒臨床工作經(jīng)歷者)、新生兒科重癥監(jiān)護室專職護士及司機組成

3、一個轉(zhuǎn)運小組，隨時待命。轉(zhuǎn)運范圍是由深圳市政府規(guī)定的我院的轉(zhuǎn)運范圍。1.2.2轉(zhuǎn)運指征新生兒轉(zhuǎn)運工作我國至今仍無較統(tǒng)一、客觀、適用性強的新生兒轉(zhuǎn)運指征，新生兒危重病評分對基層醫(yī)院有一定幫助1。出生體重1500g的低出生體重兒，胎齡3233周的早產(chǎn)兒;窒息，經(jīng)窒息復(fù)蘇后仍處于危重狀況的新生兒;呼吸窘迫，進展性呼吸困難，經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)，而又無機械通氣條件;重度的貧血及重癥黃疸需換血治療;各種嚴(yán)重先天性畸形(膈疝、脊髓脊膜膨出、胃腸道閉鎖、食管氣管瘺等)，疑有先天性心臟病;嚴(yán)重感染;情況較差，原因不明。1.2.3轉(zhuǎn)運方法1.2.3.1轉(zhuǎn)運前我新生兒科有24h值班座機及手提 ，接到 后，問清地址，目前

4、各項生命體征是否穩(wěn)定，需要另外備用的藥物。然后啟動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，并與轉(zhuǎn)出醫(yī)院和患兒家長保持隨時聯(lián)絡(luò)，到達后立即詢問病情及治療情況，轉(zhuǎn)診醫(yī)師應(yīng)迅速判斷患兒病情，根據(jù)患兒病情采取相應(yīng)搶救措施如清理呼吸道、吸氧、鎮(zhèn)靜、糾酸、擴容、降低顱內(nèi)壓，必要時氣管插管等，建立兩個以上靜脈通道備用，置入胃管抽空胃內(nèi)容物，監(jiān)測血糖，患兒病情相對穩(wěn)定后，向家長及當(dāng)?shù)蒯t(yī)師解釋病情及轉(zhuǎn)運路途中的風(fēng)險，簽署轉(zhuǎn)運同意書，將患兒轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)運車上。患兒在進入轉(zhuǎn)運途中之前穩(wěn)定病情的工作至關(guān)重要，要求準(zhǔn)備工作扎實到位，不能抱任何幸運心理。1.2.3.2轉(zhuǎn)運途中措施親密觀察患兒病情，監(jiān)測呼吸、心率、血壓等生命體征，暖箱保暖(且未到達目的地前

5、均預(yù)先將暖箱預(yù)熱至約32)，靜脈輸液維持正常血糖，適當(dāng)放寬吸氧的指征，大多數(shù)采用鼻導(dǎo)管吸氧，必要時給予面罩吸氧，局部患兒行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。插管時對于氣管插管的深度及套管外部的固定相當(dāng)結(jié)實，故無一例在途中發(fā)生插管滑脫或發(fā)生氣漏的。患兒取仰臥位，用平安帶固定患兒身體以減少途中顛簸，轉(zhuǎn)運暖箱應(yīng)與救護車縱軸方向一致，以減少汽車運行時對患兒頭部血流的影響，隨時與niu病房聯(lián)絡(luò)，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。1.2.3.3轉(zhuǎn)運后到達目的地后直接進入niu，監(jiān)護各項生命體征，監(jiān)測血糖，值班醫(yī)師據(jù)病情及時采取積極有效地治療措施。隨車轉(zhuǎn)運護士做好轉(zhuǎn)運記錄，總結(jié)本例轉(zhuǎn)運工作。2結(jié)果轉(zhuǎn)運病種，早產(chǎn)兒267例，占48.6

6、%;新生兒肺炎95例，占17.3%;新生兒窒息70例，占12.8%;新生兒黃疸32例，占5.8%;其他還有新生兒缺氧缺血性腦病24例;新生兒肺透明膜病17例;新生兒顱內(nèi)出血14例;新生兒心律失常6例等。本組轉(zhuǎn)運患兒中，轉(zhuǎn)運病種前4位依次為早產(chǎn)兒、新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒黃疸。轉(zhuǎn)運549例患兒，其中有11例因經(jīng)濟困難而放棄治療，5例死亡，其余治愈好轉(zhuǎn)而出院。3討論危重新生兒轉(zhuǎn)運是以三級醫(yī)院為中心，向周圍輻射，集轉(zhuǎn)運、通訊聯(lián)絡(luò)和培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)，是將挪動的新生兒監(jiān)護單位(包括人員、設(shè)備)送到危重新生兒身旁就地搶救，穩(wěn)定病情，然后護送返回niu繼續(xù)治療。此項工作可以將基層醫(yī)院的產(chǎn)科、新

7、生兒科兒科與?？漆t(yī)院的niu聯(lián)絡(luò)起來，從而保證地區(qū)內(nèi)所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時的治療。院前轉(zhuǎn)運通過信息交流、結(jié)果反愧臨床指導(dǎo)等手段，為基層醫(yī)院提供了高一級程度的醫(yī)療和急救技術(shù)平臺2，進步了診斷、治療及搶救程度，增強了危重患兒家長繼續(xù)治療的信心。院前轉(zhuǎn)運程序簡便，危重患兒直接進入niu病區(qū)，贏得了搶救時間，進步了搶救成功率。盡早轉(zhuǎn)運，相當(dāng)局部危重新生兒，如重度窒息合并多器官功能損害、重癥高膽紅素血癥、外科急腹癥等疾病，病情不斷開展，不斷加重，基層醫(yī)院缺乏新生兒?？萍夹g(shù)力量及必要的設(shè)備，無法進展有效的呼吸、循環(huán)支持以糾正低氧血癥，防止病情進一步惡化;重癥高膽紅素血癥重點應(yīng)針對ab溶血病及g-6

8、-pd缺乏溶血病，易發(fā)生核黃疸，假設(shè)合并胎齡孝低出生體重、酸中毒、低體溫、低血糖等尤易發(fā)生核黃疸，故對黃疸出現(xiàn)早或者開展快、程度重者，應(yīng)轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院觀察處理，及早換血，防止核黃疸發(fā)生;無法進展急診新生兒外科手術(shù)治療，延誤治療將致多器官功能損害甚至衰竭，最終導(dǎo)致死亡，此類患者應(yīng)及早轉(zhuǎn)運。對于早產(chǎn)胎齡評估小于32周者，當(dāng)早產(chǎn)難以防止時，有條件者應(yīng)進展宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，以贏得時間。有個別珍貴兒家長主動要求轉(zhuǎn)運;局部患兒家長對基層醫(yī)院缺乏信心，要求轉(zhuǎn)院，對這兩種患者轉(zhuǎn)運指征可適當(dāng)放寬，以防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生?；鶎俞t(yī)院的早期救護是轉(zhuǎn)運成功的根底，對呼吸困難或頻繁呼吸暫停，頭罩吸氧sa2不能到達85%，盡早氣管插

9、管，氣囊加壓給氧，維持sa285%以上;對hr60次/in，心外按壓30s不能恢復(fù)，予以腎上腺素(1/10000)0.10.3l/kg，間隔5in靜注，使心率恢復(fù)正常;對早產(chǎn)或低體溫兒，應(yīng)予保溫箱保溫治療，及時應(yīng)用肺外表活性物質(zhì)防治早產(chǎn)兒肺透明膜病;對休克患兒應(yīng)及時擴容糾酸;對頻繁抽搐、昏迷患兒;及時予以降顱壓及對癥治療。為更好地開展轉(zhuǎn)運工作我們采取以下措施：(1)舉辦危重新生兒急救技術(shù)新進展學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)危重新生兒急救技術(shù)和轉(zhuǎn)運工作要求;(2)加強對基層新生兒科醫(yī)生的培訓(xùn)及定期來我科進修，早期準(zhǔn)確地搶救治療對降低新生兒病死率及改善預(yù)后非常重要。(3)將轉(zhuǎn)運患兒的情況及時反應(yīng)給基層醫(yī)院，進步了基層醫(yī)護人員的診治程度，進一步增加了搶救成功率，降低了新生兒病死率及致殘率。(4)醫(yī)院行政部門需由專人負責(zé)，溝通各方面的工作如醫(yī)院與轉(zhuǎn)運人員、與當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院及患兒家長的溝通等，同時也需要不斷完善各種搶救及轉(zhuǎn)運設(shè)備。(5)提倡院內(nèi)轉(zhuǎn)運，可以減少新生兒尤其是早產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫和生后窒息、腦損傷等的發(fā)生率，同時也確保了高危產(chǎn)婦的及時搶救。(6)將病情穩(wěn)定、住院時間較長的早產(chǎn)兒、新生兒缺氧缺血性腦病患兒反向轉(zhuǎn)運回基層醫(yī)院，反向轉(zhuǎn)運進步了基層醫(yī)院新生兒疾病的診療程度，又進步了niu床位使用率，也減輕了家長的經(jīng)濟負擔(dān)，值得臨床推廣3