胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識教學課件

1、2014胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識2021/7/91胸痛的定義 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰 及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。2021/7/92胸痛的分類與常見病因12021/7/93 胸痛患者 生命體征 收集臨床病史 決策是否立即搶救。2021/7/94生命體征異常 神志模糊和（或）意識喪失 面色蒼白、大汗及 四肢厥冷、低血壓（血壓90/60mmHg） 呼吸急促或困難、低氧血癥（SpO290%）， 馬上緊急處理。同時積極明確病因對生命體征穩(wěn)定 詳細詢問病史,判斷患者胸痛原因。臨床醫(yī)師面對每

2、一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛（圖1）。2021/7/952021/7/96急性冠脈綜合征 ST段抬高型心肌梗死（STEMl） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。2021/7/97典型的心絞痛誘發(fā)因素：勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。部位：一般胸骨后性質：壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等放射部位：頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，持續(xù)時間：2-10min緩解方式：休息或含服硝酸甘油后3-5min內可緩解。2021/7/98不穩(wěn)定性心絞痛胸痛誘因與性質同前述活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作胸痛持續(xù)時

3、間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。UA患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。2021/7/99心肌梗死胸痛持續(xù)時間常30min硝酸甘油無法有效緩解可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)?？蔁o臨床體征，部分面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導阻滯、心動過速，室性心動過速和心室顫動。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday,

4、 July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:34:43 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7

5、/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/7/911典型NSTE-ACS的心電圖特點同基線心電圖比較，至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導聯(lián)ST段

6、抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復查1次心電圖。2021/7/912STEMI典型心電圖表現(xiàn)除V2、V3導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3導聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，男性(40歲 抬高0.2mV;40歲 抬高0.25mV)。新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；STEMI超極性期:缺血相關導聯(lián)的T波高聳。既往合并束支傳導阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。2021/7/913心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）:是首選的標志物；心肌梗死后，c

7、Tn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達到峰值。推薦對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取cTn標本后，間隔4-6h復查以排除心肌梗死。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：可用于判斷再發(fā)心肌梗死。2021/7/9142021/7/915cTn不是心肌梗死特有的標志物，cTn水平升高僅提示心肌細胞受損，可以導致心肌細胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高cTn的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因，缺血性心肌梗死:2-4h后出現(xiàn)增高，10-24h達到高峰，一般在10-14d左右恢復基線水平。其他病因:cTn多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。2021/7/

8、916ACS患者危險分層STEMI患者具備如下危險因素：高齡、女性收縮壓100mmHg、心率100次/min、肺部啰音、Killip分級-級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn顯著升高既往心肌梗死史、糖尿病等預示死亡風險增高。NSTE-ACS的危險分層涉及較多因素，詳見表3。2021/7/9172021/7/918主動脈夾層由于主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。2021/7/919高危因素，原因遺傳性血管病變如馬方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層血管

9、炎癥性疾病白塞病、梅毒等均是引起主動脈夾層的。醫(yī)源性因素包括導管介入診療術、心臟瓣膜及大血管手術損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內膜的破潰，健康女性妊娠晚期。2021/7/920臨床表現(xiàn)驟然發(fā)生的劇烈胸痛刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延。2021/7/921伴隨癥狀及體征主動脈根部：主動脈瓣關閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音夾層破入心包：心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）。無名動脈或頸總動脈，可導致腦血流灌注障礙，

10、而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。2021/7/922主動脈夾層篩查量表結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。2021/7/923肺栓塞肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型。通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。血栓來源主要深靜脈血栓形成，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。2021/7/924原發(fā)危險因素2021/7/925繼發(fā)危險因素20

11、21/7/926癥狀體征呼吸困難及氣促最常見，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者：煩躁不安、驚恐甚至瀕死感暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。患者呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征：急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。心動過速、肺動脈瓣第二心音（P2）亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。大面積肺栓塞:血壓下降、休克?；颊呦轮[脹、雙側周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。2021/7/927化驗檢查血氣分析:Pa0280mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體，交聯(lián)

12、纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物，為特異性的纖溶過程標志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標。D-二聚體500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。2021/7/928心電圖V1-V4導聯(lián)及、aVF導聯(lián)的T波改變及ST段異常；SITQ征（導聯(lián)S波加深，導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）；右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負荷增加的表現(xiàn)。2021/7/929急性肺栓塞篩查量表 中、高度可疑的患者，需再行影像學檢查2021/7/930實驗室與無創(chuàng)輔助檢查肺動脈CTA：段以上的肺栓塞具備確診價值，首選。肺栓塞面積較大間接征象：超聲心動圖：右心室壁局部運動幅度減弱、右心房和（或）右心室擴大、室間

13、隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺動脈擴張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓或右心血栓。2021/7/931核素通氣/灌注掃描：亞段以下的肺栓塞具有一定的診斷價值，但結果缺乏特異性，臨床應用受限。肺動脈造影術是診斷的“金標準”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時，或者患者同時需要血液動力學監(jiān)測時應用。2021/7/932急性肺栓塞危險分層2021/7/9332021/7/934小結胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)。以胸痛為主訴患者，觀察生命體征，識別危機生命的胸痛并緊急處理。鑒別診斷：癥狀、體征、既往史，心肌標志物，D-二聚體，心電圖，

14、超聲心動圖，心臟負荷試驗，胸片，CT，磁共振2021/7/9359、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:34:43 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心

15、缺少什么。七月 22*18-7月-22*18 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/18/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*18-7月-22謝謝大家2021/7/9369、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:34:43 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/