心梗的溶栓治療課件

1、急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）的溶栓治療 交流提綱治療現(xiàn)狀和救治理念溶栓適應(yīng)證、禁忌證救治目標(biāo)和治療策略溶栓藥物和臨床應(yīng)用再通指征和后繼治療 交流提綱治療現(xiàn)狀和救治理念溶栓適應(yīng)證、禁忌證救治目標(biāo)和治療策略溶栓藥物和臨床應(yīng)用再通指征和后繼治療急性心肌梗死死亡率持續(xù)上升高潤霖。中國心血管病報告2015420022014 年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡率變化趨勢20022014 年城鄉(xiāng)地區(qū) AMI 死亡率變化趨勢據(jù)世界銀行估計，到2030年，我國罹患心肌梗死的人數(shù)將增至2260多萬。2015年最新公布的中國心血管病報告指出，我國急性心肌梗死的死亡率亦呈顯著上升態(tài)勢 治療現(xiàn)狀52013-2014全國1

2、09家醫(yī)院STEMI再灌注治療比例 CAMI Registry26.5%NSTE-ACS患者其他10.3%42.6%47.1%溶栓PCI有近一半的STEMI患者未實施再灌注治療靜脈溶栓僅僅占10%！DTB平均中位時間為165分鐘滿足指南DTB90分鐘的患者比例僅為24.3%CAMI研究是目前國內(nèi)最大規(guī)模的急性心肌梗死注冊研究，由阜外醫(yī)院牽頭，全國共有109家醫(yī)院參加；上述數(shù)據(jù)是對2013年1月1日-2014年3月31日在發(fā)病7天之內(nèi)就診的16023例AMI患者的分析結(jié)果。 治療現(xiàn)狀溶栓后PCIST段抬高心肌梗死溶栓直接PCICABG目前，我們面臨的最大挑戰(zhàn)不是如何治療，而是選擇最佳治療方案。

3、救治理念癥狀出現(xiàn)、持續(xù)FMC診 斷10min病人延遲醫(yī)療系統(tǒng)延遲總?cè)毖獣r間再灌注治療4個時間節(jié)點：患者發(fā)病、首次醫(yī)療接觸（FMC）、診斷及再灌注治療診斷延遲STEMI 救治的核心理念 1.2016 STEMI溶栓治療的合理用藥指南，中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2016 年第8 卷第8 期盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r間，盡早開通梗死相關(guān)血管 救治理念發(fā)病 12 小時 STEMI 患者早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確，并盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。時間就是心肌，時間就是生命！Eisenhauer AC. Prog Cardiovasc Dis, 2010, 53(3): 195 201. Wi

4、lliams DO.Circulation, 2004, 109(15): 1806 - 1808.Cannon et al. JAMA, 2000, 283: 2941 2947. Huber et al. Eur Heart J, 2005, 26: 1063 - 1074.8 救治理念 交流提綱治療現(xiàn)狀和救治理念溶栓適應(yīng)證、禁忌證救治目標(biāo)和治療策略溶栓藥物和臨床應(yīng)用再通指征和后繼治療 急性ST段抬高心梗治療目標(biāo)盡早、完全、持續(xù) 開通冠狀動脈恢復(fù)心肌水平再灌注降低死亡率，改善生活質(zhì)量減少心肌壞死面積，改善心臟功能 治療目標(biāo) 到達(dá)-治療時間對死亡率的影響0136912241518212040

5、6080絕對獲益/每治療1,000 例患者 “黃金1小時”：非線性關(guān)系如果在癥狀發(fā)生一小時內(nèi)治療，每1000例患者有 65例患者被挽救! 治療目標(biāo) 如何實現(xiàn)治療目標(biāo)？?盡早完全持續(xù)溶栓？介入？ 治療策略 溶栓 VS 直接PCI溶栓利弊IRA再通率比例80% 再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率 1%任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI利弊血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h) 治療策略早期溶栓治療可挑戰(zhàn)PCI對死亡率的獲益現(xiàn)代溶栓技術(shù)已經(jīng)明顯消弱了初始經(jīng)皮冠脈介入治療對死亡率的絕對獲益。與早期溶栓組（入院30分鐘內(nèi)）相比，門到球囊

6、治療時間超過60分鐘（中晚期PCI）則獲益被抵消。Arch Intern Med,2011,171(6):544 治療策略ESC/EACTS2010心肌血運(yùn)重建指南 溶栓后PCI和擇期PCI/CABG的建議溶栓成功（胸痛癥狀緩解且ST段回落）后，在24小時內(nèi)常規(guī)行PCI。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbI

7、IbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII溶栓失敗后，盡快行補(bǔ)救性PCI。有明確心絞痛癥狀/激發(fā)試驗陽性者，出院前評價。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIQ波完全形成后心肌梗死，且無缺血癥狀或MI相關(guān)區(qū)心肌存活。24小時后不推薦行PCI。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIII

8、IIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII 治療策略溶栓成功后PCI的最佳時間窗所有溶栓后患者均應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心。溶栓成功的患者應(yīng)于初次醫(yī)學(xué)接觸（FMC）后324 h行冠狀動脈造影和血運(yùn)重建（/A）。 2010年歐洲心肌血運(yùn)重建指南溶栓成功且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)在開始溶栓治療后324 h行造影和PCI（a/A）。 2011年ACCF/AHA/SCAI 324 h 治療策略STEMI血運(yùn)重建方式選擇 小結(jié)應(yīng)首選直接PCI，尤其是有溶栓禁忌癥者伴休克者應(yīng)盡早行

9、急診PCI以實現(xiàn)完全血管重建在發(fā)病后3-12小時間，直接PCI優(yōu)于溶栓發(fā)病3小時內(nèi)，溶栓和直接PCI效果相當(dāng)。但直接PCI可防止卒中的發(fā)生推薦用補(bǔ)救性PCI（溶栓后45-60分鐘）應(yīng)在溶栓成功后24小時內(nèi)即使無缺血癥狀也應(yīng)常規(guī)行冠脈造影或PCI。不推薦選擇性PCI 治療策略 交流提綱治療現(xiàn)狀和救治理念溶栓適應(yīng)證、禁忌證救治目標(biāo)和治療策略溶栓藥物和臨床應(yīng)用再通指征和后繼治療溶栓 溶栓治療溶栓適應(yīng)證 發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI冶療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶拴治療(I，A)。發(fā)病3h而不能及時進(jìn)行介人治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診

10、至球囊擴(kuò)張時間與就診至溶栓開始時間相差60min，且就診至球囊擴(kuò)張時間90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。 溶栓治療溶栓適應(yīng)證 對再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI，可行溶栓治療(IIb，C)對發(fā)病1224h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療(IIa，B) 溶栓治療22溶栓絕對禁忌證（1）既往任何時間腦出血病史（2）腦血管結(jié)構(gòu)異常（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（4）6個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史（5）可疑或確診主動脈夾層（6）活動性出血（7）3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部

11、創(chuàng)傷 溶栓治療23慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓 （收縮壓180mmHg或者舒張壓110mmHg）心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)10min或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作癡呆或已知其他顱內(nèi)病變3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化性潰瘍目前正在使用抗凝藥物終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病溶栓相對禁忌證 溶栓治療 交流提綱治療現(xiàn)狀和救治理念溶栓適應(yīng)證、禁忌證救治目標(biāo)和治療策略溶栓藥物和臨床應(yīng)用再通指征和后繼治療F. v. d. Werf, Eur Heart J 1999; 20:145225理想的溶栓藥物起效快速 高效 (TIMI 3級血流比例高)

12、再閉塞率低半衰期較長，可靜脈推注具有較高纖維蛋白特異性不良反應(yīng)發(fā)生率低、出血發(fā)生率低、無抗原性,過敏反應(yīng)少見性價比高 溶栓藥物溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無溶栓特異性開通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥不方便瑞替普酶（rPA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長可靜推給藥26 溶栓藥物第一代：非特異性第二代：特異性第三代：特異性鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（r-PA） 第二、第三代溶栓藥開通率更高 溶栓藥物 溶栓藥物比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏

13、反應(yīng)纖維蛋白原消耗半衰期90min再通率(%)TIMI 級血流(%)尿激酶150萬單位,60min否無明顯14-20未知未知鏈激酶150萬單位,3060min否有明顯18-235032阿替普酶100mg，90min是無輕度4-58054瑞替普酶10MU2,每次2min是無中度158060替奈普酶3050mg根據(jù)體重a是無極小207563 溶栓藥物不同溶栓藥物特征的比較項目尿激酶鏈激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶劑量150萬U(30min)150萬U(30-60min)90min內(nèi)不超過100mg(根據(jù)體重)10U2次每次2min30-50mg(根據(jù)體重)負(fù)荷劑量無需無需需彈丸式靜脈推注彈丸式靜脈推

14、注抗原性及過敏反應(yīng)無有無無無全身纖維蛋白原消耗明顯明顯輕度中度極小90min血管開通率(%)5350757075TIMI3級血流(%)2832546063-急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2010 溶栓藥物試驗方法試驗單位12家：北京大學(xué)人民醫(yī)院（牽頭專家：胡大一教授）北京大學(xué)第一醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、河北省人民醫(yī)院、 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院中國人民解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院等瑞替普酶II期臨床研究 溶栓藥物兩組間出血發(fā)生率及嚴(yán)重程度，P=0.913，無統(tǒng)計學(xué)差異 國內(nèi)期臨床研究安全性 瑞替普酶安全性與rt-PA相當(dāng)發(fā)生率%

15、溶栓藥物切除后可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長半衰期切除后降低了肝細(xì)受體親和力，從而延了半衰期溶栓更快速給藥更方便瑞替普酶與阿替普酶的分子結(jié)構(gòu)對比（阿替普酶）（瑞替普酶）32 溶栓藥物33瑞替普酶在STEMI中應(yīng)用流程圖*備注：1.普通肝素60Ukg（最大量4000U）溶栓時靜推，隨后500-1000U/h維持APTT于50-70秒，最多48h；或2.依諾肝素溶栓時30mg靜推，15分鐘后1mg/kg皮下注射，隨后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或3.磺達(dá)肝癸鈉溶栓時2.5mg靜推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。 臨床應(yīng)用阿替普酶有2種給藥方案

16、全量90min加速給藥法：靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg 在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90min內(nèi)滴完。 臨床應(yīng)用一代溶栓劑用法鏈激酶： 150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注。尿激酶： 150萬U溶于100m1生理鹽水， 30min內(nèi)靜脈滴完。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。 臨床應(yīng)用 交流提綱治療現(xiàn)狀和救治理念溶栓適應(yīng)證、禁忌證救治目標(biāo)和治療策略溶栓藥物和臨床應(yīng)用再通指征和后繼治療溶栓療效評估-再灌注指標(biāo)冠狀動脈造影是評估冠狀動脈血流再灌注“金標(biāo)準(zhǔn)”

17、臨床常用的間接判定指標(biāo)包括：癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。 判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。 再通指征溶栓療效評估（再通表現(xiàn)）6090min內(nèi)抬高的ST段至少回落50肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓 上述4項中，在癥狀減輕的同時，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。 再通指征溶栓治療后的PCI溶栓治療后臨床情況PCI建議臨床判斷溶栓失敗或不確定立即行補(bǔ)救性PCI缺血復(fù)發(fā)或再閉塞立即行PCI血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常立即行PCI心源性休克立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫 （Killip ）立即行PCI臨床判斷溶栓成功324h內(nèi)進(jìn)行造影 后繼治療溶栓治療并發(fā)癥及其處理1、出血綜合癥2、ICH、0.91.0%3、消化道出血處理：1、停：溶栓、抗PC、抗凝2、CT3、給魚精蛋白、給PC、冷沉淀物、凍干血漿4、冷凝蛋白質(zhì)5、相應(yīng)搶救措施 后繼治療 再灌注治療抗