新生兒復(fù)蘇新進(jìn)展課件

1、1新生兒復(fù)蘇新進(jìn)展醫(yī)學(xué)上何謂生命？存在呼吸和心跳即為有生命但胎兒例外胎兒無需呼吸卻有生命一旦娩出斷臍，不再是胎兒而變?yōu)樾律鷥喉氀讣窗l(fā)動呼吸維持生命各種因素致許多初生兒難以正常發(fā)動呼吸此刻急需復(fù)蘇 復(fù)蘇失措則產(chǎn)生真正的窒息！國際上均不稱新生兒窒息復(fù)蘇 (neonatal asphyxia resuscitation)而是通稱 新生兒復(fù)蘇(neonatal resuscitation)，新生兒復(fù)蘇指南(neonatal resuscitation guidelines)新生兒復(fù)蘇教程(neonatal resuscitation program, NRP)新 生兒 復(fù)蘇 指導(dǎo) 委員會(neonat

2、al resuscitation steering committee)言外之意傳遞著復(fù)蘇在前，窒息在后的新理念窒息乃復(fù)蘇后的事件！去 掉 “ 窒息 ” 二字虞人杰 , 葉鴻瑁等 . 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 , 2007 第 5 版虞人杰 , 葉鴻瑁等 . 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 , 2011 第 6 版一、窒息、復(fù)蘇新理念2長期以來，國際上和我國均采用ICD-9/-10之標(biāo)準(zhǔn)，診斷重度或輕度新生兒窒息（NA） 5,6。疾病代碼定 義臨床表現(xiàn)重度NA輕度NAICD-9 code 768.5/ICD-10 code P21.0ICD-9 code 768.6/ICD-10 code P21.11分鐘Apga

3、r評分0-3分1分鐘Apgar評分4-7分出生后心率持續(xù)100次/分或進(jìn)行性下降，無呼吸或不規(guī)則喘息，全身蒼白，無肌張力1分鐘內(nèi)未正常建立呼吸但心率100次/分，刺激反應(yīng)和肌張力弱1996 年 7 月 AAP 與 ACOG 以 25 個(gè)著名專家的名義聯(lián)合宣布，開始采用十分嚴(yán)格的窒息診斷標(biāo)準(zhǔn) 6,7 ： 生后5分鐘Apgar評分仍為0-3分； 嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，臍動脈血pH7.00； 早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷 、肌張力低下等； 出現(xiàn)多臟器功能障礙，包括心血管、消化、血液、呼吸或腎臟等。以上必須同時(shí)具備 。2002年又重申上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 8 。6 。90 年代初（ 1989-1991 ）

4、2000 年（ 1999-2000 ）加利福尼亞州1.48 %1.3 美國1.22 %1.1 就此， 1997 年后國外的 NA 診斷大為減少美 國 發(fā) 生 率情 況Dzakpasu S, et al. Decreasing diagnosis of birth asphyxia in Canada: Fact or Artifact.Pediatrics 2009,123(4):e668-e672.所有窒息輕度窒息重度窒息不明窒息這種窒息率的大幅度降低（10倍），一定程度上反映了技術(shù) 的進(jìn)步，但 主要是源于 人為因素（artifact）：一是 窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變二是 窒息診斷已放在復(fù)蘇之后而

5、非之前（多數(shù)缺氧兒在快速復(fù)蘇后已趨穩(wěn)定，不再診斷NA）。再看歐洲90年代早期有關(guān)報(bào)道 10,11 ：地區(qū) HIE發(fā)生率 伴HIE的出生窒息率英國1.9 瑞典1.8 看來，國際觀念明顯更新 ：其一： 舊觀念：“窒息就是缺氧”新觀念：“窒息是缺氧發(fā)展(未糾正)的結(jié)果”其二： 舊觀念：“窒息是分娩后的事件”新觀念：“窒息是復(fù)蘇后的事件”其三： 舊觀念：“復(fù)蘇必先有窒息”新觀念：“復(fù)蘇失敗者才有窒息( 或腦病) ”3這 充 分 說明 國 外是 ：淡化窒息，強(qiáng)化復(fù)蘇！也是高水平觀念和技術(shù)的體現(xiàn) ！Apgar 評分 3 分兒誰的過錯(cuò) ：窒息耶 ？ 復(fù) 蘇耶 ？1M2M許琳女嬰（ Tel:135103113

6、17)08-5-26出生,母親子宮破裂大出血垂死，Apgar評分1分鐘-0分3M二、我國的NA診斷狀態(tài)談到窒息時(shí)，我們須知，此窒息決非彼窒息！我國的窒息數(shù)據(jù)和率，無論自覺不自覺 ，均一直是按 ICD-9/-10 之命名即 按 Apgar 評分來定義或 診斷甚至不得不按此來診斷！根據(jù)衛(wèi)生部2005年監(jiān)測 1 ：新生兒死亡率為19.0，前三位死因?yàn)椋涸绠a(chǎn)和低體重、窒息、肺炎；5 歲以下兒童死亡，窒息占 20.5% ，居第二位。4再如國內(nèi)大量有關(guān)窒息研究文獻(xiàn)，至今均毫無例外按Apgar評分來分重度、輕度、非窒息組等 16,17 ，不然這些研究就做不下去。研究的指標(biāo)涉及到上百種：心肌酶譜、免疫功能、細(xì)

7、胞因子、血?dú)夥治?、胃動素、胃泌素、心鈉素、白細(xì)胞介素、胱抑素、視黃醇結(jié)合蛋白、TRF、COXA、D二聚體、微球蛋白等等。1991 2000 年2001 2010 年合 計(jì)新 生兒 窒息總 篇數(shù)4823967914502兒 科篇250536706175婦 產(chǎn)科 篇152143135834其 他篇79716962493新 生兒 復(fù)蘇總 篇數(shù)83267350表 1國內(nèi)新生兒窒息研究文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)1991 2000 年2001 2010 年合 計(jì)國 外新 生兒窒 息篇 數(shù)117111162287國 外新 生兒復(fù) 蘇篇 數(shù)211127354846國 內(nèi)新 生兒窒 息總 篇數(shù)4823967914502國 內(nèi)新

8、生兒復(fù) 蘇總 篇數(shù)83267350表 2國內(nèi)外新生兒窒息研究文獻(xiàn)對比894567123新生兒機(jī)械通氣新生兒先心病新生兒黃疸新生兒感染新生兒敗血癥新生兒呼吸衰竭早產(chǎn)兒新生兒窒息新生兒肺炎中文文獻(xiàn)順位4434144341 總篇數(shù)總篇數(shù) 74078301665814502 (1/3)3007923350 (1/128)2037947161502083668658350923668300720832037947165101450230164567新生兒機(jī)械通氣 4890新生兒復(fù)蘇 4846 (1/15)新生兒敗血癥 4392新生兒呼吸衰竭 2349892287 (1/32)1600新生兒窒息新生兒黃疸

9、新生兒肺出血 10新生兒復(fù)蘇 11158776710 新生兒肺炎11 新生兒肺出血外文文獻(xiàn)順位外文文獻(xiàn)篇 中文文獻(xiàn)跟隨 中文文獻(xiàn)篇早產(chǎn)兒新生兒感染新生兒先心病21347180151199812311 類新生兒疾病中、外文文獻(xiàn)順位分析 （ 1991-2010 ）差距在于：我們做了大量國外并不怎么做的研究 ，如窒息！我們又很少做國外做的甚多的研究， 如復(fù)蘇！結(jié)果我們窒息發(fā)生和死亡仍居高不下，值得我們深思！5國外國內(nèi)NA 發(fā)生率NA 死亡率NA 死亡順位1.22 % （按 Apgar, 20 年前）0.1 （ 15 年前）1980 年 ： 第 4 位2007 年 ： 第 10 位4-6%4 第 1

10、、 2 位（如同國外）當(dāng)窒息的發(fā)生率還在 1% 以上死亡率還在 0.1 以上死因順位還在前 5 位，我們就沒有資格去空談改變窒息的診斷 ！三、新生兒復(fù)蘇新指南和流程圖1987 年 AAP 和 AHA 全球推出了新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目（ NRP ），并發(fā)布新生兒復(fù)蘇指南。第 1 、 2 、 3 版新生兒復(fù)蘇指南作者：Bloom RS 和 Cropley C 兩人第 4 版 作 者：Niermeyer S, Kattwinkel J, 多人第 5 版 作 者：Kattwinkel J, Boyle D, Engle WA, 多人第 6 版 作 者：Kattwinkel J, Perlman JM, A

11、ziz K , 多人我國新生兒復(fù)蘇指南發(fā)布最多，亦6版：Our neonatal resuscitation guidelines1.關(guān)于新生兒窒息搶救方法的建議 1965年2.關(guān)于新生兒窒息復(fù)蘇方法的建議 1983年3.關(guān)于新生兒窒息復(fù)蘇方法的建議 1994年4.新生兒窒息復(fù)蘇指南5.新生兒窒息復(fù)蘇指南6.新生兒復(fù)蘇指南2005年2007年2011年6Routine caresupportive careOngoing careAAP 2000 第 4 版AAP 2005 第 5 版ABCDAAP 2010 第 6 版繁簡第 6 版新生兒復(fù)蘇流程圖的特點(diǎn)1. 不再評估羊水污染與否（國內(nèi)仍評）

12、2. 評估紫紺時(shí)，采用脈氧儀3. 方框里不再標(biāo) * 號，但氣管插管指征未大變4. 提出了呼吸稍促概念（ labored breathing ）5. 提到了使用 CPAP （ PEEP ）6. 強(qiáng)調(diào) PPV 時(shí)步驟要正確7. 明確表述胸外按壓前要?dú)夤懿骞?. 復(fù)蘇后護(hù)理框由 3 個(gè)變?yōu)?2 個(gè)9. 時(shí)間表述由 3 個(gè) 30 秒變?yōu)?2 個(gè) 30 秒，要求更快10. 給出了生后 5 分鐘氧飽和度正常水平11. 強(qiáng)調(diào)靜脈給腎上腺素71)胎糞存在， 且嬰兒沒有活力2)3)4)需要胸外按壓（ 需要注入腎上腺素）5)6)特殊指征： 膈疝，早產(chǎn)兒（注入表面活性物質(zhì) ）根據(jù)現(xiàn)場復(fù)蘇者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)國外第 6 版整

13、合成了 5 條指征，國內(nèi)指南還是 6 條 2000 AAP/AHA氣管插管指征：（ A ）面罩正壓通氣效果不佳 ，或需時(shí)較長 （ B ）（ C ）（ D ）一張示意圖，諸多錯(cuò)誤！新指南的其它一些變更要點(diǎn)1. 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新指南強(qiáng)調(diào)脈氧的應(yīng)用，脈氧儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。 對新生兒復(fù)蘇正壓通氣者應(yīng)使用脈氧儀。J Pediatr. 2008;152:7567602. 關(guān)于是否用 100% 氧的討論近年來人們關(guān)注 100% 氧對呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害 。 國外不少單位對復(fù)蘇時(shí)正壓通氣應(yīng)用

14、 100 氧和 21 氧（空氣），進(jìn)行了臨床和動物試驗(yàn)的對照研究。結(jié) 論有明顯的證據(jù)說明足月和近足月兒窒息用空氣復(fù)蘇比用 100% 氧復(fù)蘇能減少新生兒的死亡率。 2010 年 新 指 南 推 薦 足 月兒 復(fù) 蘇用 空 氣。 仍 提 出 如果 復(fù) 蘇開 始用 空 氣， 復(fù) 蘇 90 秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到 100% 。83. 關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用空氣和 100% 氧的研究Vasanth H Kumar(2008) 等研究在早產(chǎn)羊的復(fù)蘇過程中，用 100% 氧和空氣進(jìn)行人工通氣對動脈血?dú)?、氧化?yīng)激反應(yīng)和氧對肺損害的影響。 結(jié)果：空氣與 100% 氧復(fù)蘇，血?dú)?pH, PCO2 和BE 無差異。用

15、 100% 氧組， 24 小時(shí)可見明顯的肺損害并明顯降低氧化應(yīng)激活性。2010 指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議 開始正壓通氣的氧濃度在空氣和 100% 氧之間（ 建議濃度為 30-40% ） 復(fù)蘇時(shí)用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧濃度，用脈搏氧飽和度儀測經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值（ 出生 4 分鐘內(nèi)為 80% ） ， 當(dāng)氧飽和超過到 95% 時(shí) ， 停止用氧。4. 正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊、自動充氣式氣囊、或 T- 組合復(fù)蘇器有效的進(jìn)行。 2010 指南推薦使用 T- 組合復(fù)蘇器（ T-piece ）T-

16、組合復(fù)蘇器的優(yōu)點(diǎn)是可以達(dá)到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長久的吸氣操作。T 組合復(fù)蘇器（ T-piece ） 是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置， 優(yōu)點(diǎn) ： 單手 操作 預(yù)設(shè) 壓力控制 （預(yù)設(shè) PIP 和 PEEP ） 可更 穩(wěn)定地提供 呼氣末正壓 （連續(xù)保持 ）和吸氣峰 壓 。 可延 長供氣時(shí)間 （ 如需 ）多用于 早產(chǎn)兒的輔助通氣動物實(shí)驗(yàn)證明早產(chǎn)兒的肺易被出生后較大的吸氣峰壓（PIP)損傷。大多數(shù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒可用的吸氣峰壓為20 25CMH 2 O ， 應(yīng)做壓力監(jiān)護(hù)。5. 胸外按壓2010 指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為 3:1 ，因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是首要的原因，沒

17、有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣 3:1 的比例。胸外按壓前必先氣管插管。Pediatr Crit Care Med. 2005;6:29329796. 氣管插管2010 指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的最好指標(biāo)。 2010 指南推薦應(yīng)用呼出氣 CO 2 檢測儀，呼出氣CO 2 檢測儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。J Perinatol. 2001;21:284287CO 2 檢測（紫色變?yōu)辄S色）7. 腎上腺素的劑量和給藥途徑 2010 指南推薦腎上腺素的應(yīng)用途徑和劑量： 首選靜脈

18、給藥： 1 ： 10000 溶液 0.10.3ml/kg（ 0.010.03mg/kg） , 吸于 1ml 的注射器中給藥，靜脈用藥不推薦大劑量。 在靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量應(yīng)加大至： 1 ： 10000 溶液0.51.0ml/kg （ 0.050.1mg/kg） ,吸于 3ml5ml 的注射器中給藥。Resuscitation. 1998;36:1871928. 擴(kuò)容患兒復(fù)蘇不滿意，反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn)如面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可予擴(kuò)容無指征隨意擴(kuò)容將適得其反可用 ： NS 或乳酸林格氏液 10ml/kg ， 510 分鐘以上緩慢推入。9. 早產(chǎn)兒保溫孕周 28 周或

19、體重 1500g 的新生兒，生后不擦干，頸部以下放入塑料袋或用塑料膜包裹，放于輻射保溫臺并進(jìn)行復(fù)蘇或觀察 , 包裹到復(fù)蘇后及測體溫時(shí)，應(yīng)注意避免高溫。 對孕周 28 周的新生兒，產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持至少 26 0 C 以上。J Perinatol. 2005;25:76376910Leone 報(bào)道 2004 年 450 個(gè)醫(yī)院調(diào)查（ 70% 為三級 NICU ） 5 ：51% 使用氣流充氣式氣囊40% 自動充氣式氣囊14%T 形組合（ T-piece ） 復(fù)蘇器52% 采用脈氧儀77% 使用純氧開始復(fù)蘇32% 使用 CO2 檢測器確定插管位置79% 復(fù)蘇中用 CPAP 或 PEEP29% 的早產(chǎn)兒

20、使用塑料膜包裹保暖四、反思和培訓(xùn)羊水胎糞污染何時(shí)插管吸引？When intubation if Meconium stained?AAP 第 3 版 ：糞染粘稠時(shí)（國內(nèi)通常指污染）AAP 第 4 、 5 版 ：嬰兒無活力時(shí) （但未區(qū)分幾度污染）AAP 第 6 版 ：不評羊水性狀 2000 AAP/AHA臺灣葉純甫教授碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。6-6011特殊情況：不能開始自主呼吸考慮 顱腦損傷 ( 宮內(nèi)發(fā)生的缺氧缺血性腦病 )先天性神經(jīng)肌肉疾病嚴(yán)重酸中毒母親藥物的抑制： 嗎啡類 硫酸鎂第 3 、 4 版 列入用藥目錄第 5 版 不推薦常規(guī)用，列入特殊情況霍泰輝教授 08 年

21、語 : NaHCO3 的使用 在懷疑是嚴(yán)重酸中毒引起心功能不全或肺血管收縮時(shí)可使用 只可在足夠的人工通氣之下給藥 。 經(jīng)大靜脈給藥 。 劑量：每次 2mmol/kg 即濃度 4.2% ， 速度 : 不可大于 1mmol/kg/min7-622006 年 Trevisanuto 報(bào)道 18 ：8.7% 的 ELBWI 復(fù)蘇中需用藥，遠(yuǎn)高于其它新生兒復(fù)蘇用藥的比例，92% 使用腎上腺素22% 使用碳酸氫鈉3% 使用擴(kuò)容劑關(guān)于臨床指南（ guideline ）的應(yīng)用北京兒童醫(yī)院陳賢楠教授曾有極精辟的告誡： 為了規(guī)范醫(yī)療行為，制定出醫(yī)療常規(guī)和指南是完全必要的。但是，臨床醫(yī)生面對每個(gè)患者個(gè)體，只是用常規(guī)

22、指南去機(jī)械 “ 套用 ” 則可能造成診治的偏移，甚至產(chǎn)生醫(yī)源性問題 ！ 中國小兒急救醫(yī)學(xué) 專家評論， 2008 ， 15(2):97-99.Guidelines: “ 指南 ” 還是 “ 指引 ” ?2011.8. 廣州粵港澳瓊第二屆圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)論壇香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院和贊育醫(yī)院婦產(chǎn)科顧問醫(yī)生李之朋教授使用 “ 指引 ” 一詞12五、喉罩復(fù)蘇研究進(jìn)展背景： 我國新生兒復(fù)蘇現(xiàn)狀新生兒死亡順位：我國 2005 年調(diào)查是 ，早產(chǎn)、窒息、肺炎（ 早產(chǎn)兒首位死因是窒息 1 ， 窒息仍是最大危害）美 國 1980 年順 位是 ，先 天異 常、 RDS 和 BPD 、 早 產(chǎn) 、窒息 ） 2 。新生兒窒息死亡率：我

23、國總死亡率 19% ， 其中窒息 20% ， 為 3-4 發(fā) 達(dá) 國 家已 降至 0.1 以 下。調(diào)查原因： 基層和新手很難掌握氣管插管技術(shù)背景： 我國新生兒復(fù)蘇現(xiàn)狀面罩通氣 ：操作容易，通氣不足，嚴(yán)重窒息無效氣管插管 ：通氣充分，救命技術(shù)，但操作難度大緊急時(shí)一旦失敗， 還不如面罩貽誤搶救傷殘?jiān)黾訉で笠环N新的正壓通氣方法降低復(fù)蘇難度，提高復(fù)蘇實(shí)效性減少新生兒窒息后遺癥發(fā)生背景： 喉罩概況喉罩是 1981 年英國醫(yī)生 Brain 發(fā)明 通氣罩、氣 道管、充氣囊、充氣管氣道管與通氣罩相連罩體外沿是充氣囊 ，帶有充氣管將喉罩覆蓋在喉頭上方， 正對聲門進(jìn)行通氣背 景 ： 喉 罩概 況喉罩可分為經(jīng)典型、

24、插管型、雙管型等有1、2、2.5、3、4號五種規(guī)格1 號 經(jīng) 典型 喉 罩適 用 于 新 生 兒復(fù) 蘇背景：喉罩概況不需肌松劑、不用喉鏡數(shù)秒內(nèi)迅速建立氣道獲得有效通氣應(yīng)用于麻醉和成人心肺復(fù)蘇領(lǐng)域“無法通氣、無法插管”時(shí)首選急救方法國外新生兒復(fù)蘇中使用日漸增多療效：優(yōu)于面罩，與氣管插管相近無不良反應(yīng)報(bào)道13背景：國外研究進(jìn)展 與面罩通 氣比較：消除上呼吸道阻塞，避免面部壓迫密封性及通氣效率明顯改善Trevisanuto 回顧性比較喉罩和面罩的復(fù)蘇效果喉罩復(fù)蘇成功率高于面罩氣管插管率從 67% 降至 34% Paterson 報(bào)道喉 罩成功用于 21 例新生兒 復(fù)蘇復(fù)蘇成功率 95 背景：喉罩局限

25、氣道密封性稍弱氣道壓力約2223cm水柱胃內(nèi)容物的反流和誤吸研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周34周，或出生體重2.0kg需正壓通氣的初生兒排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重胎兒窘迫，Apgar 0-1分嚴(yán)重的先天畸形（膈疝等）結(jié)果：一般情況 2007 年至2009年共納入369例新生兒男218例，女151 例體重3.160.58kg孕周39.1（37.440.1）周 喉罩組205例，面罩組164例性別、體重及孕周均無顯著性差異表1兩組總體復(fù)蘇成功率及復(fù)蘇時(shí) 間比較例數(shù)205164組別喉罩組面罩組檢驗(yàn)值P復(fù)蘇成功起效時(shí)間(s) 通氣時(shí)間(s)例數(shù)(%)203（99.02%） 16.27.9 36.423.7138（84.15%） 17.77.3 66.235.4 2 = 28.76 t =-1.78 t =-8.660.00 0.08 0.00注：總體復(fù)蘇通氣時(shí)間及起效時(shí)間均呈正偏態(tài)分布，以對數(shù)轉(zhuǎn)換后