第五專(zhuān)題臨床診療道德

1、第五專(zhuān)題臨床診療道德一、醫(yī)學(xué)目的的重新審視醫(yī)學(xué)目的的六次大的調(diào)整：第一次：去除疾病，治療疾病；第二次：預(yù)防疾病；第三次：關(guān)注公共衛(wèi)生；第四次：謀求身心健康；第五次：倡導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育，提高生命質(zhì)量，推進(jìn)個(gè)人體質(zhì)及種族的改良；第六次：非醫(yī)學(xué)目的廣泛提出，如醫(yī)學(xué)美容、變性手術(shù)等。 這六次調(diào)整反映了醫(yī)學(xué)目的是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程，而且，從總體來(lái)說(shuō)，人們對(duì)醫(yī)學(xué)目的的企盼和追求是不斷拓展的。 這六次調(diào)整反映了人們對(duì)人的生命的認(rèn)識(shí)和把握越來(lái)越深入和全面。 這六次調(diào)整反映了人們對(duì)醫(yī)學(xué)與人的生命的關(guān)系的認(rèn)識(shí)和把握越來(lái)越深入和全面。二、疾病譜與死因譜的變化及醫(yī)學(xué)模式的變遷1、疾病譜與死因譜的變化隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步

2、，危害人類(lèi)健康的主要疾病逐漸由各種急性傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良癥轉(zhuǎn)為不良生活方式和行為導(dǎo)致的疾病。2、醫(yī)學(xué)模式的變遷 （1）醫(yī)學(xué)模式的概念 醫(yī)學(xué)模式是人類(lèi)在認(rèn)識(shí)自身健康與防治疾病過(guò)程中對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的整體思維方法.是人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)所遵循的總的原則和總的出發(fā)點(diǎn)包括健康觀、疾病觀、診斷觀、治療觀等，影響著某一時(shí)期整個(gè)醫(yī)學(xué)工作的思維及行為方式，從而使醫(yī)學(xué)帶有一定的傾向性、習(xí)慣化了的風(fēng)格和特征。 （2）醫(yī)學(xué)模式的變遷生物醫(yī)學(xué)模式 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的研究逐漸從宏觀步入微觀，并進(jìn)入分子水平，這樣使人們逐漸產(chǎn)生了一種觀念，即認(rèn)為人體只不過(guò)是一部精密的機(jī)器，疾病則是某一部件出現(xiàn)故障和失靈，醫(yī)生的工作就是

3、修補(bǔ)和完善。 19 世紀(jì)以來(lái)，隨著哈維 (Harvey) 的實(shí)驗(yàn)生理學(xué)和魏爾嘯 (Virchow) 的細(xì)胞病理學(xué)的出現(xiàn)，以及解剖學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)和免疫學(xué)等生物科學(xué)體系的形成，加上外科方面消毒和麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，將人作為“人體機(jī)器”的觀點(diǎn)注入了新的研究成果，于是生物醫(yī)學(xué)模式誕生了。 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 1977年由美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾首先提出，應(yīng)該用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會(huì)設(shè)計(jì)來(lái)對(duì)付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健

4、制度?！边@就是說(shuō)，人們對(duì)健康和疾病的了解不僅僅包括對(duì)疾病的生理（生物醫(yī)學(xué)）解釋?zhuān)€包括了解病人（心理因素）、病人所處的環(huán)境（自然和社會(huì)因素）和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系（社會(huì)體系）。（3）醫(yī)學(xué)模式的變遷的意義三、臨床診療道德的含義及基本原則含義 臨床診療道德是指醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中處理好各種關(guān)系的行為準(zhǔn)則和特殊的要求，是醫(yī)德原則、規(guī)范在臨床醫(yī)療實(shí)踐中的具體應(yīng)用，也是衡量醫(yī)務(wù)人員道德水平高低的重要尺度，包括診斷道德和治療道德。原廣州醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)-鐘南山院士救死扶傷防病治病三、臨床診療道德的含義及基本原則基本原則 患者第一原則 最優(yōu)化原則 協(xié)同一致1、患者第一的原則 孫思邈曰：“ 凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安

5、神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想；亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命?！?孫思邈1、患者第一的原則 希波克拉底誓言：“ 我愿盡余之能力及判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落及害人行為， 無(wú)論至于何處，遇男遇女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福?！?2、最優(yōu)化原則 最優(yōu)化原則的內(nèi)涵 在臨床診療中指診療方案要以最小的代價(jià)獲得最大效益的決策原則，也叫最佳方案原則。最優(yōu)化原則的內(nèi)容 （1）療效最佳 （2）安全無(wú)害 （3）痛苦最小 （4）耗費(fèi)最少 八毛門(mén)，2011年9月7日曝

6、光，一個(gè)出生僅6天的嬰兒無(wú)法正常排便，深圳市兒童醫(yī)院建議做造瘺手術(shù)，全部費(fèi)用需10萬(wàn)元；而學(xué)醫(yī)的父親陳先生拒絕了手術(shù)，到另外一所醫(yī)院僅開(kāi)了0.8元的石蠟油，即緩解了孩子癥狀。10萬(wàn)元手術(shù)費(fèi)與8毛錢(qián)間的巨大反差，引起公眾對(duì)此事的極大關(guān)注，該患兒最終診斷的確為先天性巨結(jié)腸，當(dāng)事人事后已做道歉。3、協(xié)同一致原則 醫(yī)際關(guān)系的道德原則共同維護(hù)患者利益和社會(huì)公益的原則彼此平等、互相尊重的原則彼此獨(dú)立，互相支持的原則彼此協(xié)作、互相監(jiān)督的原則互相學(xué)習(xí)、共同提高的原則 患者王某，女,歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準(zhǔn)備做子宮廣泛切除手術(shù)。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術(shù)者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術(shù)中，術(shù)者

7、在準(zhǔn)備斷右側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，助手心里一驚，但不久又冷靜下來(lái)，手術(shù)一個(gè)半小時(shí)結(jié)束。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請(qǐng)泌尿科會(huì)診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實(shí)右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開(kāi)腹證實(shí)，并接通輸尿管。 第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓(xùn)時(shí)，助手說(shuō)在斷右側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，當(dāng)時(shí)自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但術(shù)者是自己的老師，這種手術(shù)對(duì)她并不難，故而未予提醒。術(shù)者說(shuō)受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒(méi)想到越是熟人越出問(wèn)題。 請(qǐng)對(duì)上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進(jìn)行倫理分析。四、臨床診療中的道德要求1、接診中的道德要求儀表端莊，禮貌待患，給病人以信任感耐心傾聽(tīng)，語(yǔ)言得當(dāng)，切

8、忌主觀片面查體全面有序，體貼患者，態(tài)度關(guān)切嚴(yán)肅正直無(wú)私，尊重病人人格2、輔助檢查中的道德要求綜合分析，確定檢查項(xiàng)目嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，防止差錯(cuò)正確認(rèn)識(shí)輔助檢查結(jié)果在診斷中的意義 患者李某，男,歲。因反復(fù)右上腹痛并向右肩放射,伴有嘔吐、發(fā)燒個(gè)月。近天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診。體檢，除鞏膜和皮膚黃染、右上腹輕壓痛外，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。超提示：肝外阻塞性黃疽，梗阻部位在膽總管上段（左、右肝管部位癌），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，膽囊未探及，故而診斷肝外梗阻性黃疽，膽管癌可能性大。于是，收患者住院進(jìn)一步診治。住院后，外科總住院醫(yī)生查房認(rèn)為，根據(jù)病情及B超檢查結(jié)果診斷膽管癌的可能性大，但不能完全排除胰頭癌或

9、壺腹癌，醫(yī)囑復(fù)查B超。第二次B超結(jié)果為：肝外梗阻性黃疽，梗阻部位考慮為壺腹部實(shí)性占位。雖兩次B超檢查，占位性病變的位置仍不能確定，故進(jìn)行查房討論。在討論時(shí)，一醫(yī)生根據(jù)病史認(rèn)為是典型的膽管炎癥狀，其炎癥由結(jié)石引起的多見(jiàn)，且患者年前有胃大部切除易發(fā)生結(jié)石，故占位性病變可能由結(jié)石所致；另有醫(yī)生認(rèn)為占位性病變不能除外癌，故建議行檢查。因患者發(fā)燒又等待了一段時(shí)間做檢查，但未成功。由于患者黃疽及病情逐漸加重，故不得已行開(kāi)腹探查。手術(shù)探查證實(shí)為膽總管內(nèi)結(jié)石、殘余膽囊管結(jié)石。 從上述案例中你能看出什么問(wèn)題，并對(duì)此進(jìn)行倫理分析。3、用藥中的道德要求藥物治療的倫理原則安全性原則有效性原則經(jīng)濟(jì)性原則個(gè)體化原則藥物治

10、療的道德要求熟悉藥物，對(duì)癥施藥，發(fā)揮藥物療效盡量減少藥物的數(shù)量和種類(lèi)，合理配伍使用節(jié)約病人的費(fèi)用，公正分配衛(wèi)生資源堅(jiān)持藥物查對(duì)制度，防范醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生濫用藥物及其危害 世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物依賴性委員會(huì)把濫用藥物定義為：“和通常的醫(yī)療實(shí)踐不一致，或長(zhǎng)期或偶然地超量使用與疾病無(wú)關(guān)的藥物?！?. 藥物依賴性：表現(xiàn)為精神依賴性和軀體依賴性。2. 藥源性疾?。菏侵杆幬镆鸬娜梭w不良反應(yīng)，并由此產(chǎn)生各種癥狀的疾病。表現(xiàn)為：藥物過(guò)量、錯(cuò)誤用藥和給藥方式錯(cuò)誤、聯(lián)合用藥不當(dāng)、藥物敏感性增高等引起的疾病。濫用藥物的直接后果 “成癮止咳水”長(zhǎng)期服用止咳水會(huì)成癮主要是因?yàn)橹箍人辛姿峥纱?阿片類(lèi)物質(zhì))

11、和麻黃堿兩種成分。 顧名思義，就是此種止咳水一旦為患者飲用，則會(huì)造成患者對(duì)該止咳水的依賴，一旦“水隱”發(fā)作，得不到及時(shí)飲用，會(huì)出現(xiàn)身體痙攣、抽搐及精神狂躁等現(xiàn)象。飲用過(guò)多會(huì)對(duì)人體健康產(chǎn)生重大的損害。 7月27日晚，國(guó)家藥監(jiān)局接到青海藥監(jiān)局報(bào)告，開(kāi)始緊急處置，著手調(diào)查。 8月3日，衛(wèi)生部連夜發(fā)出緊急通知，要求停用“欣弗”。8月4日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布緊急通知，并召開(kāi)發(fā)布會(huì)通報(bào)最新情況，全國(guó)出現(xiàn)臨床不良反應(yīng)癥狀病例報(bào)告三十八例，涉及九個(gè)批號(hào)。 8月15日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)了欣弗注射液引發(fā)的藥品不良反應(yīng)事件調(diào)查結(jié)果，安徽華源生物藥業(yè)有限公司違反規(guī)定生產(chǎn)，是導(dǎo)致這起不良事件的主要

12、原因。截至目前，全國(guó)有16省區(qū)共報(bào)告欣弗不良反應(yīng)病例93例；死亡11人。安徽華源生物藥業(yè)有限公司在2006年6到7月生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗),在病人輸注過(guò)程中引發(fā)嚴(yán)重的輸液反應(yīng),甚至造成病人死亡。經(jīng)中國(guó)藥品生物制品檢定所(中檢所)抽樣檢驗(yàn),涉案“欣弗”的無(wú)菌檢查和熱原檢查均不符合規(guī)定,未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時(shí)間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。根據(jù)中華人民共和國(guó)藥品管理法有關(guān)規(guī)定，對(duì)安徽華源生產(chǎn)的“欣弗”藥品按劣藥論處，沒(méi)收該企業(yè)違法所得，并處2倍罰款；責(zé)成該企業(yè)停產(chǎn)整頓，收回該企業(yè)的大容量注射劑GMP證書(shū)；撤銷(xiāo)該企業(yè)的“欣弗”藥品的批準(zhǔn)文號(hào)。同時(shí)，對(duì)安徽華源生物藥業(yè)有限公司主要責(zé)任人和直接責(zé)任人，分別給予撤銷(xiāo)職務(wù)、記大過(guò)處分。4、手術(shù)中的道德要求術(shù)前知情同意術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中關(guān)心體貼，服務(wù)周到態(tài)度認(rèn)真，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)密切配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作術(shù)后認(rèn)真書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄加強(qiáng)術(shù)后觀察和治療5、婦產(chǎn)科醫(yī)療中的道德要求婦產(chǎn)科患者的心理特點(diǎn)羞怯心理壓抑心理恐懼心理情緒易波動(dòng)，耐受性差婦產(chǎn)科中的道德要求婦科檢查時(shí)嚴(yán)肅