熱射病診斷與治療

1、熱射病診斷與治療一、定義及相關(guān)概念1、中暑：是在高溫高濕的環(huán)境下，機(jī)體由于產(chǎn)熱散熱失衡，體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙或喪失，汗腺功能衰竭，電解質(zhì)紊亂所導(dǎo)致的一系列臨床綜合征，依臨床表現(xiàn)的輕重可分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。2、熱射病（heat stroke,HS）：是中暑中最嚴(yán)重的類(lèi)型，被稱(chēng)之為“致死性中暑”，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其病死率達(dá)20-80%不等，隨著“溫室效應(yīng)”加劇，全球氣溫升高，熱射病已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 3、熱射病分類(lèi)及發(fā)病率分類(lèi)：勞力性熱射病：多見(jiàn)于高溫高濕環(huán)境下強(qiáng)體力勞動(dòng)者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射病：多見(jiàn)于年幼、年長(zhǎng)及有慢性基礎(chǔ)疾病者。發(fā)病率：國(guó)內(nèi)無(wú)準(zhǔn)確報(bào)道;國(guó)外美國(guó) :1

2、7.6-26.5人/10萬(wàn), 沙漠國(guó)家：250人/10萬(wàn)2003年法國(guó)受熱浪襲擊10000萬(wàn)死于熱射病。2003年歐洲熱浪令南歐35,000人喪生，其中法國(guó)14,802人熱！中國(guó)首啟最高級(jí)高溫應(yīng)急響應(yīng)江南高燒，熱射病“帶走”數(shù)十人二、熱射病的臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥高熱：核心體溫大于40（肛溫）無(wú)汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白昏迷：常伴意識(shí)障礙，抽搐或強(qiáng)直發(fā)作熱射病的臨床表現(xiàn)器官功能障礙ARDS、 MOF 、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內(nèi)高壓內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質(zhì)紊亂等實(shí)驗(yàn)室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的廣泛和嚴(yán)重的異常結(jié)果 肌

3、酐（Creatinine Cr）血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）肌紅蛋白（myoglobin Mb）肌酸激酶（creatine kinase CK）膽紅素和電解質(zhì)變化三、熱射病的病理生理機(jī)制內(nèi)毒素模型學(xué)說(shuō)3直接熱損傷2產(chǎn)熱散熱失衡11機(jī)體產(chǎn)熱散熱失衡高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生大量熱量（是休息時(shí)的15-20倍）產(chǎn)熱散熱高溫高濕環(huán)境散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙無(wú)效性汗分泌持續(xù)高熱2直接熱損傷人類(lèi)臨界高體溫閾值在-4245min-8h極高溫度49-50，可耐受5min直接熱損傷導(dǎo)致蛋白變性細(xì)胞膜完整性受損細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡3內(nèi)毒素模型學(xué)說(shuō)運(yùn)動(dòng)+高熱腸道血流量減少(約8

4、0%)腸道菌群易位，大量?jī)?nèi)毒素入血全身炎癥反應(yīng)、DIC、多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞四、診斷及鑒別診斷（1）診斷：結(jié)合誘因（高溫、高濕、運(yùn)動(dòng)）及臨床表現(xiàn)，診斷一般無(wú)困難；（2）鑒別診斷：個(gè)別不典型病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。五、熱射病的治療（1）治療原則突出“搶救”兩個(gè)字；抓住兩個(gè)要關(guān)： 1、快速降溫，2、多器官功能支持；熱射病的治療應(yīng)該理解為一切高難度、高強(qiáng)度、采用綜合手段的搶救過(guò)程，其目的是降低病死率和致殘率，有條件的醫(yī)院應(yīng)由ICU承擔(dān)。（2）快速降溫目標(biāo)：2-3小時(shí)內(nèi)（從發(fā)病起計(jì)）將核心體溫（一般以直腸溫度為準(zhǔn)）降至 以下，以阻斷熱損傷啟動(dòng)“炎癥瀑布反應(yīng)”。臨床研

5、究已證實(shí)：病死率與高熱及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，大于3小時(shí)者預(yù)后惡劣。因而，起病后3小時(shí)為搶救熱射病的“黃金時(shí)間段”。臨床常用降溫手段物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪12毫克/公斤體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；對(duì)發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭(zhēng)議的降溫方法：冰水?。ɡ碚撋峡尚校R床實(shí)際操作困難）；近年來(lái)公認(rèn)有效的方法：持續(xù)性血液凈化（）救治熱射病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。具體方法：初以室溫的濾液進(jìn)行血液濾過(guò)，核心溫度降至 后改為 持續(xù)，直至病情緩解。關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價(jià)值和理論依據(jù)置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，

6、迅速降低核心體溫清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能保護(hù)內(nèi)皮功能，阻止DIC進(jìn)展治療橫紋肌溶解，替代腎功能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡（3）多器官功能支持及其他綜合治療抗休克，液體復(fù)蘇，強(qiáng)心，利尿；呼吸支持：呼吸肌輔助通氣；脫水，降顱壓，鎮(zhèn)靜，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；護(hù)肝治療，腎臟替代；補(bǔ)充凝血因子，肝素抗凝及止血治療；重組活化蛋白，皮質(zhì)激素，烏司他丁等；抗感染，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等；內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)與維持。（4）治療時(shí)機(jī)重癥中暑患者的死亡原因主要是心、腦、腎、呼吸、循環(huán)功能衰竭。在早期采取積極有效地治療措施阻斷病程發(fā)展，防止主要臟器功能衰竭十分重要。對(duì)于熱射病致MODS患者，在明確診斷之后立

7、即開(kāi)始治療，可以提高存活率，明顯改善預(yù)后。Take Home Message熱射病九早一禁早降溫入科1h將體溫降至40，2h降至38早擴(kuò)容糾正低血壓，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定早凈化早行血液凈化治療早插管早行氣管插管，呼吸支持治療Take Home Message熱射病九早一禁早鎮(zhèn)靜加強(qiáng)腦保護(hù)早補(bǔ)凝補(bǔ)充凝血底物，凝血因子/纖維蛋白原早抗凝CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）同時(shí)普通肝素+低分子量肝素鈣早抗炎早期行免疫調(diào)理，預(yù)防感染Take Home Message熱射病九早一禁早腸內(nèi)早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁止手術(shù)NO人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自