呼吸系統(tǒng)病例分析課件

1、臨 床 技 能 病 例 分 析呼吸科 王紅嫚COPD持續(xù)氣流受限 氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管PMN、巨噬、T淋巴 無效腔樣氣量、功能性分流 肺功能 并發(fā)癥及治療 前 言男性，59歲 現(xiàn)病史：15年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗菌藥物、止咳、祛痰等藥物有效。近2年出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，時(shí)有雙下肢水腫。平素不規(guī)律口服茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及雙下肢水腫。吸煙30余年，平均每日1包，戒煙5年。 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難1周 T36.8，P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg 神清，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，

2、雙肺叩診呈過清音，聞及散在干鳴音，兩下肺聞及濕羅音，劍突下心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，HR90次/分，律齊，P2A2，胸骨左緣第4肋間可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及。無杵狀指，雙下肢可凹性水腫。 血常規(guī)：WBC9.1X109/L，N85.1%, HB145g/L，PLT239X109/L查體及輔助檢查AECOPD依據(jù)？慢性肺源性心臟病、心力衰竭 心力衰竭 初 步 診 斷支氣管哮喘年齡、發(fā)作間期、肺功能、治療支氣管擴(kuò)張癥麻疹、百日咳體位變動(dòng)固定濕羅音HRCT慢性充血性心力衰竭高危因素表現(xiàn)BNP鑒 別 診 斷胸部線片痰涂片革蘭氏染色，痰培養(yǎng)藥敏ECG、UCG血?dú)?/p>

3、分析肝腎功能、電解質(zhì)病情緩解后可行肺功能檢查進(jìn)一步檢查 休息，持續(xù)低流量吸氧。聯(lián)合使用抗菌藥物。靜脈使用糖皮質(zhì)激素。聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，使用利尿劑改善右心衰竭。必要時(shí)考慮機(jī)械通氣治療。治 療 原 則 Asthma廣泛多變可逆的氣流受限 氣道重構(gòu)-病理特征Eos、肥大、T淋巴、PMN、平滑肌、氣道上皮 AHR-基本特征 肺功能 藥物 男性，35歲 2周前受涼后咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37.8?？诜案忻八帯焙蟀l(fā)熱明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，凌晨明顯，自覺呼吸時(shí)有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。 “過敏性鼻炎”5

4、年，其父患濕疹多年。 主訴：咳嗽、發(fā)熱2周，喘息5天 T36.2，P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意識(shí)清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR 80次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。血常規(guī)：WBC 7.6109/L，N 65%，L 12%，E 13%，Hb 135g/L，PLT 234109/L。胸片未見明顯異常。體 格 檢 查哮喘依據(jù)？急性支氣管炎?診 斷及鑒別診斷嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎？肺功能（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）。血?dú)夥治?。ECG。IgE。過敏原皮試 。進(jìn)一步檢查 支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素+口服

5、糖皮質(zhì)激素。抗感染、祛痰、止咳治療。病情監(jiān)測(cè)和健康教育。治 療 原 則 肺炎終末氣道、肺泡及肺間質(zhì) 分 類鑒別診斷 痰107、105、104、103cfu/ml 常見肺炎 SP:莢膜、3型男性，21歲 5天前無明顯誘因出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.238.3，無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗(yàn)檢查結(jié)果示：WBC 8.3109/L，N 73%。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果欠佳。發(fā)病來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。主訴：咳嗽、發(fā)熱5天 T 37.5，P87次/分，R 18次/分,BP 100/75mmHg。口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，

6、未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，未及雜音。腹平軟，肝脾未觸及。病理反射未引出。胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺淡的滲出性陰影。體 格 檢 查支原體肺炎依據(jù)？細(xì)菌性肺炎 ？診 斷及鑒別診斷肺TB？非典型病原的血清學(xué)檢查痰培養(yǎng)+藥敏痰找抗酸桿菌必要時(shí)行胸部CT進(jìn)一步檢查 休息、對(duì)癥治療（退熱、止咳等） 抗感染： 選擇？抗生素治 療 原 則 胸腔積液病因及發(fā)病機(jī)制 結(jié)核性、惡性滲出液、漏出液 檢查 胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫 治療 男性30歲 2周前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，最高體溫37.8，伴盜汗，右側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)明顯。自服止痛藥，3天前胸痛減輕，但右側(cè)胸部悶脹感加重。發(fā)病以來食欲欠佳，大小便正常，睡眠稍差

7、，體重?zé)o明顯變化，既往體健。主訴：發(fā)熱伴右側(cè)胸痛2周 T 37.5，P84次/分，R 24次/分,BP 120/80mmHg。右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫消失，叩診呈實(shí)音、呼吸音消失。心界不大，律齊，未及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，病理反射未引出，雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 6.9109/L，N 0.74， PLT 240109/L ，ESR 65mm/h。體 格 檢 查右側(cè)胸腔積液，結(jié)核性胸膜炎？膿胸？診 斷及鑒別診斷惡性胸腔積液？胸部X線片，必要時(shí)胸部CT胸腔穿刺，胸液常規(guī)、生化、細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)檢查肝腎功能檢查必要時(shí)行胸腔鏡檢查進(jìn)一步檢查 休息、加強(qiáng)營養(yǎng)支

8、持。反復(fù)胸腔穿刺抽液抗結(jié)核化學(xué)治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程）治 療 原 則 肺癌病因及發(fā)病機(jī)制 病理分型TNM分期 檢查 早期診斷 治療 男性 60歲 2個(gè)月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，時(shí)有痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜邦^孢菌素”及祛痰止咳藥物效果欠佳。發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，吸煙30余年，12包/天。主訴：咳嗽、間斷痰中帶血2個(gè)月 T 36.6，P84次/分，R 18次/分 ，BP 100/60mmHg口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干、濕性啰音。心腹未見明顯異常，可見杵狀指。胸部X

9、線片：右肺門上方可見直徑約3cm的團(tuán)塊狀陰影。體 格 檢 查支氣管肺癌結(jié)核瘤診 斷及鑒別診斷肺部良性腫瘤肺囊腫繼發(fā)感染胸部CT（增強(qiáng)CT） 了解病變性質(zhì)以及有無淋巴結(jié)腫大支氣管鏡檢查 有助于明確診斷并了解其病理類型 腫瘤標(biāo)志物檢查 痰找瘤細(xì)胞若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部B超（CT）、頭顱CT等以明確腫瘤分期進(jìn)一步檢查 根據(jù)病理檢查結(jié)果確定治療方案 NSCLS首選手術(shù)治療，SCLC首選化療 可聯(lián)合其他治療方式治 療 原 則 呼吸衰竭病因及發(fā)病機(jī)制 分型對(duì)機(jī)體影響肺性腦病血?dú)夥治?治療 男性 65歲 10余年出現(xiàn)前咳嗽、咳白痰，反復(fù)發(fā)作，偶有發(fā)熱，服用抗菌藥物及中藥可好轉(zhuǎn)。每年多于秋冬季節(jié)發(fā)作

10、。多持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。近3年來逐漸出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，休息可緩解、平時(shí)不規(guī)律口服止咳、祛痰及茶堿等藥物治療。2周前著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，無發(fā)熱。自服紅霉素?zé)o效，近3天來氣短明顯，夜間難以平臥入睡。吸煙30余年，平均每日1包，已戒3年。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難2周T 37.2，P100次/分，R 26次/分 BP 120/80mmHg。意識(shí)清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙側(cè)肺下界位于肩胛線第11肋間，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，右下肺為著，可聞及散在哮鳴音。叩診心界不大，HR100次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。WB

11、C 9.61109/L，N 0.85， Hb 155g/L PLT 301109/L 血?dú)夥治觯簆H 7.250 ，PaCO2 73.8mmHg ，PaO2 48.9 mmHg ，HCO- 29.9mmol/L體 格 檢 查AECOPD呼吸衰竭？酸堿失衡？支氣管擴(kuò)張癥診 斷及鑒別診斷哮喘慢性充血性心力衰竭胸片痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色ECG、UGG電解質(zhì)、肝腎功能檢查病情緩解后可行肺功能檢查進(jìn)一步檢查 休息、吸氧聯(lián)合使用抗菌藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂機(jī)械通氣治療治 療 原 則 病例1 XXXGHAaBb影像所見：右肺門包塊，與腫大融合的淋巴結(jié)界

12、限不清，包塊周圍血管集束征可見；右中間支氣管變細(xì)，右中葉實(shí)變影、磨玻璃影；縱膈內(nèi)多發(fā)腫大融合淋巴結(jié)。簡要病史：女，55歲，陣發(fā)性嗆咳1月，體重減輕10kg，聽診雙肺可及濕啰音。NSE明顯升高，血Na+116mmol/L。無吸煙史。病例1 XXX診斷：中央型肺癌、阻塞性肺炎要點(diǎn)：1.中年女性，病程呈亞急性； 2.NSE明顯升高，血Na+異常； 3.CT示肺門包塊、血管集束征、阻塞性肺炎、腫大融合淋巴結(jié)。（注：支氣管鏡病理示小細(xì)胞肺癌）病例2 XX簡要病史：男，66歲，咳嗽咳白痰1年。血CEA高，既往吸煙史。影像所見：右肺下葉包塊，邊界清晰，可見分葉征；肺葉其他部位可見結(jié)節(jié)影。病例2 XX診斷：右

13、肺癌并肺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移要點(diǎn)：1.老年男性、既往吸煙史； 2.慢性咳嗽； 3.血CEA高； 4.CT示包塊、邊界清、分葉征、結(jié)節(jié)影（注：術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌（T3N0M0 ，IIb期）病例3 XXX簡要病史：男，67歲，查體發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位，既往大量吸煙史。血CEA升高。影像所見：右肺門包塊，密度不均，邊界尚清，周邊見“指套征”； 遠(yuǎn)端肺葉磨玻璃影、小片實(shí)變影。Aa病例3 XXX診斷：中央型肺癌并阻塞性肺炎要點(diǎn)：1.老年男性，既往大量吸煙史； 2.血CEA高； 3.CT肺門占位、阻塞性肺炎、指套征。病例4 XXX簡要病史：男，47歲，咳嗽5天，加重伴右側(cè)胸痛3天，咳少量黃膿痰，偶帶血絲。NEU略增加，ES

14、R94mm/h，腫瘤系列（-）纖支鏡檢未查見癌細(xì)胞。ABa影像所見：右背段包塊伴空洞形成，空洞內(nèi)緣光整、形態(tài)規(guī)則、無壁結(jié)節(jié)，壁厚，邊緣模糊；周圍肺組織見磨玻璃影、實(shí)變影；可見牽拉性支氣管擴(kuò)張。病例4 XXXABa予“哌拉西林他唑巴坦+替考拉寧+左氧氟沙星/莫西沙星”治療2周后復(fù)查。影像所見：空洞趨于閉合，包塊邊緣清晰，周圍磨玻璃影、實(shí)變影吸收。病例4 XXX診斷：肺膿腫要點(diǎn)：1.急性起??； 2.咳黃膿痰、胸痛； 3.NEU%，ESR； 4.CT示厚壁空洞，內(nèi)緣光整，外緣模糊； 5.抗感染治療有效。 病例5 XXX簡要病史：1.病史：男，72歲，胸悶、呼吸困難10余天，予抗感染、平喘、利尿治療2天癥狀無明顯改善。既往COPD、冠心病、高血壓、腦梗塞病史。2.查體:聽診雙下肺濕啰音、P2亢進(jìn)。3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.83X109/L，NEU%92.6%；肝功示ALT818U/L，AST1118U/L，TBIL121.3umol/L，DBIL61.1umol/L；BNP4524pg/ml；D二聚體18.21ng/ml。心電圖：P波、ST改變。肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙，重度小氣道功能障礙，彌散功能降低。動(dòng)脈血?dú)猓篜O248mmHg。病例5 XXX影像所見：雙肺彌漫泡狀低密度影，纖維條索易見；肺