冠狀動(dòng)脈后處理以及報(bào)告規(guī)范化

1、關(guān)于冠狀動(dòng)脈后處理及報(bào)告規(guī)范化第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈CT圖像解讀根本原則采用心臟特異性三維軟件觀察冠狀動(dòng)脈采用合適的重建方法分析圖像 如有必要，應(yīng)對(duì)圖像進(jìn)行額外重建預(yù)先瀏覽圖像有無偽影首先觀察冠狀動(dòng)脈平掃圖像全面觀察整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹多平面、立體觀察病變?cè)u(píng)價(jià)病變的范圍、數(shù)量和斑塊形態(tài)及狹窄程度觀察掃描范圍內(nèi)冠狀動(dòng)脈以外的心血管結(jié)構(gòu)和胸部其它結(jié)構(gòu)第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月軸位圖像軸位圖像是掃描和重建的基本圖像，包含一系列沿血管長軸的二維圖像集。主要優(yōu)勢(shì)是圖像不變形，分辨率最大，灰階顯象，不涉及重建；缺點(diǎn)是只能逐層單點(diǎn)觀察，而血管點(diǎn)是跳躍的，解讀者需

2、非常了解冠脈走形。合適的窗寬窗位有助于識(shí)別強(qiáng)化的管腔和高密度鈣化斑，鑒別非鈣化性斑塊和間質(zhì)也需仔細(xì)調(diào)節(jié)灰階圖像。通常設(shè)置窗寬800，窗位300觀察冠狀動(dòng)脈，但也可適時(shí)調(diào)節(jié)多平面重組（MPR）MPR是高分辨率重建模式，是軸位、冠狀位、矢狀位或任意角度的平面圖像。觀察時(shí)應(yīng)沿血管長軸旋轉(zhuǎn)360度，或逐點(diǎn)追蹤軸位圖像，這有助于識(shí)別斑塊的形態(tài)及其對(duì)管腔和管壁的影響。單層MPR圖像質(zhì)量最佳，但當(dāng)信噪比較大時(shí)，可適當(dāng)增加層厚。最大密度投影（MIP）MIP由多個(gè)平面圖像組成，層厚較MPR更厚，是整個(gè)血管的容積數(shù)據(jù)融合（通常5mm的厚度適于顯示整支冠脈）。MIP圖像噪聲低，可顯示更長的血管段，但因不顯示低CT值

3、數(shù)據(jù)而不夠準(zhǔn)確，不能單獨(dú)用于狹窄程度和斑塊性質(zhì)的評(píng)價(jià)。曲面重建（CMPR）cMPR是沿血管中心線形成的彎曲的MPR圖像，可在一幅圖像內(nèi)顯示迂曲血管的完整走形，及任意點(diǎn)的垂直切面觀，是一個(gè)高度后處理的成像模式，也易產(chǎn)生假病變。cMPR應(yīng)與其他重建模式相補(bǔ)充，不能單獨(dú)用于解讀。容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）VRT是容積三維數(shù)據(jù)重建，可呈現(xiàn)偽彩的立體圖像，因調(diào)節(jié)窗寬、窗位和計(jì)算參數(shù)可隨意改變血管的直徑，減少血管結(jié)構(gòu)，一般不用于狹窄評(píng)價(jià)，多用于顯示血管的空間關(guān)系，評(píng)價(jià)胸部心血管解剖和先心病，或用于示教和給患者解釋。解讀CCTA的圖像形式第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈平掃解讀 鈣化計(jì)分第

4、四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈CT造影解讀第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CCTA圖像偽影原因 運(yùn)動(dòng) 鈣化 金屬 噪聲 對(duì)比劑顯影不足 CCTA圖像偽影危害 降低圖像質(zhì)量 高/低估管腔的狹窄程度 冠狀動(dòng)脈CT造影圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重組偽影由呼吸和身體運(yùn)動(dòng)、重建期相中心率不一致等原因造成 “錯(cuò)層偽影”，表現(xiàn)為長軸位上血管的突然斷開，可形似狹窄。冠、矢狀位圖像更利于觀察“錯(cuò)層偽影”。呼吸或身體運(yùn)動(dòng)引起的錯(cuò)層偽影同時(shí)累及胸壁及冠狀動(dòng)脈，不能通過圖像重組進(jìn)行校正；心臟搏動(dòng)引起的運(yùn)動(dòng)偽影表現(xiàn)為血管模糊，可通過其它期相重組校正。金

5、屬偽影金屬等高密度物質(zhì)產(chǎn)生的偽影包括：硬線束偽影，暈狀偽影和線狀偽影。黑色的硬線束偽影類似鈣化斑周圍的非鈣化性斑塊；暈狀偽影通常會(huì)使鈣化斑或支架所在的管腔比實(shí)際更窄。信噪比降低和對(duì)比劑密度不足肥胖、不合適的掃描參數(shù)或過低管電壓可使圖像信噪比降低，從而降低圖像質(zhì)量。對(duì)比劑密度不足則因不合適的圖像采集時(shí)間或造影劑注射速率較低引起。冠狀動(dòng)脈CT造影圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 心電編輯第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月信噪比降低和對(duì)比劑密度不足第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月金屬偽影第十一張，PPT

6、共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈CT造影圖像重組方案MIP 9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位VR 常規(guī)6個(gè)體位如有異常，垂直于血管的橫軸位圖像第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MIP 9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月VR 常規(guī)6個(gè)體位 觀察優(yōu)勢(shì)分布、起源及走行第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈CT造影圖像攝片要求 三張 MIP 重組的橫軸位 VR 窗寬設(shè)置于600900HU 窗位設(shè)置于150350HU 一般定為： 窗位300HU 窗寬800HU第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈CT造影圖像解讀原則在多平面和軸位圖像觀察每

7、一冠狀動(dòng)脈節(jié)段熟識(shí)各種圖像偽影評(píng)價(jià)病變形態(tài)和性質(zhì)沿血管的長軸和橫軸面評(píng)價(jià)狹窄程度 冠、矢狀位 有助于識(shí)別圖像偽影 有經(jīng)驗(yàn)者通常先觀察軸位圖像 最原始 未經(jīng)重建 是最準(zhǔn)確的 第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈分段圖示第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈解剖和病理分析首先應(yīng)觀察冠狀動(dòng)脈主干及次級(jí)分支，其次觀察各支動(dòng)脈的開口、走形及與周圍重要結(jié)構(gòu)（心腔、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和室間隔）的關(guān)系。管腔的觀察應(yīng)包括直徑及壁的平滑度；應(yīng)注意腔內(nèi)密度的變化，并與鄰近組織比較；應(yīng)結(jié)合斑塊及其部位評(píng)估致心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)

8、；應(yīng)測(cè)量斑塊處的直徑評(píng)價(jià)狹窄程度。斑塊的正性重構(gòu)，斑塊的成分（鈣化、非鈣化斑和部分非鈣化斑）等特征也應(yīng)寫在報(bào)告中?！胺氢}化斑”的描述較“軟斑塊”或“富脂斑塊”更為準(zhǔn)確。當(dāng)圖像質(zhì)量夠好時(shí)，建議描述潰瘍、夾層等斑塊的形態(tài)特征。如有冠脈動(dòng)脈瘤，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查其它血管病變。第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度的定性評(píng)價(jià)正常：無斑塊和無管腔狹窄輕微：斑塊對(duì)管腔造成輕微影響輕度：斑塊致管腔輕度狹窄中度：斑塊致管腔中度狹窄并可能引起血流動(dòng)力學(xué)意義重度：斑塊引起血流受阻閉塞第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度計(jì)算方法第二十一張，PPT共三十七頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度的定量評(píng)價(jià)推薦直徑法狹窄程度分級(jí)：建議在較寬的范圍內(nèi)描述狹窄程度正常：無斑塊和無管腔狹窄輕微：有斑塊 狹窄25%輕度：有斑塊 25%-49%狹窄中度：有斑塊 50%-69%狹窄重度：有斑塊 70%-99%狹窄閉塞：閉塞段無對(duì)比強(qiáng)化 以遠(yuǎn)血管顯影 閉塞段內(nèi)的鈣化程度 “左前降支近段有一非鈣化性斑塊，致管腔中度狹窄約50-69%”第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月旁路移植物評(píng)價(jià) CCTA評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈旁路移植物是高度準(zhǔn)確的 移植血管內(nèi)狹窄的位置和程度 橋血管的走形和兩端吻合口 第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月支架的評(píng)價(jià)大多數(shù)

10、情況下，CCTA評(píng)價(jià)支架內(nèi)開通是可行的評(píng)價(jià)支架內(nèi)再狹窄則高度依賴于支架的尺寸和材質(zhì)支架遠(yuǎn)端血管顯影并不代表支架開通支架腔內(nèi)密度減低 是評(píng)價(jià)再狹窄最有用的信息CT對(duì)生物可吸收支架和射線可穿透支架的評(píng)價(jià)值得期待重建參數(shù) 支架近遠(yuǎn)端 支架內(nèi)密度 第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈外的心血管評(píng)價(jià)心包-增厚 滲出 鈣化瓣膜-增厚 鈣化 腫物房室間隔-增厚 變薄 穿孔 腫物 梗死肺、體動(dòng)靜脈-管徑 栓塞心肌及心腔-肥大 擴(kuò)張 變薄 低密度無強(qiáng)化區(qū) 腫物 先天異常第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察心肌強(qiáng)化CCTA動(dòng)脈期心肌內(nèi)的低密度區(qū) 因心肌梗塞或重度阻塞性冠心病

11、引起的心肌灌注減少 “硬線束偽影” 靜息態(tài)CT心肌灌注評(píng)價(jià)心肌梗塞是可行的 陳舊性心梗 室壁變薄 密度減低 左室重構(gòu)和/或鈣化、附壁血栓 第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月正確評(píng)價(jià)左室心肌以短軸位為基礎(chǔ)，在各心臟重建位（短軸位，四腔心位，兩腔心位）上觀察心肌平均5-8mm厚度的MRP圖像可提高心肌內(nèi)低密度區(qū)的檢出。MIP圖像觀察心肌時(shí)可出現(xiàn)灌注缺損的假象，不建議使用推薦使用窄的窗寬、窗位（窗寬200，窗位100）提高心肌灌注缺損的檢出 左室下側(cè)壁和心尖部易出現(xiàn)“硬線束偽影” 多期相（如有）動(dòng)態(tài)觀察可以鑒別心肌灌注缺損和偽影，真正的心肌灌注缺損多個(gè)期相均存在，而偽影會(huì)有變化 回顧

12、性心電門控采集數(shù)據(jù)可多期相重建，除冠狀動(dòng)脈解剖，應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)心肌強(qiáng)化和心功能。動(dòng)態(tài)觀察有助于檢出相同位置的灌注缺損，并與“硬線束偽影”相鑒別。需注意：冠狀動(dòng)脈正?；蛞研醒\(yùn)重建術(shù)者，心肌內(nèi)的局限性低密度區(qū)不太可能是真的心肌灌注缺損 第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟外結(jié)構(gòu)的觀察鈣化積分平掃和CCTA圖像均可顯示胸部心血管外結(jié)構(gòu)和上腹部結(jié)構(gòu) 包括縱隔 肺門 氣道 肺實(shí)質(zhì) 胸膜 胸壁 食道 胃 肝 脾和結(jié)腸 掃描范圍內(nèi)所有結(jié)構(gòu)如有異常 均應(yīng)被提及并給與額外的圖像重建及診斷意見 第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈CT報(bào)告第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2

13、022年6月報(bào)告內(nèi)容概要檢查步驟患者信息掃描參數(shù)（圖像采集信息）圖像質(zhì)量CT征象和診斷必要時(shí)做出臨床推薦 第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月報(bào)告內(nèi)容評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化病變和其他異常評(píng)價(jià)大血管，心腔、心肌、瓣膜或心包等心血管結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)心功能，包括射血分?jǐn)?shù)和心腔容積評(píng)價(jià)穩(wěn)定性心絞痛或急性胸痛的低-中風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)與負(fù)荷實(shí)驗(yàn)的不一致結(jié)果做出解釋 第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月描述所見 冠狀動(dòng)脈所見以術(shù)語描述冠狀動(dòng)脈左、右優(yōu)勢(shì)型及先天變異（左主干缺如和心肌橋），描述冠狀動(dòng)脈的起源、走形、管腔直徑、末端，定量描述狹窄程度（輕微、輕度、中度、重度或閉塞）、斑塊的形態(tài)及分布范

14、圍，最好描述狹窄程度百分比，詳見第一分部。斑塊類型應(yīng)分為鈣化斑、鈣化為主的斑塊、非鈣化斑塊、非鈣化斑為主的斑塊、部分非鈣化斑塊。報(bào)告中應(yīng)記錄鈣化計(jì)分。狹窄病變的描述包括彌漫性長病變、分叉或開口受累、迂曲節(jié)段受累、偏心病變、夾層或潰瘍、正性重構(gòu)等。完全閉塞病變應(yīng)描述殘端的形態(tài)、側(cè)枝、閉塞段鈣化程度，總的鈣化情況，血管扭曲和閉塞段長度。因病變微小、組織重疊，斑塊的CT值測(cè)量是不準(zhǔn)確的。所有冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)參照SSCT節(jié)段分類標(biāo)準(zhǔn)分段描述。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，應(yīng)描述橋血管走形和吻合口，明確橋血管是動(dòng)脈橋還是靜脈橋（可從之前的手術(shù)或造影報(bào)告獲?。恕⑦h(yuǎn)端吻合口和遠(yuǎn)端血管的血流應(yīng)重點(diǎn)描述。如需進(jìn)一步

15、手術(shù)，還應(yīng)描述橋血管的位置及其與胸壁的關(guān)系。本體冠狀動(dòng)脈病變也應(yīng)一并描述診斷。評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架開通，應(yīng)明確支架的位置、可評(píng)價(jià)性和支架內(nèi)再狹窄。如圖像質(zhì)量充分，應(yīng)描述輕度支架內(nèi)再狹窄（50%）、有意義的支架內(nèi)再狹窄（5099%）或支架內(nèi)閉塞。第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月描述所見 其它心血管所見大血管：主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈的直徑） 下腔靜脈 肺動(dòng)脈和靜脈心腔：大小和容積 形態(tài)學(xué)（室壁瘤、憩室） 占位心肌：肥大 變薄或擴(kuò)張和梗塞瓣膜：增厚 鈣化 占位心包：增厚 積液 鈣化。功能成像數(shù)據(jù)如射血分?jǐn)?shù)、心腔的大小和容積及其它有價(jià)值的異常也應(yīng)在報(bào)告中提及。心肌重量的計(jì)算不是必須的。第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作