冠狀動脈造影正?；颊咝赝床∫蚍治?/h1>

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1、關(guān)于冠狀動脈造影正常患者胸痛的病因分析第一張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 胸痛是心內(nèi)科臨床工作中最常遇到的問題,占門診量的第一位,其病因復雜多樣,且危險性存在較大差別。因此,對胸痛患者給予快速診斷,同時對其危險性給予準確的評估,并作出及時、正確的處理,是我們心內(nèi)科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。有研究表明因胸痛而行冠脈造影的患者中50%以上冠脈檢查陰性,而臨床明確診斷為冠心病的患者中約有10% 30% 的病人冠脈造影陰性。 故明確那些冠狀動脈造影正常患者最終的診斷在臨床中對于關(guān)于胸痛的鑒別診斷的指導意義十分重要。 第二張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于冠脈造影正常的胸痛患者包括非冠心

2、病性心源性胸痛(如肥厚型心肌病、主動脈瓣病變)和少數(shù)的冠脈微血管功能紊亂(X綜合征) 、漏診的冠脈病變以及心外病變引起的胸痛等。 第三張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、非冠心病性心源性胸痛 冠心病以外的一些器質(zhì)性心臟病如肥厚型心肌病、主動脈瓣病變也?？烧T發(fā)胸痛，胸痛產(chǎn)生的機制多為心肌缺血，胸痛發(fā)作時心電圖可出現(xiàn)缺血型ST-T改變,但這些病變體檢及超聲心動圖均有特征性改變。對疑有并存冠心病者須做冠脈造影。 第四張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、肥厚型心肌病10%的肥厚型心肌病患者可以心絞痛為首發(fā)癥狀,多見于青少年患者,勞力、運動、交感神經(jīng)興奮為心絞痛的主要誘因。心絞痛發(fā)作時

3、可伴有心律失常及暈厥發(fā)作。 2、肺動脈高壓 胸痛乃由于肺動脈擴張或右心室缺血所致，“疼痛”特點類似心絞痛。 3、心包炎 胸痛為銳痛，部位更靠左，可牽扯到頸、肩、背部，呼吸、轉(zhuǎn)身、吞咽、翻身時加重，前傾坐位可減輕。多有近期“上感”史，可持續(xù)數(shù)小時。結(jié)合心電圖及心超檢查。第五張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、主動脈夾層：疼痛發(fā)生突然、嚴重，呈撕裂樣，并向腹部、背部及腰部放射，持續(xù)時間長。 5、胸主動脈瘤 胸主動脈瘤擴張而侵蝕胸椎可引起局限且嚴重的燒灼痛，夜間尤重。 6、主動脈瓣狹窄約60% 主動脈瓣狹窄者可出現(xiàn)心絞痛,其發(fā)生機制如同肥厚型心肌病。主動脈瓣狹窄患者左心室代償能力很強,長期

4、可不出現(xiàn)癥狀,一旦出現(xiàn)心絞痛,如不及時換瓣,生存期限一般不超過5 年。心絞痛也多由勞累所誘發(fā),休息后可緩解,硝酸甘油不一定奏效,有時可能誘發(fā)暈厥。 第六張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 7、主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全患者也可發(fā)作心絞痛,但發(fā)生率明顯低于主動脈瓣狹窄。心絞痛發(fā)作多與勞累有關(guān),硝酸甘油療效不定。二維超聲心動圖對確定病因很有幫助。 8、二尖瓣脫垂30% 的二尖瓣脫垂者可出現(xiàn)胸痛,多數(shù)病例胸痛與典型心絞痛不同：發(fā)作與勞累無關(guān),持續(xù)時間較長,且對硝酸甘油無效；僅少數(shù)患者胸痛發(fā)作酷似心絞痛。有人認為是由于冗長的二尖瓣翻轉(zhuǎn)到左心室,牽拉腱索、乳頭肌及其附近的心肌所致,也有人認為

5、與冠脈分布異常、冠脈痙攣和植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 第七張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 9、高血壓及心室肥厚勞損 高血壓是一常見疾病,被認為是冠心病的獨立危險因素,所以高血壓伴胸痛和心電圖改變時常被診斷為冠心病。但實際上相當一部分高血壓患者的胸痛并非由冠脈硬化、狹窄引起。分析其胸痛及心電圖改變原因可能是由于隨著高血壓病情的發(fā)展,左心室重量增加,逐漸出現(xiàn)心肌肥厚勞損,而冠脈并不相應(yīng)的增粗,造成單位體積的心肌供血減少,引起心肌相對缺血,而出現(xiàn)心肌缺血的癥狀或心電圖的改變。 10、早期復極綜合征 是心電復極異常的一種,為生理性的心電圖變異,臨床可表現(xiàn)為胸悶、胸痛,多數(shù)情況下為良性臨床過程。有

6、研究認為2相復極不均勻,以及復極1期末內(nèi)外膜下心肌復極的異常改變?yōu)橹饕?。第八張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、冠脈微血管功能紊亂(X綜合征) 在診斷X綜合征之前,必須排除漏診的冠脈病變、冠脈痙攣(變異型心絞痛) 、一些可誘發(fā)心絞痛的器質(zhì)性心臟病和影響冠脈微血管的疾病如糖尿病、高血壓等。X綜合征的心絞痛發(fā)作時50% 病例舌下含化硝酸甘油可無明顯療效,心電圖出現(xiàn)缺血型ST-T改變,超聲心動圖不出現(xiàn)局限性或彌漫性室壁運動異常。X綜合征預(yù)后良好,但由于心絞痛發(fā)作頻繁,常影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力。 第九張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、漏診的冠脈病變 經(jīng)過冠造而漏診的冠脈病變

7、,可能由于主觀因素,也可能由于客觀因素。主觀因素包括觀察不夠細致,漏診了一些已經(jīng)顯示的冠脈病變及一些特殊病變?nèi)绻诿}起源異常、冠脈先天性異常(肌橋) ,漏診了冠脈痙攣；客觀因素則是因為冠造本身技術(shù)條件的限制,因為冠造主要反映管腔輪廓,對彌漫性病變、偏心性斑塊顯示不夠滿意,并且經(jīng)常低估狹窄的范圍和程度。 第十張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、被忽視的冠脈病變左主干長約1cm,起源偏后,有時左主干狹窄可被忽略,輕-中度冠脈狹窄有時可能被漏診,此類病變斑塊質(zhì)軟,含脂質(zhì)較多,易于破潰而形成冠脈血栓。 2、冠脈起源異常冠脈起源異常有多種情況。左冠狀動脈起源于肺動脈,多于嬰兒期發(fā)生心力衰竭和心肌

8、缺血,一般于1 年內(nèi)死亡。右冠狀動脈起源于肺動脈,也多于嬰幼兒期死亡,偶可活至成年?；钪脸扇似诘墓诿}起源異常多為左回旋支起源于右冠狀動脈或右側(cè)主動脈竇。此類患者即使不發(fā)生冠脈硬化性狹窄,也經(jīng)常發(fā)作心絞痛。鑒別冠脈起源異常主要手段為升主動脈根部造影。 第十一張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、心外病變引起的胸痛 心外病變特別是頸椎病、反流性食管炎引起的胸痛有時可能被誤診為冠心病,心外病變除其本身特點外,還具有以下特點：自發(fā)性或誘發(fā)性胸痛發(fā)作時均不出現(xiàn)缺血型ST-T改變；對硝酸甘油常無明顯療效。 第十二張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、自發(fā)性氣胸：發(fā)病突然，伴有突發(fā)呼吸困難。疼

9、痛多局限于一側(cè)，同側(cè)胸部叩診呈鼓音或過清音，氣管移向健側(cè)。 2、縱隔病變：縱隔氣腫引起者發(fā)作突然，疼痛嚴重且伴呼吸困難。疼痛局限于胸中央。此類胸痛亦見于縱隔炎癥和腫瘤。呼吸或吞咽均可使之加重。 3、肺炎：疼痛性質(zhì)為胸膜性胸痛，即尖銳性的，可因呼吸和咳嗽而加重的胸痛。 第十三張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、肺栓塞：胸痛尖銳且與呼吸相關(guān)，有時可伴有胸壁觸痛。病起突然，因咳嗽而加重。典型描述為胸部發(fā)緊，氣短和心悸。伴胸膜炎的胸痛,多有呼吸困難,咯血,煩躁和發(fā)紺,易診斷。 5、肌肉骨骼性胸痛或胸壁疼痛綜合征：疼痛為銳利的，可精確定位，為胸膜性胸痛或體位性胸痛，局部有觸壓痛。 6、泰奇綜合

10、征（Tietze Syndrome）：又名肋軟骨炎，胸骨肋軟骨關(guān)節(jié)腫大，呈紡錘形并有局部壓痛和自發(fā)銳痛的特點。疼痛隨呼吸而加重。第十四張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 7、劍突痛：劍突炎癥所致，呈尖銳的，胸膜性疼痛特點，有明顯局部觸壓痛。 8、神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎癥、腫瘤均可致胸痛。肋間神經(jīng)炎多致刺痛或灼痛，疼痛沿神經(jīng)走行分布且伴疼痛部位的壓痛，多因病毒感染或創(chuàng)傷引起。腫瘤引起者呈持續(xù)性胸痛，可在局部捫及腫物。帶狀庖疹在出疹前后均可有局部燒灼痛。 9、胃-食管返流：其疼痛多呈發(fā)作性,位于胸骨后或上腹部,也可放射至肩臂和手指。疼痛多于飽餐后或飲酒后發(fā)作,硝酸甘油有時可能使疼痛緩解。第十五

11、張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 10、食管痙攣：常突然發(fā)作，表現(xiàn)為胸骨后緊縮、緊握或悶脹樣疼痛或不適,最長可持續(xù)數(shù)小時.多因飲用冷、熱液體或吞咽大塊食物而誘發(fā)。 11、食管裂孔疝25%的食管性疼痛都因活動(彎腰) 或情緒變化而加重?？顾嶂委熆梢跃徑?。食管鋇透時鋇劑通過慢,常有不同程度縱隔積液或氣液平面。典型者出現(xiàn)膈上胃疝囊,黏膜不正常而且粗大。 12、膈下臟器病變：肝、膽、胰、脾的炎癥、腫瘤以及脾梗死或消化性潰瘍穿孔可引起近側(cè)下胸部的隱約鈍痛。膈疝引起者于坐位減輕，臥位加重。第十六張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 13、頸椎病頸椎間盤退行性病變、骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)炎癥引起的壓迫性神經(jīng)根痛,通常稱為頸椎病。疼痛一般位于肩、頸部,有時也可引起心前區(qū)及胸骨后疼痛。疼痛呈持續(xù)性而有陣發(fā)性加重,活動肢體、變換體位、咳嗽、打噴嚏及排便用力均可使疼痛加重,患者經(jīng)常感到手臂麻木,有時呈針刺感。 14、功能性胸痛在年輕人和更年期女性患者出現(xiàn)的胸痛中,功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?常見的有心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣綜合征等 。第十七張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 以上綜述了冠脈造影正常胸痛患者的常見病因,希望能在輔助檢查的幫助下,臨床醫(yī)師能對此類患者作出盡可能準確的診斷并作出正確的治療,真正解決冠脈造影正常胸痛患者的疾苦。處理應(yīng)注意兩個原則:首先要快速排除最危險、最緊急的