第四章-外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理

1、回顧思考休克的概念最常見的休克早期休克病人護(hù)理評估的主要發(fā)現(xiàn)有哪些？抗休克時(shí)，血容量補(bǔ)足的表現(xiàn)是什么？治療外科休克最基本的措施是什么？為什么？應(yīng)從哪些方面對休克病人進(jìn)行病情觀察？ 第四章外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理營養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時(shí)，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。一、外科病人代謝狀況1.饑餓時(shí)代謝變化 （1）禁食24時(shí)后肝糖原首先被耗盡，繼而體內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)為葡萄糖。 （2）分解內(nèi)臟、肌肉中蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生供能。 （3）禁食早期每日消耗蛋白質(zhì)75100g。 （4）機(jī)體分解脂肪增加并漸適應(yīng)酮體為主要能 源，減少能量消耗，使蛋白消耗減少。第一節(jié) 概述2

2、.應(yīng)激時(shí)代謝變化 創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時(shí)，機(jī)體高代謝高分解 （1）高血糖胰高血糖素增加和胰島素拮抗。糖原分解、糖異生，利用葡萄糖的能力下降 （2）機(jī)體負(fù)氮平衡骨骼肌蛋白分解加速，以供糖異生和合成蛋白。 （3）脂肪動員及分解加快，為能量主要來源。 （4）體液代謝紊亂ADH和ADS分泌增加，有水鈉潴留的傾向二、外科病人對能量與營養(yǎng)的需求機(jī)體所必需的營養(yǎng)素：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、水和無機(jī)鹽 三、營養(yǎng)評估（一）人體測量 1.身高與體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 男：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)=身高（cm）-105 女：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)=身高（cm）-105-2.5 （1）占標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù)=(實(shí)際wt/標(biāo)準(zhǔn)wt)100% （2）

3、占平時(shí)體重百分?jǐn)?shù)=(實(shí)際wt/平時(shí)wt)100% 15%提示營養(yǎng)不良 2. 肱三頭肌皮褶厚度反映機(jī)體脂肪的貯備情況3. 上臂肌肉周徑反映全身肌肉貯備情況 上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm) 肱三頭肌皮褶厚度(cm) 3.14 4.體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m)2 理想值為18.5-23 18.5為消瘦 23為超重輔助檢查 (一)血漿蛋白質(zhì)測定 其敏感性與T1/2有關(guān)1.清蛋白： 半衰期20天，對近期營養(yǎng)改變不敏感。2.轉(zhuǎn)鐵蛋白： 半衰期8天，在體內(nèi)鐵無波動時(shí)敏感反映內(nèi)臟蛋白儲備。3.前清蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管內(nèi)，為理想指標(biāo)(二)免疫功能測定1.外周血總的淋巴細(xì)

4、胞計(jì)數(shù) 1.5109/L營養(yǎng)不良2.遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng) 鏈激酶 鏈道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮內(nèi) 結(jié)核菌素 植物血凝素 2428小時(shí)測皮膚硬結(jié)直徑 5mm為陽性,兩種以上抗原陽 性者為細(xì)胞免疫有反應(yīng)(三)氮平衡氮平衡(g/d)=24小時(shí)氮攝入量(g/d)24小時(shí)氮排除量(g/d)營養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降大于正常體重的10%；血漿清蛋白30g/L;連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；已確診為營養(yǎng)不良；具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)是用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)素的方法。腸外營養(yǎng)是指經(jīng)靜脈點(diǎn)滴等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的方法。要

5、素飲食全腸內(nèi)營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)營養(yǎng)治療與反應(yīng)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥（1）無法正常進(jìn)食者（2）病情不允許進(jìn)食者（3）處于高代謝狀態(tài)，胃腸道的供給量不能滿足需要者（4）明確的營養(yǎng)不良者（5）具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人2.支持途徑的選擇（1）消化道功能基本正常者，如無禁忌，應(yīng)以經(jīng)口進(jìn)食為主，必要時(shí)經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充部分營養(yǎng)素（2）對不能進(jìn)食或拒絕進(jìn)食，且胃腸功能尚好的病人，可經(jīng)管飼代替口服（3）凡不能或不宜口服、管飼以及消化功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)：腸梗阻、休克、消化道活動性出血、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良、腹腔或腸道感染等。腸外營養(yǎng)：休克、出凝血功能紊亂、嚴(yán)重的體液失衡等。營養(yǎng)支持的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)： 誤吸最嚴(yán)重 腹瀉最常見腸外營養(yǎng)： 代謝性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 技術(shù)性并發(fā)癥護(hù)理措施一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施1.營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配制，低溫保存（4）保存，并于24小時(shí)內(nèi)用完； 2.取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管 3.營養(yǎng)液輸入時(shí)溫度應(yīng)保持恒定（38-40） 4.營養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開始輸入，使病人在3-4日內(nèi)逐漸適應(yīng) 5.保持管道清潔、通暢，加強(qiáng)口腔、鼻腔或胃腸造口處的護(hù)理 6.做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察二、腸外營養(yǎng)護(hù)理措施1.嚴(yán)