項(xiàng)目五：醫(yī)療文件的書寫ppt課件

1、工程五：醫(yī)療文件書寫技術(shù) 學(xué)習(xí)目的掌握體溫單和醫(yī)囑單的書寫方法熟習(xí)醫(yī)療護(hù)理文件的書寫要求 熟習(xí)醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 熟習(xí)特別其他護(hù)理文件的書寫方法 了解醫(yī)療文件的重要性 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義醫(yī)療與護(hù)理文件記錄要求 醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及陳列順序 相關(guān)實(shí)際醫(yī)療與護(hù)理文件記錄要求1.及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完好、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切。2.字體清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪貼、不濫用簡(jiǎn)化字。3.采用國(guó)家法定的計(jì)量單位、數(shù)字運(yùn)用阿拉伯?dāng)?shù)字。4.眉欄、頁(yè)碼、日期、時(shí)間填寫完好，記錄者要簽全名。5.按要求分別運(yùn)用紅、藍(lán)鋼筆或規(guī)定簽字筆書寫。醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求 門診病歷住院病歷 1.

2、住院期間病歷 2.出院和死亡后的病歷病歷陳列順序1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.入院記錄 4.病史及體格檢查5.病程記錄住院期間病歷陳列:6.會(huì)診記錄7.各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告8.護(hù)理記錄單9.住院病歷首頁(yè)10.門診病歷出院病歷陳列:1.住院病歷首頁(yè)2.出院或死亡記錄 3.入院記錄 4.病史及體格檢查 5.病程記錄6.各種檢驗(yàn)和檢告單7.護(hù)理記錄單醫(yī)囑單8.體溫單9.門診病歷交還患者 病歷陳列順序技術(shù)5-1 體溫單的繪制 體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、或死亡時(shí)間，大便、小便、出人量、血壓、體重等，住院期間排在病歷最前面，以便于查閱。眉 欄(heading

3、part) 技術(shù)5-1 體溫單的繪制40-42橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫技術(shù)5-1 體溫單的繪制體溫、脈搏曲線的繪制 技術(shù)5-1 體溫單的繪制底欄技術(shù)5-1 體溫單的繪制技術(shù)5-2 醫(yī)囑的處置方法長(zhǎng)期醫(yī)囑技術(shù)5-2 醫(yī)囑的處置方法暫時(shí)醫(yī)囑技術(shù)5-2 醫(yī)囑的處置方法備用醫(yī)囑1.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑prn): 指有效期在24h以上；必要 運(yùn)用,由醫(yī)生停頓醫(yī)囑后失效。2.暫時(shí)備用醫(yī)囑(sos): 僅從醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效，過(guò)期未執(zhí)行那么失效，需用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用兩字。技術(shù)5-2 醫(yī)囑的處置方法重整醫(yī)囑1.患者原醫(yī)囑工程太多、需重整醫(yī)囑時(shí)。2.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí)、也需重整囑。技術(shù)5-2 醫(yī)囑

4、的處置方法本卷須知1.醫(yī)囑必需經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效，普通情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。技術(shù)5-2 醫(yī)囑的處置方法2.醫(yī)囑需每班核對(duì)，每日核對(duì)、每周總核對(duì)，核對(duì)后簽全名。3.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必需核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。4.凡是需下一班執(zhí)行的暫時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交本上注明。5.凡是也寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑或抄錯(cuò)的醫(yī)囑不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的標(biāo)志欄內(nèi)用紅筆寫“取消護(hù)士用藍(lán)鋼筆簽全名。護(hù)理察看記錄單 凡重危、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密察看病情者，須作好護(hù)理察看記錄。記錄內(nèi)容：患者的生命體征出入量病情動(dòng)態(tài)護(hù)理措施 藥物治療效果及反響記錄方法1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)。 2.日間用藍(lán)鋼筆記

5、錄，夜間用紅鋼筆記錄。3.病情及處置欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。4.記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。5.12h或24h就患者的總?cè)肓?、總出量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)。12h總結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫,24h總結(jié)用紅鋼筆書寫。6.患者出院或死亡后，護(hù)理察看記錄單應(yīng)歸檔保管。護(hù)理察看記錄單四、病室報(bào)告 病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者的病情動(dòng)態(tài)變化。病室報(bào)告1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者病室報(bào)告交班內(nèi)容2.新入院及轉(zhuǎn)入患者3.危重患者和有異常情況、特殊檢查治療的患者4.手術(shù)患者5.產(chǎn)婦6.老年、小兒和生活不能自理的患者 先寫

6、：分開病室的患者(出院、轉(zhuǎn)出、死亡) 再寫：進(jìn)入病室的患者(人院、轉(zhuǎn)入) 最后寫：本班重點(diǎn)患者(手術(shù)、分娩、危重 及有異常情況的患者) 書寫順序病室報(bào)告1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的根底上書寫。2.書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。3.字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。4.先寫姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理。5.對(duì)新人院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下角分別用紅筆注“新“轉(zhuǎn)入“手術(shù)“分娩，危重患者做紅色標(biāo)志“。6.寫完后，注明頁(yè)數(shù)并簽全名。7.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。 書寫要求病室報(bào)告 在臨床運(yùn)用護(hù)理程序過(guò)程中，有關(guān)患者的安康資料、護(hù)理診斷，護(hù)理目的、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等，均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病歷。護(hù)理病歷1.入院評(píng)價(jià)表2.住院評(píng)價(jià)表3.護(hù)理診斷問(wèn)題工程單4.護(hù)理方案單5.護(hù)