急性冠脈綜合征的治療新進(jìn)展

1、急性冠脈綜合征的治療新進(jìn)展AbstractAcutecoronarysyndrome（ACS）isanunstablecoronaryarteryplaqueruptureorerosioncausedbyacutemyocardialischemiasyndrome，includingacutenonSTwavemyocardialinfarction，unstableangina，acuteQwavemyocardialinfarction.ClinicalstudyconfirmedthatQsegmentelevationacutecoronarysyndromeandnonSTseg

2、mentelevationacutecoronarysyndrome，bothinthetreatment，historyandprognosisaredifferent，STsegmentelevationmoreyoung，lessriskfactors，oftenforthefirsttimecardiacevents（MACE），thereareavarietyofSTHeartdiseaseriskfactors，oftenhaveaclearhistoryofcoronaryheartdisease.Acuteandacutecoronarysyndromedisease，illn

3、essdevelopmentisrapid，dangerousdegreeofheterogeneity.Inrecentyears，ACShasincreasedyearbyyearthetrend.Therefore，howtostrengthentheearlydiagnosisofACS，theimplementationoftimelyandeffective，reasonableclinicalintervention，timelyresponsetodanger，reduceadversecardiovasculareventsandimprovetheprognosisofth

4、epatients.Withtherecentdevelopmentofclinical，theunderstandinglevelofACS，ACSriskassessmentandtreatmentdecisionsalsomademoreprogress.Butstillexistmanyproblemsunsolved.Therefore，heretoacutecoronarycomprehensivesignofnewadvancesinthetreatmentofsimpleReviewanddiscussion.KeywordsAcutecoronarysyndrome；Myoc

5、ardialinfarction；Newprogressintreatment急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈樣硬化斑塊破潰、不完全閉塞性血栓或者繼發(fā)性閉塞性血栓為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。這個(gè)概念是在20世紀(jì)80年代提出來的。近年來，隨著ACS發(fā)病率的不斷上升，人們對(duì)ACS的臨床治療關(guān)注度也不斷上升，尤其是隨著現(xiàn)代隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使其治療策略進(jìn)一步得到更新和完善。研究背景急性冠脈綜合征會(huì)隨著年齡的增加，患病風(fēng)險(xiǎn)出逐漸增加。目前在多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，ACS的發(fā)病率也在逐漸減少，但是仍舊是造成年輕人死亡的原因。ACS通常是由冠脈壁或破裂的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致，該病會(huì)直接刺激患者發(fā)生血栓反應(yīng)

6、，進(jìn)而引發(fā)缺血性心肌損傷。急性冠脈綜合征常由破裂或冠脈壁的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致。這會(huì)刺激血栓反應(yīng)，促使冠脈管腔栓塞移動(dòng)，導(dǎo)致缺血性心肌損傷。雖然近幾年來，通過現(xiàn)代醫(yī)療手段和技術(shù)，使其發(fā)病率和死亡均有所減少，但是患者發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)和缺血事件機(jī)率仍舊很高。因此，要加強(qiáng)對(duì)這一高危患者群體的關(guān)注，從而為治療這一類疾病患者提供有效的參考和價(jià)值。臨床表現(xiàn)與診斷急性冠脈綜合征在臨床上表現(xiàn)各有差異，在一些情況下，主要表現(xiàn)為胸部輕微不適，部分患者伴有嚴(yán)重心律不齊和血液動(dòng)力學(xué)的大幅異常。目前臨床上關(guān)于ACS的評(píng)價(jià)手段有諸多，如患者病史、體檢、心電圖、生化標(biāo)志物、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、其他超聲心動(dòng)圖、核素檢查等。由于AC

7、S病情發(fā)展迅速，必須要加強(qiáng)患者的早期診斷與治療。臨床研究表明，聯(lián)合測(cè)量高敏肌鈣蛋白和肽素是有效排除ACS的一種有效方法，也是制定治療方案的一種有效策略，能夠有效減少患者急診室觀察時(shí)間，減少心血管事件發(fā)生率，且該方法經(jīng)濟(jì)有效，被廣大患者所接受，值得臨床加以推廣。臨床治療溶栓治療目前溶栓治療為AMI臨床治療中重要進(jìn)展。大量臨床研究證實(shí)：通過再灌注治療，能夠幫助患者迅速恢復(fù)心肌供血，加強(qiáng)對(duì)患者心肌保護(hù)，及時(shí)挽救患者生命。據(jù)溶栓治療試驗(yàn)顯示：患者從病情發(fā)作，到給予患者溶栓治療，每延長(zhǎng)1h，患者死亡率增加0.16%在AMI時(shí)后6h,給予患者溶栓劑治療，使死亡率降低1/3，若在AMI時(shí)后1h內(nèi)，給予患者溶

8、栓治療，其死亡率下降47%若超過6h,則治療效果不明顯，死亡率下降也不明顯。雖然臨床上于溶栓治療取得了良好的發(fā)展，但是在靜脈溶栓治療中，也有其局限性和諸多不足，如只有33%50%AMI患者接受溶栓治療，不能溶栓者病死率高；不論劑量如何，再通率60%85%15%30%勺患者會(huì)缺血復(fù)發(fā)，0.5%1.5%勺患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，且不能精確判斷是否再通?？鼓委熆鼓委熞彩羌毙怨诿}綜合癥治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，臨床上常用的藥物有低分子肝素，其藥效較易控制，且不需監(jiān)測(cè)APTT,臨床上和院外患者均可應(yīng)用。大量臨床研究證實(shí)低分子肝素在急性冠脈綜合癥治療，療效可靠、使用方便，可皮下及靜脈給藥，臨床推薦使用。隨著臨床的發(fā)

9、展，該藥常與阿司匹林合用，相較于單純使用阿司匹林，其治療效果更為顯著，目前低分子肝素已成為ACS患者抗凝的首選藥物?？寡“逯委熢贏CS治療中，抗血小板治療是臨床上常用且最為好的一種途徑，以環(huán)氧化酶抑制劑（阿斯匹林）、ADP受體拮抗劑（抵克力得和氯吡格雷）、血小板抑制劑（血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑）為臨床常用藥物，其中，環(huán)氧化酶抑制劑主要是通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用，如阿司匹林在急性冠脈綜合癥治療中的應(yīng)用，能夠有效預(yù)防ACS患者心肌梗塞和死亡的發(fā)生，該藥以口服為主，常以160mg和325mg/d服用，但是該藥物在治療中有一定的禁忌證，如患者嚴(yán)重活性性出血、嚴(yán)重高血壓者或者

10、高敏性患者等；ADP受體拮抗劑也是臨床常用藥物，其見效快，主要通過其代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用，患者在服用6h后達(dá)到高峰值，常用代表藥物為氯吡格雷，患者耐受性好，且不良反應(yīng)少，具有良好臨床療效。血小板GPHB/IIIA受體拮抗劑由于價(jià)格昂貴，使得患者難以接受，為此目前在臨床上尚未得到廣泛應(yīng)用，但是該藥物能夠完全阻斷血小板聚集，相較于肝素和阿司匹林，其臨床效果更為顯著總之，對(duì)于ACS發(fā)生，積極的抗血小板治療是非常必要的一項(xiàng)措施，臨床治療中應(yīng)該全面分析和評(píng)價(jià)患者病情，合理控制治療力度。抗缺血治療急性冠脈綜合征的抗缺血治療臨床上常用的藥物有硝酸酯類、B阻斷劑、鈣拮抗劑。硝酸酯類藥物根據(jù)患者病情和血壓調(diào)整劑量，

11、臨床給予反復(fù)發(fā)作或者持續(xù)性發(fā)作患者靜脈給藥，目前尚無文獻(xiàn)資料可以證明硝酸酯類在ACS患者中應(yīng)用，能夠防止心梗和降低死亡率；若患者臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)作性心絞痛，通過舌下含服藥物控制病情。已有大量臨床研究表明，B阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10%-15%主要通過靜脈給藥或者是口服藥物，目前已經(jīng)成為臨床治療心絞痛的常規(guī)藥物，常用的藥物阿替洛爾、美托洛爾等。對(duì)于硝酸酯和B阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑，臨床上若有B阻斷劑禁忌者，可采用鈣拮抗劑，來降低患者心率，心功能不全者首選氨氯地平。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）能夠擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降低心梗死亡率和

12、再梗率，ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一，建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用。血脂干預(yù)血脂干預(yù)也是治療急性冠脈綜合征的有效方法之一，也是臨床二級(jí)預(yù)防指標(biāo)，臨床主要通過他汀類藥物給予治療和干預(yù)。臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物在急性冠脈綜合征治療中的應(yīng)用，能夠改善患者冠脈斑塊不穩(wěn)定情況、抑制血栓形成，控制炎癥激活，干預(yù)血管內(nèi)皮功能異常的發(fā)生，有效降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀，調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性，縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療。另外，他汀類藥物的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用。因此，ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用。早期介入治療傳統(tǒng)臨床主要通過缺血和電穩(wěn)定性兩項(xiàng)來評(píng)價(jià)其病情，隨著ACS臨床工作的深入開展，人們?cè)絹碓街匾旳CS早期冠狀動(dòng)脈造影的病變?cè)u(píng)價(jià)，以此來選擇合理的干預(yù)方式，并決定科學(xué)的血運(yùn)重建方式。近來大量臨床研究結(jié)果顯示：早期的干預(yù)策略，更能夠有