中醫(yī)臨床辨證思維方法與實踐-課件

1、華夏書院中醫(yī)藥管理委員會認可提供進修項目機構(gòu)CME-PP0022“中醫(yī)的臨床辨證與奇難雜癥的處理” 鄧明仲教授主講鄧明仲教授國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥工作專家諮詢委員會副主任委員；編輯委員會主任委員前四川省衛(wèi)生廳副廳長兼四川省中醫(yī)管理局局長、四川省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員 香港特別行政區(qū)政府 工商科技局 資助 在此活動內(nèi)表達的任何意見、研究成果、結(jié)論或建議，並不代表香港特別行政區(qū)政府及專業(yè)服務(wù)發(fā)展資助計劃評審委員會的觀點。 本工作坊獲中醫(yī)臨床辨證與奇難雜癥的處理 鄧明仲 教授中國四川2019年6月中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐前 言辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓，而辨證準(zhǔn)確則是提高中醫(yī)臨床療效的前提

2、和基礎(chǔ)。 中醫(yī)臨床辨證的思維方法，也就是中醫(yī)診病的思路與方法。中醫(yī)診病的認識過程，大體上包括從感性到理性的兩個階段： 第一階段，感性認識階段四診。 第二階段，理性認識階段辨證。中醫(yī)臨床辨證與奇難雜癥的處理 鄧明仲 教授中國四川2019年6月中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐要正確完成中醫(yī)辨證的理性認識過程，必須具備三個條件： 1.以四診收集的病癥信息為依據(jù) 望、聞、問、切四診各有其獨特功能，必須遵循“四診合參”原則，缺一不可。四診收集的病癥信息必須是客觀的、真實的、正確的、全面的。 中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐例如問診： 案例一：吐利案誤服苦瓠導(dǎo)致吐利，予黍穰或稷米煎湯解救。 實例二：咳嗽案服用降壓

3、藥卡托普利導(dǎo)致咳嗽，停藥后即愈。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 2.以系統(tǒng)的中醫(yī)理論指導(dǎo)辨證 3.講究科學(xué)的臨床辨證思維方法 一是從客觀到主觀； 二是從局部到全身； 三是從外部到內(nèi)部； 四是從結(jié)果到原因； 五是從現(xiàn)象到本質(zhì)。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐臨床辨證的思維方法與實踐 一、從客觀到主觀 1.含義： 2.醫(yī)者的認識必須源于實際和正確地反映實際。 3.醫(yī)者的認識要有“動”的觀點，必須與處于動態(tài)變化中的病情實際始終保持一致。 4.醫(yī)者要注意克服主觀意識中的雜念，保持良好的思想修養(yǎng)和醫(yī)療作風(fēng)。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 二、從局部到全身 1.含義： 2.局部病變的性質(zhì)，要靠全身病情來說明。 頭

4、痛驗案予補中益氣湯加味。 3.全身病情有賴局部病變以印證。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐肺癰病治療經(jīng)驗：闌尾炎治療經(jīng)驗： 驗案一：急性闌尾炎案予大黃牡丹湯（大黃、牡丹皮、桃仁、瓜子、芒硝）加味。 驗案二：慢性闌尾炎案予四逆散加味。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 三、從外部到內(nèi)部 1.含義： 2.“以常衡變”是觀測疾病的基本手段。 3.外部的某一種癥狀，不獨反映所主的某一臟腑的病變。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 驗案一：咳嗽案木火刑金之咳嗽，予黛蛤散加味。青黛治療咳嗽的心得和臨床經(jīng)驗。 驗案二：呃逆案肝氣犯胃之頑固性呃逆，予自擬三梗湯（藿梗、蘇梗、荷梗、厚樸花、白蔻殼、郁金、生牡蠣、生白芍、沉香、炒

5、川棟子、連翹、丹參、烏梅）。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 4.對外部表現(xiàn)按五臟系統(tǒng)歸類，可以為辨證提供清晰線索。治療口腔潰瘍臨床經(jīng)驗：基本處方黃芪、當(dāng)歸、生地黃、丹皮、紫草、青黛、兒茶、北細辛、升麻、生甘草，隨證加減。 口苦驗案為濕熱內(nèi)蘊肝脾兩系統(tǒng)受病而發(fā)之嚴(yán)重口苦，予龍膽瀉肝湯合平胃散加減。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 四、從結(jié)果到原因 1.含義: 2.“審證求因”是根據(jù)病因的性質(zhì)和致病特點而作出判斷的。 3.“審證求因”的目的在于“審因論治”。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐審因論治”要注意掌握以下五點： 一要“必伏其所主，而先其所因”； 二要洞察其變，“先安未受邪之地”； 三要見微知著，防微

6、杜漸； 四要“當(dāng)隨其所得而攻之”； 五要詳察病史，尋根論治。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 （1）要“必伏其所主，而先其所因”。 驗案一：齘齒案因瘀血所致，予桃紅四物湯加減。 驗案二：夢遊案因痰火所致，予溫膽湯加味。 驗案三：下痢案系慢性菌痢，予白頭翁湯合自擬馬齒旱蓮飲（馬齒莧、車前草、泥鰍串、鐵莧菜、旱蓮草）加味。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 （2）要洞察其變，“先安未受邪之地”。 防止病邪深入。 “先安”之說，出自葉桂，見于溫?zé)嵴撛模骸叭舭叱觯瑹岵唤庹?，胃津亡也。主以甘寒，重則玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣。必驗之于舌，如甘寒中加咸寒，務(wù)在先安未受邪之

7、地，恐其陷入易易耳?！敝嗅t(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 切忌引邪內(nèi)陷。 “先安”是治法的需要；引邪內(nèi)陷是治法之大忌。 “按序”治療是避免引邪內(nèi)陷的有效途徑。醫(yī)者治病，既要遵循常法，又“不可認板法”（溫?zé)嵴摰谌鍡l），一成不變。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 （3）要見微知著，防微杜漸。 上節(jié)是言己病防傳，“病在未形先著力”；本節(jié)是言有病早治，弭患于萌芽。治療急性黃疸型肝炎的退黃經(jīng)驗：治療口甜證的臨床經(jīng)驗： 口咸難忍驗案因腎陰虧損致，予增液湯合二至丸加味。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐治療口臭證的臨床經(jīng)驗：基本處方藿香、白蔻、蒼術(shù)、佩蘭、石菖蒲、郁金、魚腥草，隨證加減。 胸痹輕癥驗案予上焦宣痹湯（射干

8、、郁金、香豉、枇杷葉、通草）合茯苓杏仁甘草湯加減。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 （4） “當(dāng)隨其所得而攻之”。要針對無形之邪與體內(nèi)有形實邪之“所得”。要針對病邪與臟腑之“所得”，不僅要祛邪，而且要對所病的臟腑加以調(diào)整，使失調(diào)的功能得以復(fù)常。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐用金匱烏頭湯（麻黃、白芍、黃芪、炙甘草、制川烏）加制草烏、制附片、北細辛、桂枝、葛根、蒼術(shù)，治療一例嚴(yán)重寒濕痹證病案的經(jīng)驗與教訓(xùn)。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐烏頭類植物的有毒成分為烏頭堿；烏頭堿經(jīng)煎煮可水解成毒性極微的烏頭原堿和苯甲酸；煎煮時間越長，毒性越低；一般煎煮34小時后，烏頭堿幾乎可全部破壞。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐烏

9、頭中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的癥狀。 先有口腔和咽喉粘膜燒灼感和疼痛，繼而麻木；麻木逐漸波及四肢和全身。皮膚感覺先減退后消失。瞳孔先縮小后擴大，有復(fù)視。消化道癥狀有惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉。嚴(yán)重癥狀有牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、呼吸肌痙攣，最終可窒息。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 心血管癥狀有心悸、胸悶、心動過緩、室性早搏、房室顫動等多種心律失常和休克。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐（5）要詳審病史，尋根求源。治療浸潤型肺結(jié)核的心得和經(jīng)驗：基本處方百合、百部、北沙參、麥冬、天冬、紫菀、知母、黃柏、地骨皮、白及、大薊、小薊、生甘草，隨證加減。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的臨床心得。中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐治療糖尿病的臨床心得和經(jīng)驗：基本處方以生脈散合增液湯為基礎(chǔ)加味組方（西洋參、麥門冬、北五味、生地黃、玄參、黃芪、淮山藥、葛根、知母、石斛），隨證加減。治療糖尿病的常用中藥：中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 五、從現(xiàn)象到本質(zhì) 1.含義： 2.注意于細微處辨真諦中醫(yī)臨床辨證的思維方法與實踐 3.對脈癥之間的關(guān)系，要注意辨清以下三種情況