病歷質(zhì)量常見的問題

1、院前急救病歷常見的問題1、存在的問題主訴如：車禍致多發(fā)性外傷10分鐘。車禍外傷10分鐘。車禍傷致頭部約20分鐘。發(fā)熱10分鐘，抽搐1次。高熱驚厥10分鐘。間接性嘔吐30分鐘。嘔吐胃內(nèi)容物1次約半小時。腹痛10分鐘。頭外傷、左上肢外傷10分鐘。右側(cè)肢體活動受限30分鐘。主訴時間：1.不問；2.時間短于發(fā)病時間主訴：頭暈不適10分鐘。（現(xiàn)病史：患者于約10分鐘前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適伴惡心嘔吐1次，為求診治呼車。既往：高血壓5年余。）診斷如：小兒高熱、呼吸心跳停止、一過性暈厥、（主訴：頭暈伴惡心、嘔吐30分鐘。）診斷：嘔吐原因待查體檢描述1、解剖位置不準(zhǔn)確如：腹部壓痛額部見2X2cm水腫、出血點、

2、壓痛肩關(guān)節(jié)壓痛右唇見1cm傷口頭面部不分2、描述不規(guī)范有惡心、嘔吐現(xiàn)感惡心門齒2顆脫落左眼瞼紅腫，視物模糊第4腰椎向前移位，活動受限左面部見一出血點雙膝關(guān)節(jié)活動痛（腦血管意外）四肢：雙巴氏征（+）嘔吐10分鐘。（現(xiàn)病史：嘔吐物為咖啡色）左脛前及右踝關(guān)節(jié)紅腫，活動障礙左側(cè)肢體肌力I級，肌張力正常前額敷料包扎中足月妊娠腹部（一）心跳驟停：心肺（一）心跳驟停：四肢（一）左小腿腫脹變形胸部：擠壓分離試驗（+）（左下腹外傷10分鐘。）腹部：左下腹壓痛股骨上段壓痛，活動受限 右下肢髕骨壓痛，活動受限 左下肢肌力差年輕女性下腹疼痛，未描述月經(jīng)情況患者家屬訴于30分鐘，發(fā)現(xiàn)患者服農(nóng)藥后暈倒在地，現(xiàn)口腔分泌物增

3、多，為飲酒 后服藥既往左眼有青光眼病史主訴、體檢、診斷不符主訴：頭面部外傷10分鐘。查體：左額部見一 2cm傷口。診斷：頭外傷患者，女，38歲。主訴：胸悶、雙手抽搐、腹痛30分鐘。查體：（一）診斷：癔癥、腹部外傷患者，男，28歲，憋喘、心悸、胸悶1小時余。BP140/89mmHg，余（-）。診斷：冠心病腰外傷疼痛30分鐘。腹部：尾骨壓痛，活動受限。診斷：腰外傷。急救處理：吸氧右下肢外傷1天余。四肢：右外踝上緣見1cm傷口，出血量200ml主訴：T： /意識：瞳孔：4、5、6、被人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)10分鐘。P78 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg無擴大頭頸部：頸A無搏動心：無心音腹：

4、（-）擬診斷：呼吸心跳驟停急救處理：藥品劑量不準(zhǔn)確硝酸甘油5mg舌下含化阿托品 1支iv1、2、3、 錯別字站力案例患者，診斷:皮膚：正常對光反射：消失胸部：胸廓無起伏肺：無呼吸音四肢：四肢肌力為0 急救處理：吸氧硝苯地平1片舌下含化腎上腺素 2支iv冠心病、腦血管意外、外傷等不處理急救處理找不到處理的依據(jù)腫漲胸索乳突肌臍腱之間女，31歲，呼之不應(yīng)、打鼾、嘔吐30分鐘。BP230/120mmHg，腹部膨隆腦血管意外存在的問題分析對急救工作思想認(rèn)識不端正業(yè)務(wù)技能、基礎(chǔ)知識掌握欠缺，學(xué)習(xí)積極性不高未切實履行崗位職責(zé)工作態(tài)度不端正對工作性質(zhì)的認(rèn)識不正確 輕視工作 驕傲自滿對工作不滿意 自暴自棄 得過且過 朝三暮四對工作敷衍了事問診不全面不進行必要的體格檢查業(yè)務(wù)水平不高，學(xué)習(xí)積極性不高基礎(chǔ)知識掌握不牢固、概念不清問診、體格檢查等基本功不扎實車載藥品藥理作用、適應(yīng)癥、禁忌癥等不清楚，急救處理不合理、不正確病歷書寫、描述不規(guī)范對患者病情不深入了解，浮于表象出現(xiàn)錯別字未落實科室相關(guān)規(guī)定對車載配置不熟悉無論