兒科護理學第六章課件

1、小兒呼吸系統(tǒng)疾病開始啦! 小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括上、下呼吸道的急、慢性炎癥，呼吸道變態(tài)反應性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，肺部腫瘤，先天畸形等；以急性呼吸道感染最常見，約占兒科門診的60%以上。由于嬰幼兒免疫功能尚不完全成熟，在住院患兒中，肺炎為最多見，且仍是第一位的死亡原因，因此衛(wèi)生部把它列為小兒四病防治方案中的首位。 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點 呼吸系統(tǒng) 上呼吸道:包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭、喉；下呼吸道:包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸 性毛細支氣管、肺泡管及肺泡。（一）解剖特點： 氣管和支氣管較成人短且狹窄 軟骨支撐作用差 氣道較干燥 纖毛運動能力差 肺泡數量較少 彈力纖維發(fā)育較差 肺

2、含血量多而含氣量少 胸廓呈桶狀 膈肌位置較高 呼吸肌發(fā)育差 （三）免疫特點：非特異性免疫、特異性免疫均差。小兒為什么易患呼吸道感染？氣道特點胸廓特點易患肺炎（二）生理特點：呼吸頻率快，節(jié)律不齊，呼吸型呈腹 膈式呼吸。 體 格 檢 查（1） 望診 呼吸頻率改變；發(fā)紺；三凹 征。（2） 喘鳴(wheeze) 吸氣性和呼氣性。（3）肺部聽診 不固定和固定的中粗濕啰音、細 濕啰音 。 體 格 檢 查2. 血氣分析 動脈血氧分（PaO250mmHg(6.67kPa),動脈二氧化碳分壓（ PaCO2）50mmHg(6.67kPa),動脈血氧飽和度（SaO2）85%時為呼吸衰竭。 3肺臟影像學 胸部透視、攝

3、片，胸部 CT，核磁共振(MRI)。 4纖維支氣管鏡檢查 組織學檢查，肺泡灌洗液分析等。急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection, AURI）簡稱上感，俗稱“感冒”，是小兒的最常見疾病。“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎”統(tǒng)稱上感。 病因 各種病毒和細菌。臨床表現（一）一般類型上感 （二）特殊類型上感1.皰疹性咽峽炎（herpangina）： 柯薩奇A組病毒所致；好發(fā)于春秋季；表現為急起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等；咽充血，咽腭供、懸雍垂、軟腭等處可見24mm大小的皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。2. 咽-結合

4、膜熱（pharyngoconjunctivafever）： 腺病毒3、7型所致；常發(fā)于春夏季，可有小流行以發(fā)熱、咽炎、結合膜炎為特征；呈高熱、咽痛、咽部刺痛、咽部充血，可有濾泡性眼結合膜炎；頸部、耳后淋巴結腫大，可伴有胃腸道癥狀；病程12周。 3 急性喉炎 以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征. 注意喉梗阻分度，掌握氣管切開指征。 4 急性支氣管炎 急性支氣管炎(acute bronchitis)常繼發(fā)于上呼吸道感染后，氣管常同時受累，嬰幼兒多見，癥狀較重。病因 病毒、細菌或混合感染。臨床表現 一般先有上感癥狀，咳嗽為主，初為干咳，以后有痰；嬰幼兒常有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等。體檢雙肺

5、呼吸音粗糙，可有不固定的、散在的干濕啰音，一般無發(fā)紺,氣促.喘息性支氣管炎（asthmatic bronchitis）系嬰幼兒時期有哮喘表現的支氣管炎。 特點為：多見于3歲以下，有濕疹或其他過敏史者；有類似哮喘的癥狀，如呼氣性呼吸困難、兩肺滿布哮鳴音和少量濕啰音；有反復發(fā)作傾向，隨年齡增長發(fā)作逐漸減少，多數痊愈，少數發(fā)展成為支氣管哮喘。目前有學者認為哮喘性支氣管炎實際是嬰兒哮喘的一種表現。 毛細支氣管炎 毛細支氣管炎(bronchiolitis )是由多種致病原感染引起的急性毛細支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點。有人稱之為喘憋性肺炎。病因 RSV、para-FluV、某些ADV及

6、MP (mycoplasma pneumoniae), 最近發(fā)現人類偏肺病毒(human meta-pneumovirus, hMPV)也是引起毛支的病原體。臨床表現發(fā)病年齡2歲以內，多數在6月以內。喘憋為突出表現（下呼吸道梗阻癥狀，呼氣性呼吸困難，可呈陣發(fā)性），全身感染中毒癥狀較輕。體檢時呼吸淺快，6080次/分，甚至100次/分，伴鼻扇、三凹征；心律加快，可達150200次/分；聽診肺部主要為哮鳴音。 血氣分析PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。 病變高峰在呼吸困難發(fā)生后的4872小時，病程一般12周。輔助檢查 血象 ；鼻咽拭子；血或分泌物病原檢測。診斷與鑒別診斷 1.

7、 嬰幼兒哮喘 嬰兒的第一次典型的感染性喘息發(fā)作為毛支，若發(fā)作三次以上，則應考慮嬰幼兒哮喘的可能。 2. 粟粒性肺結核 3. 其他疾病 治療 1氧療 2控制喘憋 激素用于重癥，沙丁胺醇類、茶堿 3抗病原體治療 4生物制品應用 IVIG；RSV-IVIG，抗RSV單克隆抗體預防效果確切，但易致RSV基因突變。 5其他 肺 炎 肺炎（pneumonia）系由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。是兒科常見病，也是我國小兒死亡的第一位原因。臨床特點為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細濕啰音。肺 炎 的 定 義 常用的分類方法有：1. 病理分類 2. 病因分類 3. 病程分類 4.病情分類 5.

8、按臨床癥狀典型與否分類 6. 按發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類 肺 炎 的 分 類 支 氣 管 肺 炎 支氣管肺炎（bronchopneumonia）是小兒時期最常見的肺炎，以冬、春寒冷季節(jié)多見。 病因 病毒、細菌。發(fā)達國家以病毒為主；發(fā)展 中國家以細菌為主。細菌中以肺炎鏈球菌多見，近年肺炎支原體和流感嗜血桿菌有增多。病理 肺組織充血、水腫、炎性浸潤。細菌性肺炎以肺實質病變?yōu)橹?，而病毒性肺炎以肺間質受累為主，臨床上二者?；旌洗嬖?。 病 原 體支氣管黏膜充血水腫通氣功能障礙肺氣腫肺不張 毒 素肺泡壁充血，水腫肺泡內充滿炎性滲出物管腔狹窄甚至閉塞換氣功能障礙 毒血癥缺O(jiān)2CO2潴留呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)

9、系統(tǒng)改變神經系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變肺 炎 的 病 理 生 理 改 變 臨 床 表 現 （一）主要癥狀 發(fā)熱：多為不規(guī)則熱；咳嗽； 氣促；全身癥狀：神萎、食欲減退、煩躁、瀉或吐。（二）體征 呼吸增快：4080次/分，可見鼻扇和三 凹征； 發(fā)紺；肺部啰音：早期不明顯，于深吸氣末較明顯。（三）重癥肺炎表現： 循環(huán)系統(tǒng)： 神經系統(tǒng)：消化系統(tǒng)： 發(fā)生DIC 抗利尿激素異常分泌綜合癥（一）膿胸(empyema) （二）膿氣胸（pyopneumothorax）（三）肺大皰（pneumatocele）（四）其它：肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥。 并 發(fā) 癥（一）外周血檢查（二）病原學檢查（三）X線檢查 實 驗 室

10、 檢 查診斷與鑒別診斷診斷 癥狀、體征、實驗室檢查。鑒別診斷 1. 急性支氣管炎 2支氣管異物 3支氣管哮喘 4. 肺結核（一）一般治療 （二）病原治療（三）對癥治療 （四）糖皮質激素的應用 （五）并發(fā)癥的治療 （六）其他 肺部理療、經皮治療、免疫調 節(jié)劑、氧自由基清除劑等。（七）生物制劑 轉移因子、胸腺肽、IVIG、 RSV-IgG等。 治 療 幾種不同病原體所致肺炎的特點病毒性肺炎1.呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia, RSV)： 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致，是最常見的病毒性肺炎。多見于嬰幼兒，尤多見于1歲以內。發(fā)病機制與R

11、SV毛支不同，是RSV對肺的直接侵害，引起間質性炎癥，而非變態(tài)反應所致。輕者表現為發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，中重度者呼吸困難較嚴重，進而出現喘憋、三凹征、鼻扇甚至發(fā)紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，肺底部可有細濕啰音。X線可見兩肺小點片狀、斑片狀陰影，可又不同程度的肺氣腫。2. 腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia, ADV)：多為腺病毒3、7型所致。曾是我國小兒患病率、死亡率最高的病毒性肺炎，現在RSV肺炎占患病率第一位。多見于6月2歲的小兒，臨床起病急驟，高熱持續(xù)時間長，中毒癥狀重，肺部體征出現晚，胸片異常較早，易合并心肌炎和多臟器衰竭。癥狀：發(fā)熱：多39以上，熱程長，

12、可持續(xù)23周；中毒癥狀重：面色蒼白，萎靡嗜睡與煩躁不安交替；呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，陣發(fā)喘憋，輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺；消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉、嘔吐、消化道出血；可因腦水腫而嗜睡、昏迷甚至驚厥。體檢：肺部啰音出現較遲，多于高熱37天后才出現，晚期有肺實變體征；肝脾增大；麻疹樣皮疹；可有心肌炎體征和異常神經癥。X線特點：肺部X線改變出現早，宜早期攝片檢查；呈大小不等的片狀陰影或融合成大病灶；病灶吸收緩慢，需數周或數月細菌性肺炎 1葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)：多見于新生兒和小嬰兒。臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展快；肺部體征出現早，迅速出現多發(fā)肺膿腫、膿胸、膿氣胸等；

13、胸片表現不易，具易變性。 2流感嗜血桿菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)：多見于4歲以下小兒及免疫功能低下者。起病緩但病情重，全身中毒癥狀明顯，易有并發(fā)癥；肺部常有實變體征；胸片表現多樣，可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎、肺實變等，常伴胸腔積液。2. 衣原體肺炎(chlamydial pneumonia)： 沙眼衣原體（CT）多見于13月嬰兒；起病緩慢，一般狀況良好；病初可有上感癥狀，1/2患兒有結膜炎；呼吸道癥狀主要為呼吸增快和特征明顯的陣發(fā)行不連貫咳嗽（一陣急促咳嗽后繼以一短促吸氣）；肺部偶可聞及干濕啰音甚至捻發(fā)音和哮鳴音；X線示雙側間質性或小片狀浸潤，雙肺過度充氣。 肺炎衣原體（CP）多見于學齡兒童；發(fā)病隱匿，癥狀輕；無特異性臨床表現；咳嗽癥狀最多見，可持續(xù)12個月或更長；肺部偶可聞及干濕啰音或哮鳴音；X線可見肺炎病灶，多為單側下葉浸潤，也可為雙側病灶。 病原為肺炎支原體(MP)，是介于細菌和病毒之間的微生物，